第二十一章肝性腦病

1、第二十一章肝性腦病一、學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 掌握肝性腦病的發(fā)病機(jī)制。2. 熟悉肝性腦病的病因、分類及誘發(fā)因素。3. 了解肝性腦病的病理與臨床護(hù)理聯(lián)系。二、知識(shí)要點(diǎn)（一）概念肝性腦病是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征，又稱肝昏迷。（二）病因、誘因及分類1. 病因主要是肝硬化、重型肝炎、晚期肝癌等。2. 誘因常見的有消化道出血、感染、堿中毒、氮質(zhì)血癥、高蛋白飲食等。3. 分類按病因可分為外源性和內(nèi)源性。前者多見于晚期肝硬化或門- 體分流術(shù)后，后者多見于重型肝炎。按發(fā)生速度可分為急性和慢性肝性腦病。（三）發(fā)病機(jī)制1. 氨中毒學(xué)說血氨升高影響腦能量代謝和遞質(zhì)代謝。2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。假性遞質(zhì)包括苯乙醇胺

2、和羥苯乙醇胺。3. 血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸減少而芳香族氨基酸增多。4. 氨酪酸學(xué)說血中氨酪酸增多抑制腦功能。三、課后練習(xí)題（一）名詞解釋1. 肝性腦病 2. 假性神經(jīng)遞質(zhì) 3. 氨中毒學(xué)說（二）選擇題【A型題】1. 下列哪項(xiàng)不是氨對(duì)腦的毒性作用？A.干擾腦的能量代謝B.使腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)產(chǎn)生減少C.使腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)產(chǎn)生增多D.使腦的敏感性增高E. 影響神經(jīng)細(xì)胞膜的功能2. 肝性腦病時(shí)血氨生成過多主要的來源是：A.腸道產(chǎn)氨增多B.肌肉產(chǎn)氨增多C.腦產(chǎn)氨增多D.氨從腎重吸收增多E.其它組織產(chǎn)氨增多3. 引起肝性腦病的假性神經(jīng)遞質(zhì)是：A.苯乙胺和酪胺C.苯乙胺和羥苯乙醇胺B.苯乙胺和苯乙醇胺D.

3、苯乙醇胺和羥苯乙醇胺E. 去甲腎上腺素和多巴胺4. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用是：A.對(duì)抗乙酰膽堿B.消耗 - 酮戊二酸C.抑制糖酵解D.阻礙三羧酸循環(huán)E. 干擾去甲腎上腺素和多巴胺的功能5. 肝性腦病患者血中支鏈氨基酸減少的機(jī)制主要是： A. 支鏈氨基酸合成蛋白質(zhì)增多B. 支鏈氨基酸經(jīng)腎排出增多C.支鏈氨基酸進(jìn)入腦增多D.骨骼肌對(duì)支鏈氨基酸攝取和分解增多E. 支鏈氨基酸被肝分解增多6. 肝性腦病時(shí)，與血中芳香族氨基酸增多無關(guān)的是： A. 胰高血糖素增多，芳香族氨基酸生成增多B. 胰島素減少，芳香族氨基酸被肌肉組織利用減少C.肝功能障礙，芳香族氨基酸分解減少D.芳香族氨基酸轉(zhuǎn)化為糖減少E. 芳香族氨基

4、酸進(jìn)入腦組織減少7. 肝性腦病誘因中最常見的是：A.消化道出血B.便秘C.感染D.尿毒癥E.藥物過量8. 下列哪項(xiàng)因素不易誘發(fā)肝性腦??？A.放腹水過多過快D.高蛋白飲食B. 使用利尿藥 E. 腎功能障礙C.酸中毒9. 清除血氨的主要是：A.肌肉組織D.腸道E.B.腎腦C.肝【B型題】（15）A.支鏈氨基酸溶液D.精氨酸E.B.左旋多巴谷氨酸C.乳果糖1. 使正常神經(jīng)遞質(zhì)增多而治療肝性腦病2. 減少腸道產(chǎn)氨而治療肝性腦病3. 使血漿氨基酸恢復(fù)平衡而治療肝性腦病4. 使氨轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺而治療肝性腦病5. 促使氨通過鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為尿素而治療肝性腦病【X型題】1. 肝性腦病的防治措施包括：A.消除誘

