流產后即時使用避孕方法

1、流產后即時使用流產后即時使用口服避孕藥口服避孕藥 人工流產的方式和情況人工流產的方式和情況l 負壓吸宮術后（無并發(fā)癥）負壓吸宮術后（無并發(fā)癥） IUC IUC（IUS IUDIUS IUD）l 藥物流產后藥物流產后l 負壓吸宮術后存在或可疑并發(fā)癥負壓吸宮術后存在或可疑并發(fā)癥 損傷損傷 出血出血 感染感染 口服避孕藥口服避孕藥人工流產后避孕方法的選擇人工流產后避孕方法的選擇生育計劃生育計劃近期有生育計劃近期有生育計劃 口服避孕藥口服避孕藥 避孕針避孕針 避孕套等避孕套等近期無生育計劃（近期無生育計劃（2 2年）年） 宮內避孕（宮內避孕（IUD IUSIUD IUS） 絕育絕育 皮下埋植皮下埋植

2、避孕針等避孕針等短效復方口服避孕藥（短效復方口服避孕藥（COCCOC）1. 1. 正確認識正確認識COCCOC2. 2. 流產后即時使用流產后即時使用COCCOC的可行性和優(yōu)勢的可行性和優(yōu)勢3. COC3. COC對今后生育能力的影響對今后生育能力的影響正確認識正確認識COC196020101960201019602010WHOWHO對避孕方法有效性的分類對避孕方法有效性的分類比爾指數比爾指數 每每100100婦女使用婦女使用1 1年的妊娠率年的妊娠率l非常有效非常有效 （0-10-1） Always very effectiveAlways very effectivel有效有效 （2-92

3、-9） Effective as commonly used, Very effective when Effective as commonly used, Very effective when used correctly and consistentlyused correctly and consistentlyl效果稍差（效果稍差（10-3010-30） Only somewhat effective as commonly used, Only somewhat effective as commonly used, Effective when used correctly a

4、nd consistentlyEffective when used correctly and consistently堅持和正確使用堅持和正確使用COC，妊娠率為，妊娠率為0.3/100婦女年婦女年口服避孕藥的安全性口服避孕藥的安全性心血管疾病l 血栓 心臟病發(fā)作 卒中生育l 不育 出生缺陷癌癥l 乳腺 卵巢 子宮 宮頸VTE風險/10,000 婦女年6倍 2 倍 13倍 5103065產褥期婦女未妊娠, 未OC使用者OC使用者妊娠期婦女不同婦女人群發(fā)生不同婦女人群發(fā)生VTEVTE的風險的風險激素避孕方法與靜脈栓塞激素避孕方法與靜脈栓塞l 健康育齡婦女的總體風險很低健康育齡婦女的總體風險很

5、低(5/10,000 w y )(5/10,000 w y )l 基因（因子基因（因子V V基因基因LeidenLeiden突變突變 ）與獲得性危險）與獲得性危險 因素（吸煙因素（吸煙 肥胖肥胖 COCCOC）的之間的協同作用）的之間的協同作用l 復方制劑的危險性與復方制劑的危險性與 雌激素的總劑量和孕激素的類型相關雌激素的總劑量和孕激素的類型相關l 在使用的頭在使用的頭4 4個月危險性最高，其后降低個月危險性最高，其后降低 停藥后停藥后3 3個月恢復到用藥前水平個月恢復到用藥前水平激素避孕方法與不同癌癥的發(fā)生率激素避孕方法與不同癌癥的發(fā)生率口服避孕藥不增加乳腺癌的風險口服避孕藥不增加乳腺癌的

6、風險l口服避孕藥對乳腺癌的發(fā)生率沒有影響口服避孕藥對乳腺癌的發(fā)生率沒有影響l服避孕藥者和未服避孕藥者之間乳腺癌發(fā)生的服避孕藥者和未服避孕藥者之間乳腺癌發(fā)生的 可能性無差別可能性無差別l乳腺癌發(fā)生的可能性也與服避孕藥的時間長短無關乳腺癌發(fā)生的可能性也與服避孕藥的時間長短無關l有乳腺癌家族史用口服避孕藥并不與乳腺癌危有乳腺癌家族史用口服避孕藥并不與乳腺癌危 險增加相關，年輕時開始口服避孕藥與乳腺癌險增加相關，年輕時開始口服避孕藥與乳腺癌 增加不相關增加不相關l COC并不增加浸潤性宮頸癌的發(fā)生率并不增加浸潤性宮頸癌的發(fā)生率美國疾病控制和預防中心美國疾病控制和預防中心（CDC）Bertram CC.

