靜脈留置針與PICC的感染控制

1、 解放軍三零二醫(yī)院解放軍三零二醫(yī)院 楊楊 瀅瀅靜脈留置針和靜脈留置針和PICCPICC的的感染控制感染控制使用靜脈留置針的利與弊使用靜脈留置針的利與弊優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、維持時(shí)間長(zhǎng)。、維持時(shí)間長(zhǎng)。2、對(duì)血管刺激小。、對(duì)血管刺激小。3、適合大量輸液。、適合大量輸液。4、便于急救和給藥。、便于急救和給藥。5、減少病人穿刺痛苦。、減少病人穿刺痛苦。6、減少護(hù)士的工作量。、減少護(hù)士的工作量。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：增加患者感染的機(jī)會(huì)增加患者感染的機(jī)會(huì)在美國(guó)，醫(yī)院每年要購(gòu)買(mǎi)數(shù)百萬(wàn)血管在美國(guó)，醫(yī)院每年要購(gòu)買(mǎi)數(shù)百萬(wàn)血管內(nèi)導(dǎo)管，而預(yù)測(cè)每年有超過(guò)內(nèi)導(dǎo)管，而預(yù)測(cè)每年有超過(guò)200000例例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

2、發(fā)生。在一項(xiàng)年度評(píng)估中在一項(xiàng)年度評(píng)估中,中心靜脈導(dǎo)管相中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的死亡率由關(guān)性血液感染的死亡率由12%增加到增加到25%，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)由，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)由6000萬(wàn)增加到萬(wàn)增加到46億。億。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心美國(guó)疾病控制預(yù)防中心(CDC)血管內(nèi)血管內(nèi)導(dǎo)管感染率的報(bào)告顯示導(dǎo)管感染率的報(bào)告顯示,外周靜脈感外周靜脈感染率為染率為006/1000個(gè)導(dǎo)管留置日，中個(gè)導(dǎo)管留置日，中心靜脈感染率為心靜脈感染率為1425/1000個(gè)導(dǎo)管個(gè)導(dǎo)管留置日。留置日。靜脈留置的分類靜脈留置的分類外周靜脈留置針外周靜脈留置針中心靜脈留置導(dǎo)管中心靜脈留置導(dǎo)管PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)

3、管）導(dǎo)管）外周靜脈留置針外周靜脈留置針留置針感染的常見(jiàn)癥狀留置針感染的常見(jiàn)癥狀(1)穿刺部位血管變硬穿刺部位血管變硬,出現(xiàn)條束狀的紅出現(xiàn)條束狀的紅線線,滴液不暢。滴液不暢。(2)穿刺點(diǎn)周?chē)杏步Y(jié)穿刺點(diǎn)周?chē)杏步Y(jié),出現(xiàn)紅、腫、熱、出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。痛。(3)透明敷料下穿刺針眼處形成囊袋透明敷料下穿刺針眼處形成囊袋,有有滲液、滲血滲液、滲血,或有膿液?；蛴心撘?。(4)老年患者及長(zhǎng)期輸液患者老年患者及長(zhǎng)期輸液患者,自身防御自身防御功能低下的患者當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因的功能低下的患者當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱,在排除其他感染時(shí)在排除其他感染時(shí),應(yīng)考慮應(yīng)考慮留置針感染的可能。留置針感染的可能

4、。留置針感染的危險(xiǎn)因素留置針感染的危險(xiǎn)因素1、穿刺部位的選擇、穿刺部位的選擇2、留置針的型號(hào)、留置針的型號(hào)3、洗手與無(wú)菌操作、洗手與無(wú)菌操作4、封管技術(shù)、封管技術(shù)5、敷貼的選擇、敷貼的選擇6、輸注藥物的種類、輸注藥物的種類7、留置時(shí)間、留置時(shí)間8、操作技術(shù)、操作技術(shù)9、病人自身因素、病人自身因素一、穿刺部位的選擇一、穿刺部位的選擇靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈，靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈，要求：要求：選擇相對(duì)粗直、有彈性、血選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)、易流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)、易于固定的血管于固定的血管,一般首選前臂掌側(cè)靜一般首選前臂掌側(cè)靜脈。脈。在外周在外周,

