常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧

1、1常見急危重癥的常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧快速識別要點與處理技巧靖煤公司總醫(yī)院急診科王 婕2一、常見急危重癥的一、常見急危重癥的范疇范疇 3急危重癥急危重癥 通常指病人的臟器功能衰竭，包括通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能多臟器功能衰竭衰竭”）；而最危重的情況莫過于心跳、）；而最危重的情況莫過于心跳、呼吸驟停。呼吸驟停。1 1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。42 2

2、、各種休克各種休克 休克是由于各種原因所引起的循休克是由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的分類如下的分類如下: :5休克的分類休克的分類o低血容量性休克（創(chuàng)傷性、失血性、失液性）低血容量性休克（創(chuàng)傷性、失血性、失液性）o心源性休克（心泵功能衰竭）心源性休克（心泵功能衰竭）o分布性休克（感染性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分布性休克（感染性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性）分泌性）o梗阻性休克（心臟瓣膜病、梗阻性休克（心臟瓣膜病、

3、肺栓塞、大量心包肺栓塞、大量心包積液、左房粘液瘤、夾層動脈瘤）等所引起的積液、左房粘液瘤、夾層動脈瘤）等所引起的休克休克 63 3、呼吸衰竭：、呼吸衰竭： 可分為急性與慢性呼吸衰竭，可分為急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型型呼衰（單純低氧血癥）、呼衰（單純低氧血癥）、型呼型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。衰（同時伴有二氧化碳潴留）。 4 4、心力衰竭、心力衰竭：急性左心衰竭急性左心衰竭（急性肺水腫）、右心衰竭、全（急性肺水腫）、右心衰竭、全心衰竭、泵衰竭（心衰竭、泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。等。75 5、肝功能衰竭：、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性

4、肝表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化壞死和慢性肝硬化。 6 6、腎功能衰竭：、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為性腎功能衰竭（后者又稱為 “ “尿尿毒癥毒癥”）。）。8有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn) A. 窒息及呼吸困難：窒息及呼吸困難：（常見胸部穿透傷、（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）氣胸或上呼吸道梗阻） B.大出血與休克：大出血與休克：（短時間內(nèi)急性出血量（短時間內(nèi)急性出血量1000ml） C. 嚴重嚴重心悸、劇烈胸痛心悸、劇烈胸痛 D.突發(fā)劇烈頭痛、煩躁、甚至突發(fā)劇烈頭痛、煩躁、甚至昏迷昏迷 E.正

5、在發(fā)生的死亡：正在發(fā)生的死亡：心臟停搏時間不超過心臟停搏時間不超過8 10分鐘分鐘9（T、P、R、BP，C、A、U、S）要點要點生命生命“八征八征” 二、急危重癥的快速識別二、急危重癥的快速識別10 通過對生命通過對生命“八征八征”的重點體格檢查，來快的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥速識別病人是否屬于急危重癥TT、P P、R R、BPBP C C、A A、U U、S S1 1、體溫（、體溫（T T）：）： 正常值為正常值為 36 36 3737；體溫超過；體溫超過 3737稱為稱為發(fā)熱，低于發(fā)熱，低于 3535稱為低體溫。稱為低體溫。112 2、脈搏（、脈搏（P P）：）： 正常

6、正常 6060100100次次/ /分、有力；同時分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。聞及雜音。3 3、呼吸（、呼吸（R R）：）： 正常正常 12 12 1818次次/ /分、平穩(wěn)；同分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕及干濕羅羅音。音。124 4、血壓（、血壓（BPBP）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 90 90 mmHg或平均或平均動脈壓動脈壓 70 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差），一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克

7、的可能性；而舒張壓如果超過克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg90mmHg，則稱之為，則稱之為高高血壓血壓。13 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse145 5、神志（、神志（C C）：）： 正常神志清楚、對答如流，采用格拉正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分斯哥評分 9 9分；如果病人煩躁、緊張不分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的睡，說明即

8、將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。深昏迷（無肢體反應）三種程度。156 6、瞳孔（瞳孔（A A）：）： 正常直徑正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，毫米，雙側(cè)等大等圓，反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。一小為腦疝形成。7 7、尿量（、尿量（U U）：）： 正常正常 30ml/h30ml/h；如果小

9、于；如果小于25ml/h25ml/h稱為稱為尿少、小于尿少、小于5ml/h5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭脫水、休克或者急性腎功能衰竭。168 8、皮膚黏膜（、皮膚黏膜（S S）：）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了血機能障礙，提示發(fā)生了 DICDIC（全身彌（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。漫性血管內(nèi)凝

10、血）。17 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 18三、三、急危重癥的處理技巧急危重癥的處理技巧19急危重癥急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點的醫(yī)學專業(yè)特點o突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變o救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因o時限緊迫，病情進展快、預后差，應時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時時間窗間窗”內(nèi)盡快實施目標治療。內(nèi)盡快