7、 J Am Acad Nurse Pract. 2004 ;16(10):455長期使用長期使用COCCOC的的HPVHPV感染的婦女宮頸癌的風險增加感染的婦女宮頸癌的風險增加COCCOC與宮頸癌與宮頸癌l月經周期規(guī)律，經期縮短，經量減少月經周期規(guī)律，經期縮短，經量減少l 減輕痛經減輕痛經 l 緩解經前期癥狀緩解經前期癥狀l減輕或治療痤瘡（第三代和孕激素家族減輕或治療痤瘡（第三代和孕激素家族COCCOC ）l對子宮和卵巢惡性腫瘤的發(fā)生有保護作用對子宮和卵巢惡性腫瘤的發(fā)生有保護作用COCCOC對健康的益處對健康的益處COC有效緩解痛經有效緩解痛經排卵排卵前列腺素（前列腺素（F1，F2,E2）血栓

8、素）血栓素子宮子宮/子宮動脈收縮子宮動脈收縮痛經痛經COC隨服藥時間的延長，卵巢癌風險降低隨服藥時間的延長，卵巢癌風險降低相對風險(對數模式) 0.11.010.0112621110987354CASH, 1987Beral et al, 1988La Vecchia et al, 1986Wu et al, 1988使用口服避孕藥的年數使用口服避孕藥的年數Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron, 1997. www.contraceptiononline.

9、orgSchlesselman JJ. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.年RR 40.44 80.33120.28服用口服避孕藥的總時間（年） 相對危險度0.01100246810120.11CASH, 1987Levi et al, 1991Stanford et al, 1993Hulka et al, 1982Kaufman et al, 1980Weiss et al, 1980隨服藥時間的延長子宮內膜癌發(fā)生的風險降低隨服藥時間的延長子宮內膜癌發(fā)生的風險降低流產后即時使用流產后即時使用COC的可行性和優(yōu)勢的可行性和優(yōu)勢情情 況況分分 級級注注 釋釋流產后使用

10、流產后使用低劑量低劑量COCCOC可在流可在流產后立即開始使用產后立即開始使用a)a)早期妊娠早期妊娠1 1b)b)中期妊娠中期妊娠1 1c)c)感染性流產感染性流產1 1WHO:避孕方法選用的醫(yī)學標準避孕方法選用的醫(yī)學標準復方短效口服避孕藥復方短效口服避孕藥分類分類1 1：任何情況下都可使用：任何情況下都可使用WHOWHO指南中指出的指南中指出的COCCOC在流產后立即應用的優(yōu)勢在流產后立即應用的優(yōu)勢 近近100100避孕效果避孕效果 在任何條件下均可立即使用在任何條件下均可立即使用 應在流產當日開始服用應在流產當日開始服用 不受流產方式限制（藥物或手術均可立即使用）不受流產方式限制（藥物或

11、手術均可立即使用） 不受流產并發(fā)癥限制不受流產并發(fā)癥限制 （可疑感染、出血、損傷均不影響使用）（可疑感染、出血、損傷均不影響使用） 對出血或貧血女性更為有益對出血或貧血女性更為有益1.WHO:Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2003 Geneva.2.WHO: Postabortion Family Planning:a practical guide for programme managers3. Ipas: Best Practices in Medication Abortion Star

12、ting contraception after first-trimester medication abortion.2007流產后立即服用流產后立即服用COC的益處的益處l減少流產后出血量和出血時間減少流產后出血量和出血時間1,21,2l促進子宮內膜修復，預防感染，防止宮促進子宮內膜修復，預防感染，防止宮腔粘連腔粘連1,21,2l建立規(guī)律月經周期建立規(guī)律月經周期1,21,21.張丹等張丹等 人工流產術后使用短效口服避孕藥的價值人工流產術后使用短效口服避孕藥的價值 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志中華婦幼臨床醫(yī)學雜志 2008,4（5）2.楊清等楊清等 人工流產后短效口服避孕藥的應用人工流產后短效口服