5、因B.降低血氨C.恢復(fù)血漿氨基酸平衡D.應(yīng)用左旋多巴E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑2. 氨影響腦能量代謝的機(jī)制有：A. 消耗 - 酮戊二酸C.使腦細(xì)胞糖酵解增強(qiáng)B.D.使腦細(xì)胞內(nèi) NADH減少使腦細(xì)胞有氧氧化增強(qiáng)E. 消耗 ATP3. 上消化道出血誘發(fā)肝性腦病的機(jī)制包括：A.引起失血性休克C.血液中苯乙胺和酪胺增多B.腸道內(nèi)氨產(chǎn)生增多D.腦組織缺血缺氧E. 肝缺血缺氧，功能障礙加重4. 肝性腦病患者可表現(xiàn)為：A.注意力不能集中B.對(duì)答不切題C.哭笑無常D.撲擊樣震顫E.嗜睡甚至昏迷（三）簡(jiǎn)答題1. 肝性腦病的主要誘因有哪些？2. 血氨升高對(duì)腦有哪些毒性作用？3. 假性神經(jīng)遞質(zhì)是如何形成的？怎樣影響腦的功能？（

6、四）病例分析患者，男， 48 歲。乏力、納差、消化不良、腹脹4 年，加重 10 天入院。4 年前，患者受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹脹，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“感冒”，治療兩周無效后轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院治療一個(gè)月，癥狀消失后出院。 但在縣醫(yī)院期間的檢查及診斷不詳。 10 天前，患者在無明顯誘因情況下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲下降、腹脹，自行服用阿司匹林后體溫下降，但其他癥狀逐漸加重，出現(xiàn)心悸、呼吸困難、尿量減少，繼而出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染并進(jìn)行性加重，腹部膨隆，精神恍惚而入院。既往史：幼時(shí)曾患“黃疸型肝炎” 。體格檢查：體溫 37，脈搏 100 次/ 分，呼吸 25 次/ 分，血壓 110/80mmHg。神志恍惚，煩

7、躁不安，對(duì)答不切題。消瘦，貧血貌。皮膚及鞏膜重度黃染，肝掌明顯，頸胸部可見數(shù)個(gè)蜘蛛痣。腹部膨隆，腹水征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白 80g/L ，白細(xì)胞 4.1 × 109/L ，血小板 80×109 /L 。肝功能檢查：白蛋白 18g/L ，球蛋白 38g/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 60u（正常 040u），血糖升高。血氨 90mol/L （正常2060mol/L 。）乙肝兩對(duì)半：表面抗原（+），e 抗原（+），核心抗體（ +），余為陰性。大便隱血試驗(yàn)（ +）。B 超檢查：肝體積縮小，回聲增強(qiáng)，門靜脈增粗，腹腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)。入院后經(jīng)使用谷氨酸等治療，病情曾一度好轉(zhuǎn)。 但入院后第

8、 8 天，患者突然發(fā)生嘔血。經(jīng)止血、補(bǔ)液等治療后，患者血壓穩(wěn)定。但隨后患者病情又加重，陷入昏迷，最終搶救無效而死亡。尸體解剖檢查：死者明顯消瘦，全身皮膚及鞏膜黃染。腹腔積液約2000ml，肝重 1200g，表面及切面為大小較一致的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小在0.1 1.0cm 之間。鏡下：肝小葉為假小葉取代。脾臟重950g，淤血明顯。食管下段靜脈明顯曲張，胃及腸道內(nèi)大約有數(shù)百毫升咖啡色液體。請(qǐng)結(jié)合病史資料及尸檢結(jié)果，分析：1. 患者的病理學(xué)診斷有哪些？2. 給患者使用谷氨酸的目的是什么？3. 患者死亡的原因是什么？四、參考答案（一）名詞解釋略。（二）選擇題【A型題】1.D 2.A 3.D 4.E 5.D 6.E 7.A 8.C 9.C【B型題】1.B 2.C 3.A