5、上肢上端的菌落數(shù)明顯少于上肢上端的菌落數(shù)明顯少于手背部。手背部。頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要多得多。多得多。一、穿刺部位的選擇一、穿刺部位的選擇嬰幼兒（嬰幼兒（3歲）可選擇頭部耳后歲）可選擇頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額角分支等較粗直的血管角分支等較粗直的血管;長(zhǎng)期臥床及老年病人盡量不選擇下長(zhǎng)期臥床及老年病人盡量不選擇下肢靜脈肢靜脈,因?yàn)橄轮o脈循環(huán)差因?yàn)橄轮o脈循環(huán)差,易引易引起血栓性靜脈炎。起血栓性靜脈炎。二、留置針的型號(hào)二、留置針的型號(hào)在不影響輸液速度的前提下在不影響輸液速度的前提下,應(yīng)選擇細(xì)、應(yīng)選擇細(xì)、短留置針。因相

6、對(duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入血短留置針。因相對(duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中管后漂浮在血管中,可減少機(jī)械刺激摩擦可減少機(jī)械刺激摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷,從而降低機(jī)械性靜從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生,可相對(duì)延長(zhǎng)可相對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間。留置時(shí)間。三、洗手與無(wú)菌操作三、洗手與無(wú)菌操作傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂+清水沖洗清水沖洗, 工作人員的遵從性相當(dāng)差。工作人員的遵從性相當(dāng)差。在雙手沒(méi)有明顯污染的情況下提倡使用在雙手沒(méi)有明顯污染的情況下提倡使用無(wú)水洗手液無(wú)水洗手液,如果雙手被血液或分泌物污如果雙手被血液或分泌物污染染,仍需先用肥皂和流動(dòng)

7、水清洗。仍需先用肥皂和流動(dòng)水清洗。無(wú)水洗手液只能用于同一病人不同部位無(wú)水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用操作前使用,接觸不同病人前仍應(yīng)常規(guī)洗接觸不同病人前仍應(yīng)常規(guī)洗手。手。三、洗手與無(wú)菌操作三、洗手與無(wú)菌操作美國(guó)靜脈輸液護(hù)士操作時(shí)均佩戴美國(guó)靜脈輸液護(hù)士操作時(shí)均佩戴一次性手套。一次性手套。英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：侵英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：侵入性操作、接觸無(wú)菌部位、處理入性操作、接觸無(wú)菌部位、處理污染物品等時(shí)均應(yīng)戴手套。污染物品等時(shí)均應(yīng)戴手套。外周靜脈穿刺及護(hù)理時(shí)也應(yīng)佩戴外周靜脈穿刺及護(hù)理時(shí)也應(yīng)佩戴手套。手套。即使戴手套同樣需要洗手。即使戴手套同樣需要洗手。三、洗手與無(wú)菌操作三、洗手與

8、無(wú)菌操作每次皮膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積每次皮膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積,一般一般8cm8cm,消毒后徹底自然待干。消毒后徹底自然待干。再次輸液時(shí)再次輸液時(shí),輸液接口必須嚴(yán)格消毒輸液接口必須嚴(yán)格消毒,才才能連接輸液導(dǎo)管。能連接輸液導(dǎo)管。在美國(guó)在美國(guó),護(hù)士直接用含消毒液的棉片對(duì)輸護(hù)士直接用含消毒液的棉片對(duì)輸液接口進(jìn)行消毒液接口進(jìn)行消毒, 在國(guó)內(nèi)則使用棉簽蘸在國(guó)內(nèi)則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口的方法。消毒液后消毒輸液接口的方法。四、封管技術(shù)四、封管技術(shù)1、根據(jù)年齡、疾病及生理?xiàng)l件選擇合、根據(jù)年齡、疾病及生理?xiàng)l件選擇合適的封管液及封管方法。適的封管液及封管方法。2、一般情況下、一般情況下,肝素鈉溶液封

9、管效果優(yōu)肝素鈉溶液封管效果優(yōu)于于09%氯化鈉注射液氯化鈉注射液,大劑量?jī)?yōu)于小劑大劑量?jī)?yōu)于小劑量。量。3、對(duì)于有出血性疾病患者、肝素過(guò)敏、對(duì)于有出血性疾病患者、肝素過(guò)敏者者,可使用輸液接頭可使用輸液接頭,選用選用09%氯化鈉注氯化鈉注射液封管。射液封管。四、封管技術(shù)四、封管技術(shù)1、常用的封管方法有、常用的封管方法有:緩慢推注封管緩慢推注封管法、正壓封管法等。法、正壓封管法等。2、輸入高滲刺激性藥物時(shí)、輸入高滲刺激性藥物時(shí),在封管前在封管前需先用需先用09%氯化鈉注射液氯化鈉注射液20ml沖管。沖管。3、封管的小技巧封管的小技巧：只將針頭斜面進(jìn)：只將針頭斜面進(jìn)入留置針內(nèi)均勻推注封管液可避免負(fù)入留置