13、避孕藥的應用 實用婦產科雜志實用婦產科雜志2007,23 (7)COCCOC對盆腔感染的防護機制對盆腔感染的防護機制減少出血量減少出血量和出血時間和出血時間雌激素雌激素促進子宮內膜修復促進子宮內膜修復孕激素孕激素形成宮頸粘液栓形成宮頸粘液栓阻止病原微生物上行阻止病原微生物上行 張丹等張丹等 人工流產術后使用短效口服避孕藥的價值人工流產術后使用短效口服避孕藥的價值 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志中華婦幼臨床醫(yī)學雜志 2008,4（5）流產后立即服用流產后立即服用COC可顯著減少陰道出血量和出血時間可顯著減少陰道出血量和出血時間藥流后立即服用藥流后立即服用COC可減少出血量和出血時間可減少出血量和出血時間

14、陸秀芳等達英陸秀芳等達英- 35用于減少藥流后出血與即時避孕的臨床觀察用于減少藥流后出血與即時避孕的臨床觀察 中國婦幼保健中國婦幼保健 2007，22P0.01P0.05內膜損傷內膜纖維化低雌狀態(tài)流產后誘發(fā)因素內膜/小血管再生修復纖維組織適當增生正常修復機制COC預防宮頸預防宮頸/宮腔粘連宮腔粘連宮腔內感染內膜修復障礙流產后病理因素纖維組織過度增生內膜再生受到抑制異常修復機制減少盆腔感染減少盆腔感染促進內膜修復促進內膜修復COCCOC保護婦女的生育能力避免人工流產和預防并發(fā)癥是保護女性生育功能的關鍵人工流產對生育功能的損害人工流產對生育功能的損害人工流產破壞正常防御機制子宮內膜損傷宮血逆流H-

15、P-O功能失調免疫異常病理損害繼發(fā)不孕妊娠結局異常異位妊娠早產反復流產胎盤異常月經異常閉經月經過少臨床結局盆腔炎（PID）宮腔粘連(IUA)子宮內膜異位癥內分泌紊亂并發(fā)癥繼發(fā)不孕的原因隨著流產次數增加而變化繼發(fā)不孕的原因隨著流產次數增加而變化流產流產次數次數n輸卵管阻塞(%)宮腔粘連(%)子宮內膜異位癥(%)排卵障礙(%)免疫異常()其它(%)1103850.4 12.58.92-390634.9 *7.931.8 *19.921.17.94-558650.0 *14.8 *34.9 **與第一組比較，p0.05與第二、三組比較， p0.050.05

16、COC COC 對胎兒無負面影響對胎兒無負面影響因此，服用現代因此，服用現代COCCOC停藥即可懷孕，無需等待停藥即可懷孕，無需等待3 36 6個月個月懷孕時誤服懷孕時誤服COC不會導致新生兒生理性缺陷不會導致新生兒生理性缺陷lBracken 等采用薈萃分析，評估在孕早期服用口服避等采用薈萃分析，評估在孕早期服用口服避孕藥后發(fā)生先天畸形的風險，分別對先天性的心臟孕藥后發(fā)生先天畸形的風險，分別對先天性的心臟缺陷和肢體短小缺陷進行分析缺陷和肢體短小缺陷進行分析 l研究發(fā)現：先天性的心臟缺陷的發(fā)生風險為研究發(fā)現：先天性的心臟缺陷的發(fā)生風險為1.06，而肢體短小缺陷的發(fā)生風險為而肢體短小缺陷的發(fā)生風險

