抗心絞痛藥課件

1、抗心絞痛藥臨床(ln chun)應(yīng)用nbeta受體阻斷藥主要用于擴(kuò)張型心肌病。對(duì)擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF,可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。與強(qiáng)心苷合并(hbng)應(yīng)用，以消除其負(fù)性肌力作用。第一頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥鈣通道阻滯(z zh)藥 n鈣通道阻滯藥的最佳適應(yīng)證是繼發(fā)于冠心病、高血壓病以及(yj)舒張功能障礙的心衰，尤其是其他藥物無(wú)效的病例。但對(duì)于心衰伴有房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、左室功能低下伴后負(fù)荷低以及(yj)有嚴(yán)重收縮功能障礙的患者，不宜使用鈣通道阻滯藥第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。抗心絞痛藥第二十七章 抗心絞痛藥第三頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥一、心絞痛概念(g

2、inin)及分類n心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，是由于(yuy)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其發(fā)作典型的特點(diǎn)是陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。一般可分為：n勞累性心絞痛n自發(fā)性心絞痛n混合型心絞痛第四頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥二、發(fā)病機(jī)理(j l)及抗心絞痛藥作用機(jī)制n發(fā)病機(jī)理： 心肌供氧與心肌耗氧失衡。n藥物作用機(jī)制： 藥物可通過(guò)舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成(xngchng)而增加冠狀動(dòng)脈供血，也可減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。抗心絞痛藥物即是通過(guò)對(duì)這

3、兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥三、硝酸三、硝酸(xio sun)酯類藥酯類藥硝酸甘油硝酸甘油 (nitroglycerin)n【化學(xué)結(jié)構(gòu)】n【藥理作用及作用機(jī)制】n【體內(nèi)(t ni)過(guò)程】n【應(yīng)用】n【不良反應(yīng)及耐受性】CH2CHCH2ONO2ONO2ONO2第六頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥【藥理作用(zuyng)及作用(zuyng)機(jī)制】n硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史。由于起效快、經(jīng)濟(jì)和方便(fngbin)，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。n硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎(chǔ)。其藥理作用主要

4、表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:n1. 改變血流動(dòng)力學(xué),降低心肌耗氧量n2. 改變心肌血液重分布,有利于缺血區(qū)的灌注第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。抗心絞痛藥1. 改變血流動(dòng)力學(xué)，降低(jingd)心肌耗氧量n硝酸甘油舒張全身動(dòng)脈和靜脈，特別是舒張毛細(xì)血管(mo x xu un)后靜脈(容量血管)作用較強(qiáng)，而舒張小動(dòng)脈（阻力血管）的作用較弱，血液貯存于靜脈貯血池，同時(shí)血量減少，心容積縮小，左室舒張末壓力下降，心肌壁張力降低，對(duì)小動(dòng)脈舒張作用可使外周阻力降低，心臟作功和心室射血時(shí)間均減少，由于上述血流動(dòng)力學(xué)的改變使心臟前后負(fù)荷降低，減少心肌耗氧量。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥2. 改變(gibin)心肌血液重分布，有

5、利于缺血區(qū)的灌注n硝酸甘油通過(guò)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，使左室舒張末的壓力、左室內(nèi)壓和肌壁張力降低，從而使心內(nèi)膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。硝酸甘油選擇性舒張心外膜較大的輸送血管和側(cè)枝血管，對(duì)小阻力血管舒張作用弱。另外心肌缺血區(qū)阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于高度舒張狀態(tài)；而較大的輸送血管不受影響，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血區(qū)。在正常區(qū)較大的輸送血管舒張，而對(duì)小阻力血管影響小，結(jié)果非缺血區(qū)冠狀動(dòng)脈血流從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地分流到缺血區(qū)，改善(gishn)缺血區(qū)的血流供應(yīng)。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥硝酸甘油對(duì)冠狀動(dòng)脈的作用(zuyng)部位示意圖 第十頁(yè)，共二十四