10、針內(nèi)均勻推注封管液可避免負(fù)壓封管。壓封管。4、封管速度不宜過(guò)快。、封管速度不宜過(guò)快。五、敷貼的選擇五、敷貼的選擇第一種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)：敷貼應(yīng)視其污染程敷貼應(yīng)視其污染程度隨時(shí)更換。度隨時(shí)更換。第二種觀點(diǎn)：第二種觀點(diǎn)：敷貼的更換與季節(jié)敷貼的更換與季節(jié)有關(guān)。有關(guān)。 夏秋季節(jié)夏秋季節(jié)更換應(yīng)頻繁一些。更換應(yīng)頻繁一些。 冬春季節(jié)冬春季節(jié)減少更換敷貼的次數(shù)。減少更換敷貼的次數(shù)。五、敷貼的選擇和污染五、敷貼的選擇和污染第三種觀點(diǎn)：第三種觀點(diǎn)：無(wú)菌透明貼膜具有無(wú)菌透明貼膜具有可視性強(qiáng)、使用方便和防水、覆蓋可視性強(qiáng)、使用方便和防水、覆蓋嚴(yán)密等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)密等優(yōu)點(diǎn)。第四種觀點(diǎn)：第四種觀點(diǎn)：應(yīng)選用透氣性能好，應(yīng)選用透氣

11、性能好，吸水性強(qiáng)棉質(zhì)紗布敷料。棉質(zhì)紗布吸水性強(qiáng)棉質(zhì)紗布敷料。棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無(wú)菌透明貼膜。敷料優(yōu)于無(wú)菌透明貼膜。六、輸注藥物的種類六、輸注藥物的種類使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí),營(yíng)養(yǎng)液是霉菌營(yíng)養(yǎng)液是霉菌生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基。生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基。輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳劑、氨基酸等液體時(shí)劑、氨基酸等液體時(shí),應(yīng)減慢輸液應(yīng)減慢輸液的滴速，減少刺激性。的滴速，減少刺激性。高滲液和刺激性強(qiáng)的藥物如化療藥高滲液和刺激性強(qiáng)的藥物如化療藥等應(yīng)選用深靜脈留置導(dǎo)管。等應(yīng)選用深靜脈留置導(dǎo)管。七、留置時(shí)間七、留置時(shí)間美國(guó)通常留置針持續(xù)使用的時(shí)間為外美國(guó)通常留置針持續(xù)使用的時(shí)間為外周靜

12、脈留置短導(dǎo)管周靜脈留置短導(dǎo)管4896 h。國(guó)內(nèi)一。國(guó)內(nèi)一般為般為3-5d，最長(zhǎng)不超過(guò)，最長(zhǎng)不超過(guò)7d。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定留置美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定留置時(shí)間為時(shí)間為72 h,留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染率留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染率越高。越高。在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針, 應(yīng)在插入后應(yīng)在插入后24 h內(nèi)拔除內(nèi)拔除,以減少感染的以減少感染的機(jī)會(huì)。機(jī)會(huì)。八、操作技術(shù)八、操作技術(shù)留置針操作者的技術(shù)直接影響感染率。留置針操作者的技術(shù)直接影響感染率。早在早在20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代, 提出提出“無(wú)經(jīng)驗(yàn)的人員無(wú)經(jīng)驗(yàn)的人員穿刺會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)穿刺會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)”。20

13、世紀(jì)世紀(jì)80年代國(guó)際上建立了由護(hù)理人員年代國(guó)際上建立了由護(hù)理人員組成的靜脈輸液小組。組成的靜脈輸液小組。目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有設(shè)置專門(mén)的靜脈輸液護(hù)理目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有設(shè)置專門(mén)的靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍和輸液小組人員。隊(duì)伍和輸液小組人員。有國(guó)外研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液隊(duì)有國(guó)外研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液隊(duì)伍能夠使導(dǎo)管相關(guān)性染率下降伍能夠使導(dǎo)管相關(guān)性染率下降58倍。倍。九、病人自身因素九、病人自身因素全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內(nèi)全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內(nèi)在因素在因素,尤其在危重病人集中的尤其在危重病人集中的ICU內(nèi)。內(nèi)。新生兒皮膚嬌嫩、角質(zhì)層薄、對(duì)新生兒皮膚嬌嫩、角質(zhì)層薄、對(duì)外界刺激敏感外界刺激敏感,也是發(fā)生感染的也是