17、為1.04 ，提示孕早期服，提示孕早期服用口服避孕藥同新生兒生理缺陷之間無相關性用口服避孕藥同新生兒生理缺陷之間無相關性Obstet Gynecol. 1990 Sep;76(3 Pt 2):552-7.COC，高效避孕，三階保護一階保護立即使用-高效避孕，修復內膜COC三階保護二階保護長期使用-保護女性生育功能6個月使用-預防高危流產，建立規(guī)律月經人流后即時放置人流后即時放置IUC避免人工流產和預防并發(fā)癥是保護女性生育功能的關鍵人工流產對生育功能的損害人工流產對生育功能的損害人工流產破壞正常防御機制子宮內膜損傷宮血逆流H-P-O功能失調免疫異常病理損害繼發(fā)不孕妊娠結局異常異位妊娠早產反復流產

18、胎盤異常月經異常閉經月經過少臨床結局盆腔炎（PID）宮腔粘連(IUA)子宮內膜異位癥內分泌紊亂并發(fā)癥流產后再次妊娠的風險流產后再次妊娠的風險 排卵恢復快排卵恢復快 人工流產后第一個月經周期人工流產后第一個月經周期 6767 最早至術后第最早至術后第1111天天 性生活發(fā)生早性生活發(fā)生早 2 2周周 15.1% 15.1% 3 34 4周周 22.7% 22.7% 1 12 2個月個月 58.8% 58.8% 妊娠率高妊娠率高 未避孕婦女中未避孕婦女中 2121未轉經前再次妊娠未轉經前再次妊娠WHO: 流產后應立即采取有效的避孕措施！流產后應立即采取有效的避孕措施！ 避免重復人流！避免重復人流！

19、 人工流產的方式和情況人工流產的方式和情況l 負壓吸宮術后（無并發(fā)癥）負壓吸宮術后（無并發(fā)癥） IUCIUC（IUD IUSIUD IUS）l 藥物流產后藥物流產后l 負壓吸宮術后存在或可疑并發(fā)癥負壓吸宮術后存在或可疑并發(fā)癥 損傷損傷 出血出血 感染感染 口服避孕藥口服避孕藥人工流產后避孕方法的選擇人工流產后避孕方法的選擇生育計劃生育計劃近期有生育計劃近期有生育計劃 口服避孕藥口服避孕藥 避孕針避孕針 避孕套等避孕套等近期無生育計劃（近期無生育計劃（2 2年）年） 宮內避孕（宮內避孕（IUD IUSIUD IUS） 絕育絕育 皮下埋植皮下埋植 避孕針等避孕針等已育婦女避孕方法選擇的原則已育婦女

20、避孕方法選擇的原則短效復短效復方口服方口服避孕藥避孕藥左炔諾孕左炔諾孕酮宮內緩酮宮內緩釋系統(tǒng)釋系統(tǒng)男性男性絕育術絕育術女性女性絕育術絕育術避孕套避孕套外用外用避孕藥避孕藥體外排精體外排精易受孕期易受孕期知曉法知曉法皮下埋植皮下埋植避孕針避孕針高效高效 帶銅宮內帶銅宮內節(jié)育器節(jié)育器長效長效可逆可逆（LARC） 早孕流產后是落實宮內避孕方法的良好時機早孕流產后是落實宮內避孕方法的良好時機優(yōu)優(yōu) 勢勢 大量證據證實安全、有效、可行大量證據證實安全、有效、可行 易于放置易于放置 單次手術單次手術“流產避孕流產避孕”一次到位一次到位 比月經期間放置的痛苦更小比月經期間放置的痛苦更小 符合我國婦女的避孕習慣

21、，易接受符合我國婦女的避孕習慣，易接受 有效減少重復流產率有效減少重復流產率WHOWHO避孕方法選擇的醫(yī)學標準避孕方法選擇的醫(yī)學標準（第（第4 4版版 20102010）LNG-IUSLNG-IUS、Cu-IUDCu-IUD（流產后）（流產后）1.1.月經期第月經期第3 3天起至月經干凈后天起至月經干凈后7 7天內天內2.2.人工流產負壓吸宮術和鉗刮術后人工流產負壓吸宮術和鉗刮術后 中期引產后中期引產后3.3.自然流產、藥物流產正常轉經后自然流產、藥物流產正常轉經后4.4.產后產后4242天惡露已凈天惡露已凈5.5.剖宮產或陰道正常分娩胎盤娩出后即時剖宮產或陰道正常分娩胎盤娩出后即時6.6.剖

