規(guī)范使用安全有效

1、重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治 阿司匹林預(yù)防心腦血管事件獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林預(yù)防心腦血管事件獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn) 規(guī)范治療規(guī)范治療 獲益最大化獲益最大化 無(wú)血栓，無(wú)事件無(wú)血栓，無(wú)事件2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對(duì)照病例5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的調(diào)整后相對(duì)危險(xiǎn)比非非ASA的的NSAIDs氯吡格雷氯吡格雷100mg/dASA*UGIB：上消化道出血阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他抗血小板藥物阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他抗血小板藥物L(fēng)ancet. 2009; 374:1967-1974

2、.阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷華法林華法林氯吡格雷氯吡格雷+華法林華法林出血事件發(fā)生率(%)51015012.3 對(duì)心?；颊叻謩e給與不同的抗血小板藥物對(duì)心?；颊叻謩e給與不同的抗血小板藥物 阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他藥物阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他藥物薈萃分析薈萃分析14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示:阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道出血的絕對(duì)危險(xiǎn)為每年阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道出血的絕對(duì)危險(xiǎn)為每年0.12%，并與劑量相關(guān)。，并與劑量相關(guān)。阿司匹林每治療1000例患者：嚴(yán)重血管事件減少 嘔血 19 0.2 阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)Antithromboti

3、c Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849602009ATT薈萃分析6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊?，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脈事件主要冠脈事件非致死性非致死性心梗心梗任何嚴(yán)重任何嚴(yán)重血管性事件血管性事件缺血性卒中缺血性卒中 出血出血 獲益風(fēng)險(xiǎn)P65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病癥狀 是是是是是是否否評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn) 抗血小板治療的適應(yīng)證PPI降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)Am J Gastroenterol 2007;102:24112416病例對(duì)照研究 n=5,673采用多因素logi

4、stic回歸對(duì)PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析 Am J Gastroenterol 2007;102:50751510. 5保護(hù)保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽硝酸鹽和胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)分析硝酸鹽和胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)分析 阿司匹林阿司匹林100300 mg/d組組試驗(yàn)組試驗(yàn)組:N=372安慰劑組安慰劑組:N=38110. 5保護(hù)保護(hù) 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽所有所有NA-NSAIDs病例病例試驗(yàn)組試驗(yàn)組:N=657安慰劑組安慰劑組:N=511阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPI治療治療顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)CLINI

5、CAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷 復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林阿司匹林+PPI組治療組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為P=0.00190170例服用小劑量ASA（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。隨訪52周。13.6%阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在內(nèi)鏡下止血后治療停藥組停藥組阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPI治療治療心腦心腦血管血管事件事件總總死死亡亡率率為降低復(fù)發(fā)

6、性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯吡格雷替代阿司匹林，為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷替代治療氯吡格雷替代治療潰瘍潰瘍復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)及出及出血增血增加加 Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134 Am Heart J,2000,140:67-73N Engl J Med,2001,344:967-73. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)為何共識(shí)不推薦氯吡格雷聯(lián)用為何共識(shí)不推薦氯吡格雷聯(lián)用PPI？J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-

7、60. N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰劑組 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。分別于第1和7天檢測(cè)CLO抑制血小板功能的特異性指標(biāo)磷酸化VASP。OCLA研究研究 氯吡格雷+安慰劑組氯吡格雷+PPI組第一天第七天血小板活性指數(shù)（%）P0.000183.283.939.851.4FDA警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用氯吡格雷與奧美使用氯吡格雷與奧美拉唑。拉唑。PPI與氯吡格雷合用增加與氯吡格雷合用增加ACS復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)All P0.05回顧性分析03.1006.1期間127家VA醫(yī)院8205例AC

8、S患者資料JAMA. 2009;301: 937-94420.86.911.916.6Dr Deepak Bhatt. TCT 2009 COGENT：雙重抗血小板治療雙重抗血小板治療+PPI安全安全所有心血管事件 心肌梗死 血運(yùn)重建 消化道事件 * P=0.007安慰劑 PPI （例） * FDA對(duì)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)試驗(yàn)結(jié)果質(zhì)疑質(zhì)疑鑒于研究設(shè)計(jì)及隨訪的局鑒于研究設(shè)計(jì)及隨訪的局限性，研究結(jié)果有待考證限性，研究結(jié)果有待考證。67 69 37 36 67 69 67 38 警惕氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用的安全性問(wèn)題，兩藥聯(lián)用將減弱警惕氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用的安全性問(wèn)題，兩藥聯(lián)用將減弱氯吡格雷的作用。氯吡格雷的作用。采用有效方式采用有效方式 預(yù)防和降低預(yù)防和降低 可能發(fā)生的