14、發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素。病人自身的危險(xiǎn)因素很難控制。病人自身的危險(xiǎn)因素很難控制。中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù) 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈,插插入導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔入導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔.利利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù),同時(shí)同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路也可為各種治療提供直接便利路途途. 中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù) 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療長(zhǎng)期輸液治療c. 大量大量,快速擴(kuò)容通道快速擴(kuò)容通道d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e. 藥物治藥物治 療療(化療化療,高滲高滲,刺激性刺激性)f. 血液透析血液

15、透析,血漿置換術(shù)血漿置換術(shù)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c 心導(dǎo)管檢查明確診斷心導(dǎo)管檢查明確診斷急救急救a. 放置起搏器電極放置起搏器電極b 急救用藥急救用藥一、導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)管的選擇應(yīng)選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)應(yīng)選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及導(dǎo)管，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及感染發(fā)生。感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為1.1%，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)2.9%，差異顯著，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感差異顯著，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)多，臨床

16、應(yīng)用可根據(jù)實(shí)際情染機(jī)會(huì)多，臨床應(yīng)用可根據(jù)實(shí)際情況選擇。況選擇。 二、穿刺部位的選擇二、穿刺部位的選擇能經(jīng)皮穿刺的盡量不選靜脈切開(kāi)。能經(jīng)皮穿刺的盡量不選靜脈切開(kāi)。成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對(duì)較高。成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對(duì)較高。外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺;有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈。有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈。三、合理間隔更換敷料時(shí)間三、合理間隔更換敷料時(shí)間 中心靜脈置管穿刺處的滲血滲液中心靜脈置管穿刺處的滲血滲液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細(xì)菌

17、的生長(zhǎng)繁殖，置管為了防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間以以2天為宜。天為宜。四、密切觀察置管局部皮膚四、密切觀察置管局部皮膚美國(guó)疾病控制中心對(duì)美國(guó)疾病控制中心對(duì)局部感染局部感染的定義的定義為為穿刺口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。穿刺口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況，動(dòng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況，動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開(kāi)敷料，徹底檢

18、查置熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開(kāi)敷料，徹底檢查置管部位。管部位。護(hù)理人員要認(rèn)真做好記錄。護(hù)理人員要認(rèn)真做好記錄。五、加強(qiáng)消毒和導(dǎo)管接頭的護(hù)理五、加強(qiáng)消毒和導(dǎo)管接頭的護(hù)理消毒以穿刺點(diǎn)為中心，范圍超過(guò)敷料大消毒以穿刺點(diǎn)為中心，范圍超過(guò)敷料大小，面積一般為小，面積一般為10cm10cm 。輸液前用安爾碘嚴(yán)格消毒，范圍包括肝輸液前用安爾碘嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽、可來(lái)福頂端及周邊，然后再連接素帽、可來(lái)福頂端及周邊，然后再連接輸液器。導(dǎo)管與輸液器連接處用酒精紗輸液器。導(dǎo)管與輸液器連接處用酒精紗布或無(wú)菌敷料包裹好布或無(wú)菌敷料包裹好, 并每天更換。并每天更換。輸液裝置每輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝素帽小時(shí)更換一次，

19、肝素帽35天更換一次，可來(lái)福接頭天更換一次，可來(lái)福接頭710天天更換一次。更換一次。六、嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制六、嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺(tái)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺(tái)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負(fù)責(zé)；配菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負(fù)責(zé)；配制后制后24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注時(shí)使用過(guò)小時(shí)內(nèi)輸完，輸注時(shí)使用過(guò)濾器。濾器。七、正確封管和沖管七、正確封管和沖管長(zhǎng)期輸注脂肪乳、

20、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等粘稠長(zhǎng)期輸注脂肪乳、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時(shí)每度較高的液體時(shí)每68小時(shí)用生理鹽水小時(shí)用生理鹽水沖管一次；每次測(cè)量中心靜脈壓后，要沖管一次；每次測(cè)量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管；每日輸液結(jié)束后用生用生理鹽水沖管；每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封管。管。但對(duì)于有些不宜用肝素的疾病可使用生但對(duì)于有些不宜用肝素的疾病可使用生理鹽水封管。理鹽水封管。如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水沖洗管道，并回抽，經(jīng)多次抽吸沖洗后沖洗管道，并回抽，經(jīng)多次抽吸沖洗后仍無(wú)回血，應(yīng)考慮拔管。仍無(wú)回血，應(yīng)考慮拔管。