22、宮產后半年剖宮產后半年7.7.哺乳期閉經哺乳期閉經( (排除妊娠排除妊娠) )8.8.用于緊急避孕，在無保護性性交后用于緊急避孕，在無保護性性交后5 5天內天內我國計劃生育技術指南我國計劃生育技術指南IUDIUD放置時期放置時期人工流產術后即時放置人工流產術后即時放置IUDIUD顧慮是什么顧慮是什么術后術后IUDIUD號不易確定，易導致帶器妊娠和脫落或嵌頓號不易確定，易導致帶器妊娠和脫落或嵌頓 子宮偏大，子宮偏大，IUDIUD易下移，增加病人投訴風險和醫(yī)患矛盾易下移，增加病人投訴風險和醫(yī)患矛盾術后影響子宮收縮，術后影響子宮收縮，IUDIUD容易脫落、粘連，增加取器難度容易脫落、粘連，增加取器難

23、度子宮內膜受損，等子宮完全修復后再放比較合適子宮內膜受損，等子宮完全修復后再放比較合適 影響子宮（內膜）修復，陰道點滴流血影響子宮（內膜）修復，陰道點滴流血放置后會增加下腹痛放置后會增加下腹痛術后并發(fā)癥增多，如感染、出血等術后并發(fā)癥增多，如感染、出血等術后出血時間長，與不全流產的癥狀混淆術后出血時間長，與不全流產的癥狀混淆國際研究結論國際研究結論 GrimesGrimes等系統(tǒng)評價結論等系統(tǒng)評價結論: :1 1 人工流產后即時放置人工流產后即時放置IUDIUD與延遲放置相比：與延遲放置相比： 流產后立刻放置流產后立刻放置IUDIUD，在子宮穿孔、，在子宮穿孔、IUDIUD脫落、盆腔感染等方面脫

24、落、盆腔感染等方面是安全、可行的是安全、可行的 WHO:WHO:2 2 流產后即時放置與延遲放置相比，并發(fā)癥風險無差異流產后即時放置與延遲放置相比，并發(fā)癥風險無差異 中孕流產后比早孕流產后放置脫落率更高中孕流產后比早孕流產后放置脫落率更高1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (review). The Cochrane Library. 2010, Issue 62. WHO: 避孕方法選擇的醫(yī)學標準避孕方法選擇的醫(yī)學標準, 2009年年, 第第4版版TCu380A 4 TCu38

25、0A 4 種時期放置使用種時期放置使用1 1年的終止情況年的終止情況月經間期月經間期人流后人流后哺哺 早早哺哺 晚晚放置例數放置例數852852591591451451399399帶器妊娠帶器妊娠0.510.510 00 00 0脫落相關脫落相關7.027.037.238.818.81出血疼痛出血疼痛1.951.951.421.422.842.841.341.34IUDIUD相關相關9.409.407.957.9510.2010.2010.310.3國內人工流產后即時放置研究國內人工流產后即時放置研究結論結論: - : - 流產后即時放置流產后即時放置IUDIUD是安全

26、的是安全的 - - 與月經間期放置比較，各種終止原因均無顯著差異與月經間期放置比較，各種終止原因均無顯著差異宮內節(jié)育器失敗原因及預防技術對策的研究課題組宮內節(jié)育器失敗原因及預防技術對策的研究課題組 吳尚純吳尚純, ,李麗李麗, ,鄒燕鄒燕, ,叢捷（整理）叢捷（整理）不同時期放置宮內節(jié)育器不同時期放置宮內節(jié)育器TCu380ATCu380A的臨床效果比較的臨床效果比較. . 中華婦產科雜志中華婦產科雜志.2009;44.2009;44（6 6）:431:431435435 月經間期月經間期人流后人流后放置例數放置例數824824476476帶器妊娠帶器妊娠0.120.120 0脫落相關脫落相關1