6、頁(yè)。抗心絞痛藥3. 降低左室充盈(chngyng)壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性n內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，因心肌組織缺血缺氧、左室舒張末壓增高，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更為嚴(yán)重。硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而(cng r)增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥4.保護(hù)性物質(zhì)(wzh)的生成n保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)(cjn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥【體內(nèi)(t ni)

7、過(guò)程】n硝酸甘油舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收，且避免口服“首過(guò)效應(yīng)”的影響(yngxing)。舌下含服的生物利用度為80%，而口服時(shí)僅為8%。含服后12分鐘起效，持續(xù)2030分鐘。n硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長(zhǎng)的有效濃度。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥【應(yīng)用(yngyng)、不良反應(yīng)及耐受性】n硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作(fzu)。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作(fzu)前、立即舌下含服，可防止發(fā)作(fzu)。對(duì)急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍。n常見(jiàn)的不良反應(yīng)多為擴(kuò)張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，

8、搏動(dòng)性頭痛等。大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥。n硝酸甘油連續(xù)服用23周可出現(xiàn)耐受性。此時(shí)須調(diào)整劑量、間隔療法或補(bǔ)充含巰基藥物。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥 四、腎上腺素受體阻斷(z dun)藥n腎上腺素受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心率失常、降壓和抗心絞痛等廣泛的藥理效應(yīng)和臨床應(yīng)用。它可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加(zngji)患者運(yùn)動(dòng)耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治心絞痛的藥物。n【藥理作用及作用機(jī)制】n【應(yīng)用】第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥【藥理作用(zuyng)及作用(zuyng)機(jī)制】n受體阻斷作用n普萘洛爾可阻滯

9、受體過(guò)度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。n改善心肌缺血區(qū)供血n降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使(csh)血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率，心舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。抗心絞痛藥【應(yīng)用(yngyng)】n用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少，對(duì)伴有心率失常及高血壓者尤為適宜。對(duì)變異性心絞痛不宜(by)應(yīng)用，由于受體阻斷，相對(duì)受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮。對(duì)心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥【硝酸甘油和普奈洛爾合用(h

10、yng)的意義】n兩者共用有協(xié)同作用，通過(guò)不同(b tn)方式，降低心肌耗氧量，改善血流。n能取長(zhǎng)補(bǔ)短，普奈洛爾可取消硝酸甘油的反射性心律增加，硝酸甘油能縮小普奈洛爾所擴(kuò)大的心室容積。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥五、 鈣通道阻滯鈣通道阻滯(z zh)(z zh)藥藥 硝苯地平(nifedipine) 【抗心絞痛作用】1降低心肌耗氧量 抑制Ca2+內(nèi)流，舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈流量。抑制心肌收縮性，減慢心率，降低心肌耗氧量2增加缺血區(qū)血流量 擴(kuò)張外周血管減輕心臟負(fù)荷(fh)。3保護(hù)心肌作用 可防止缺血心肌細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，避免心肌壞死。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥【臨床(ln chun

11、)應(yīng)用】 n更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者；n強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；n較少誘發(fā)心衰；n心肌缺血伴外周血管痙攣者禁用beta受體拮抗(ji kn)藥，而鈣通道阻滯劑因擴(kuò)張外周血管恰好適用于此類患者的治療第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥硝苯地平n對(duì)變異型心絞痛最有效，對(duì)伴高血壓者尤為適用。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也有效，對(duì)急性心肌梗死患者能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積。可與beta受體拮抗藥合用(hyng)，增加療效。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)?？剐慕g痛藥維拉帕米n對(duì)變異型心絞痛多不單獨(dú)應(yīng)用(yngyng)本藥。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。抗心絞痛藥地爾硫卓n對(duì)變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用，對(duì)伴房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)慎用。n因其抑制心肌收縮力，對(duì)心衰患者也應(yīng)慎用。第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。抗心絞痛藥內(nèi)容(nirng)總結(jié)臨床應(yīng)用。擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而增加了