21、 八、導(dǎo)管留置時(shí)間八、導(dǎo)管留置時(shí)間研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。留管留管3 4 w 感染發(fā)生率最高，因治療感染發(fā)生率最高，因治療需要長(zhǎng)期留置者需要長(zhǎng)期留置者, 行行PICC或定時(shí)更換導(dǎo)或定時(shí)更換導(dǎo)管管, 并對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng), 陽(yáng)性者立即拔除導(dǎo)管。陽(yáng)性者立即拔除導(dǎo)管。故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間病情允許故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間病情允許應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。九、專人負(fù)責(zé)置管、拔管九、專人負(fù)責(zé)置管、拔管醫(yī)師放置導(dǎo)管的操作是影

22、響感染風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)師放置導(dǎo)管的操作是影響感染風(fēng)險(xiǎn)的另一重要因素。另一重要因素。有研究表明有研究表明, 放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管2cm,2cm,需提高警惕！需提高警惕！五、盡量減少連接裝置五、盡量減少連接裝置外國(guó)的專家認(rèn)為污染的接頭最有外國(guó)的專家認(rèn)為污染的接頭最有可能導(dǎo)致置管處感染，引起膿毒可能導(dǎo)致置管處感染，引起膿毒癥，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明附加連接裝癥，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明附加連接裝置可導(dǎo)致置可導(dǎo)致0.4%的污染發(fā)生，隨的污染發(fā)生，隨著增加一個(gè)裝置著增加一個(gè)裝置,污染的發(fā)生率污染的發(fā)生率幾乎加倍幾乎加倍(0.78%)。沖管液和封管液的選擇沖管液和封管液的選擇 建議采用0.9%的生理鹽水20ml脈沖

23、沖管。 并用1-2ml的10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水正壓封管。具體濃度請(qǐng)根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。沖洗頻率的決定沖洗頻率的決定下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管：下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管： 每次通過(guò)PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后； 每次通過(guò)PICC導(dǎo)管采血后； 每周至少?zèng)_洗管腔并封管一到兩次。 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管 三通三通 含有約含有約1毫升溶栓劑的毫升溶栓劑的3毫升注射器毫升注射器 10毫升空注射器毫升空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止

24、卡）打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與毫升空注射器與 導(dǎo)管管腔相通導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ梁辽⑸淦麽標(biāo)ㄖ?9毫升刻度毫升刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管腔相通毫升注射器與導(dǎo)管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間讓溶栓劑在

25、管腔內(nèi)停留一段時(shí)間對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用用10毫升注射器抽吸約毫升注射器抽吸約3毫升血液，毫升血液， 以確定導(dǎo)管暢通，并棄去回抽的血液以確定導(dǎo)管暢通，并棄去回抽的血液對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用用10毫升注射器以毫升注射器以“脈沖脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管方式?jīng)_洗導(dǎo)管使用使用20毫升生理鹽水毫升生理鹽水遵循規(guī)范的沖洗方式遵循規(guī)范的沖洗方式對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step8:在推注沖洗液的同時(shí)，在推注沖洗液的同時(shí)， 夾閉延長(zhǎng)管，同時(shí)取下注射器夾閉延長(zhǎng)管，同時(shí)取下注射器美國(guó)美國(guó)PICC?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法

26、1、多樣的、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式技術(shù)培訓(xùn)形式2、充足的、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源技術(shù)培訓(xùn)資源3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì)技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì)4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì)技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì)5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間6、PICC?？谱o(hù)士的考核標(biāo)準(zhǔn)專科護(hù)士的考核標(biāo)準(zhǔn)1、多樣的、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式技術(shù)培訓(xùn)形式早期的早期的PICC置管由介入科醫(yī)生實(shí)施。置管由介入科醫(yī)生實(shí)施。20世紀(jì)世紀(jì)70年代開(kāi)始年代開(kāi)始, PICC技術(shù)開(kāi)始由技術(shù)開(kāi)始由靜脈治療護(hù)士承擔(dān)靜脈治療護(hù)士承擔(dān), PICC技術(shù)的培訓(xùn)技術(shù)的培訓(xùn)由美國(guó)由美國(guó)INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）負(fù)（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）負(fù)責(zé)。責(zé)。采取由采取由PICC生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、培訓(xùn)生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的多種形式機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的多種形式, INC對(duì)對(duì)PICC技技術(shù)的培訓(xùn)起督導(dǎo)的作用。術(shù)的培訓(xùn)起督導(dǎo)的作用。2、充足的、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源技術(shù)培訓(xùn)資源設(shè)施完備設(shè)施完備, 練習(xí)用品齊全。練習(xí)用品齊全。PICC培訓(xùn)中心定期舉辦培訓(xùn)班。培訓(xùn)中心定