27、.531.532.202.20出血疼痛出血疼痛1.611.610.430.43盆腔感染盆腔感染0 00.210.21IUDIUD相關相關3.363.363.233.23人工流產后和月經間期放置活性人工流產后和月經間期放置活性型型IUD的臨床效果觀察的臨床效果觀察使用使用1年的停用率（每百婦女年）年的停用率（每百婦女年）人工流產術后即時放置人工流產術后即時放置LNG-IUS與與含銅含銅IUD隨機對照研究隨機對照研究 孕周孕周1212IUSIUS組組 305305名名IUDIUD組組 133133名名 兩組觀察對象的年齡無差異兩組觀察對象的年齡無差異隨訪隨訪 5 5年年Pakarinen, Toi

28、vonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34Pakarinen, Toivonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34IUSIUSIUSIUDIUSIUDIUSIUSIUSIUDIUSIUS研究設計研究設計 月經間期月經間期 9191例例 負壓吸宮術后即時負壓吸宮術后即時 401 401例例 月經過多清宮術后即時月經過多清宮術后即時 8484例例隨訪隨訪 術后、術后、3 3、6 6、1212個月個月觀察指標觀察指標 月經模式變化，腹痛等副反應月經模式變化，腹痛等副反應 婦科

29、檢查觀察宮頸口尾絲長度變化婦科檢查觀察宮頸口尾絲長度變化 超監(jiān)測超監(jiān)測LNG-IUSLNG-IUS位置變化位置變化 停用等情況（妊娠、脫落、因癥取出）停用等情況（妊娠、脫落、因癥取出）常青，楊合榮，王江，王琳，中華婦產科雜志，常青，楊合榮，王江，王琳，中華婦產科雜志，2008,43（5），），385-387。人工流產術后即時放置曼月樂不增加術后陰道出血時間人工流產術后即時放置曼月樂不增加術后陰道出血時間無帶器妊娠和脫落發(fā)生，可有效避免重復流產無帶器妊娠和脫落發(fā)生，可有效避免重復流產育齡婦女流產后即時放置曼月樂安全育齡婦女流產后即時放置曼月樂安全 有效，并可長期使用，可接受性高有效，并可長期使用

30、，可接受性高結結 論論治療月經過多，預防貧血治療月經過多，預防貧血治療及預防治療及預防子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥，緩解痛經，緩解痛經保護子宮內膜，預防和治療增生過長保護子宮內膜，預防和治療增生過長降低盆腔道感染（降低盆腔道感染（PIDPID）風險）風險降低異位妊娠風險降低異位妊娠風險 吉妮致美吉妮致美活性活性對照對照總出血天數總出血天數21.06.7 * * * *19.76.4 * 17.15.4出血天數出血天數11.85.0 4.3滴血天數滴血天數9.25.9 * *8.54.6 * 5.24.0平均每次出血和（或）平均每次出血和（或）滴血天數滴血天數6.21.9

31、* *5.82 * 5.31.9出血和（或）出血和（或）滴血次數滴血次數3.51.0 * *3.50.9 * 3.30.6平均每次間隔天數平均每次間隔天數25.64.426.06.826.04.8人工流產后即時放置吉妮致美和活性人工流產后即時放置吉妮致美和活性型型IUD的出血模式觀察的出血模式觀察放置后放置后3個月（個月（1個參考時相）三組間出血類型比較個參考時相）三組間出血類型比較1* 吉妮致美與對照組相比吉妮致美與對照組相比 P0.05 * 活性活性與對照組相比與對照組相比 P0.05 * 吉妮致美與活性吉妮致美與活性相比相比 P0.05 吉妮致美吉妮致美活性活性對照組對照組n n% %n

32、 n% %n n% %基本正常基本正常505025.025.0454522.622.6626230.030.0出血不規(guī)則出血不規(guī)則868643.043.0 * *959547.747.711411455.155.1出血過長出血過長333316.516.5 * *272713.613.6 * *12125.85.8出血過長出血過長/不規(guī)則出血不規(guī)則出血252512.512.5 * *232311.611.614146.86.8放置后放置后3個月（個月（1個參考時相）三組間出血類型比較個參考時相）三組間出血類型比較2* 吉妮致美與對照組相比吉妮致美與對照組相比 P0.05* 活性活性與對照組相比與對照組相比 P0