11、實施目標治療。o注重器官功能，防治多器官功能障礙，注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。必須全身綜合分析和支持治療。20 1 1、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策對對有有生命危險的急癥患者，必須生命危險的急癥患者，必須先先 “開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準”，即：，即：o判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷o對癥、但暫不對因?qū)ΠY、但暫不對因o救命、但暫不治病救命、但暫不治病 所謂先所謂先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！21患者病情按輕重緩急分為五類患者病情按輕重緩急分為五類( critical pa

12、tient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂?；颊?有有生命危險急癥者生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 22（1 1）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準”！oA、呼吸困難（呼吸困難（AsphyxiaAsphyxia） 端坐體位端坐體位 立即開放氣道立即開放氣道 給予有效吸氧給予有效吸氧23（2 2）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準”！B B、大出血（、大出血（BleedingBle

13、eding） 立即徹底止血立即徹底止血 建立靜脈通路建立靜脈通路 快速補液擴容快速補液擴容24（3 3）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準”！C1C1、心悸（、心悸（CardiopalmusCardiopalmus） 端坐體位端坐體位 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路25（4 4）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準”！C2C2、昏迷（、昏迷（ComaComa） 開放氣道開放氣道 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路26（5 5）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準瞄準”！D D、瀕死狀態(tài)（、瀕死狀態(tài)（DyingDying） 立即呼救、仰臥位立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇盡快

14、徒手心肺復蘇 電擊除顫電擊除顫+ +藥物復蘇藥物復蘇272 2、最基本的五項急救首要措施、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：適用于任何急危重癥：（1 1）體位）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2 2）開放氣道）開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻導管或面罩鼻導管或面罩（4 4）建立靜脈通路）建立靜脈通路應通暢可靠應通暢可靠（5 5）糾正水電酸堿失衡）糾正水電酸堿失衡酌情靜酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）28常見的水電酸堿失衡的類型：常見的水電酸堿失衡的類型： 1.1.水失衡水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）如脫

15、水（絕食、腹瀉等原因）2.2.血容量不足（各種休克都可引起），或者血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）竭）3.3.電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡如低如低/ /高鈉血癥、低高鈉血癥、低/ /高鉀高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；血癥、低血鈣、低血鎂等；4.4.酸堿失衡酸堿失衡如代謝性酸如代謝性酸/ /堿中毒、呼吸堿中毒、呼吸性酸性酸/ /堿中毒、混合性酸中毒堿中毒、混合性酸中毒293 3、廣義的、廣義的ABCD“ABCD“萬用萬用”急救流程：急救流程： 適用于任何急危重癥適

16、用于任何急危重癥A.A.判斷判斷+ +氣道：快速判斷，確定病人昏氣道：快速判斷，確定病人昏迷后，一定要開放氣道迷后，一定要開放氣道 B.B.呼吸：給氧呼吸：給氧 + + 人工呼吸人工呼吸 C.C.循環(huán)：心臟循環(huán)：心臟 + + 血管血管 + + 血液血液D.D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征持續(xù)監(jiān)測生命八征30 第一步判斷判斷( (貫穿貫穿) )是否昏迷？是否昏迷？開放氣道開放氣道如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即開放氣道立即開放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán)心臟（心泵、

17、心臟（心泵、心律）心律）血管（有無出血管（有無出血）血）血液（量和質(zhì)）血液（量和質(zhì)） 第四步第四步 評評 價價生命八征生命八征心電監(jiān)護心電監(jiān)護 脈氧飽和脈氧飽和度度萬用的急診施救措施與流程萬用的急診施救措施與流程314 4、狹義的、狹義的ABCDABCD急救流程：急救流程： 僅適用于心肺復蘇僅適用于心肺復蘇A.A.判斷判斷+ +氣道：徒手開放氣道氣道：徒手開放氣道B.B.呼吸：口對口人工呼吸呼吸：口對口人工呼吸C.C.循環(huán)：胸外心臟按壓循環(huán)：胸外心臟按壓D.D.電擊除顫電擊除顫+ +復蘇藥物（高級）復蘇藥物（高級）325 5、現(xiàn)場急救、現(xiàn)場急救“七大七大”基本技術(shù)：基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須

18、人人掌握要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇基本操作技能，涉及到心肺復蘇有有3 3項，涉及到創(chuàng)傷急救有項，涉及到創(chuàng)傷急救有4 4項，項，它們分別如下：它們分別如下：33（1 1）基礎生命支持（）基礎生命支持（BLSBLS）：）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作有關(guān)現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有技能共有3 3項技術(shù)項技術(shù) . .徒手心肺復蘇徒手心肺復蘇CABCAB . .電擊除顫電擊除顫D D（及心電圖識別）（及心電圖識別） . .復蘇藥物（及氣管插管）復蘇藥物（及氣管插管）34（2 2）基礎創(chuàng)傷急救（）基礎創(chuàng)傷