血液透析充分性素材演示教學

1、血液透析充分性指南血液透析充分性指南(zhnn)(zhnn)解讀解讀趙久陽趙久陽大連醫(yī)科大學附屬大連醫(yī)科大學附屬(fsh)(fsh)二院二院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科第一頁，共82頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容透析充分性的定義透析充分性的定義(dngy)及標及標準準影響透析充分的因素及處理影響透析充分的因素及處理(chl)方法方法透析充分的評估方法及指標透析充分的評估方法及指標水分的充分清除水分的充分清除第二頁，共82頁。1990-2010全球全球(qunqi)維持性透析患者人維持性透析患者人數(shù)數(shù)199020002010 (預計預計(yj)426,0001,490,0002,500,000L

2、ysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40第三頁，共82頁。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性定義透析充分性定義v廣義廣義v 患者通過透析治療患者通過透析治療(zhlio)(zhlio)達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。堿平衡、生活質(zhì)量等。v狹義狹義v 透析對小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)透析對小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/VKt/V，包括單室

3、，包括單室Kt/VKt/V（ spKt/V spKt/V ） ，平衡，平衡Kt/V Kt/V （ eKt/V eKt/V ）和每周）和每周標準標準Kt/V Kt/V （ std-Kt/V std-Kt/V ）和尿素下降率（）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液(xuy)透析充分性臨床實踐指南第四頁，共82頁。 從最初的維持從最初的維持(wich)(wich)生命生命 最佳透析方案最佳透析方案 與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生

4、活質(zhì)量保持病人較高的生活質(zhì)量血液血液(xuy)(xuy)透析充分性定義透析充分性定義NKF-K/DOQI血液(xuy)透析充分性臨床實踐指南第五頁，共82頁。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性定義透析充分性定義充分透析應該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥，幫 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不僅僅是溶質(zhì)清除率超過某個數(shù)值，而且不能僅僅以溶質(zhì)清除率為標志；最佳(zu ji)透析應該是治療效果不能進一步改善的透析治療；透析方案應個體化，并規(guī)律監(jiān)測和評估。 國內(nèi)目前尚無國內(nèi)目前尚無 統(tǒng)一的定義，多傾向統(tǒng)一的定義，多傾向(qngxing)于參考以下幾于參考以下幾方面：方面：第六頁，共82

5、頁。血透充分性測定血透充分性測定(cdng)(cdng)的重要性的重要性 我國尚未廣泛開展血透充分性測定我國尚未廣泛開展血透充分性測定 血透充分性測定是規(guī)范化透析治療血透充分性測定是規(guī)范化透析治療(zhlio)(zhlio)的的重要組成部分重要組成部分( NKF-K/DOQI )( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關透析劑量與病人存活率顯著相關第七頁，共82頁。透析充分性透析充分性病人預后病人預后生活質(zhì)量生活質(zhì)量社會回歸社會回歸 患病率患病率 死亡率死亡率溶質(zhì)溶質(zhì)(rngzh)(rngzh)清清除充分除充分酸中毒糾正酸中毒糾正(jizhng)(jizhng)達到達到(d d

6、o)(d do)干體重、血壓干體重、血壓控制控制營養(yǎng)良好營養(yǎng)良好貧血糾正貧血糾正鈣磷代謝鈣磷代謝Santoro, Kidney Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥狀少，并發(fā)癥少或無癥少或無周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病變少或無變少或無血液透析充分性的目標血液透析充分性的目標第八頁，共82頁。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性的標準透析充分性的標準 1 1 溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒有明顯的液體負荷(3%體重) 血壓得到良好控制(kngzh)(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM 1.4處方7

7、0%, 實際652001(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際652006(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際65第三十頁，共82頁。歐洲(u zhu)血液透析指南推薦的Kt/V值v對于每周三次血液對于每周三次血液(xuy)(xuy)透析治療的患者，每次治療的最小透析劑透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應為：量應為：v 尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKt/VspKt/V1.41.4）v不推薦應用每周兩次的透析治療方案不推薦應用每周兩次的透析治療方案第三十一頁，共82頁。加拿大腎臟協(xié)會(xihu)指南Kt/V目

8、標值 Kt/V 1.3 Kt/V 1.3作為作為(zuwi)(zuwi)最低目標最低目標每周透析每周透析3 3次，每次，每6-86-8周監(jiān)測周監(jiān)測1 1次上述指標。次上述指標。 第三十二頁，共82頁。最低要求最低要求(yoqi)(yoqi)URRURR達到達到6565，spKt/VspKt/V達到達到1.21.2目標值目標值URR 70%URR 70%，spKt/V 1.4spKt/V 1.4國內(nèi)推薦(tujin)的Kt/V及URR值第三十三頁，共82頁。不同殘腎功能和透析頻率(pnl)的Kt/V最低要求Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 第三十四頁，共82頁

9、。不同(b tn)殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)(csh)（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般(ybn)不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 第三十五頁，共82頁。死亡率與透析劑量死亡率與透析劑量(jling)(jling)（Kt/VKt/V）的關系）的關系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者統(tǒng)計資料）患者統(tǒng)計資料）第三十六頁，共82頁。 Kt/V Kt/V與死亡與死亡(swng)(swng)相對危險相對危險性性 RRKt/V1.20P=0.110.8

10、7P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996第三十七頁，共82頁。URR與死亡與死亡(swng)的相對的相對危險性危險性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mmm2； 當?shù)退摵蓵r， IVCD 8 mmm2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:6

11、4-74第六十八頁，共82頁。Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后(qinhu)IVCD(qinhu)IVCD的變化：的變化：1.12+/-0.38 1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2 0.75+/-0.26 cm/m2第六十九頁，共82頁。持續(xù)血容量持續(xù)血容量(rngling)(rngling)監(jiān)測監(jiān)測 超聲稀釋法監(jiān)測中心血容量在透析過程中的變化，是利用血液的光學特性(txng)來監(jiān)測血容量的無創(chuàng)性方法。通過超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變

12、化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59第七十頁，共82頁。超聲稀釋超聲稀釋(xsh)(xsh)法透析中監(jiān)測法透析中監(jiān)測第七十一頁，共82頁。同位素測定法同位素測定法 應用示蹤技術，測定示蹤劑稀釋后的濃度，可計算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應的容量?，F(xiàn)在(xinzi)常用的有：重水測定總體液容量、溴化鈉測定細胞外液容量等，此方法結果準確，被用做金指標，但價錢昂貴，只適用于研究。 Kidney international,1996,49:25 第七十二頁，共82頁。血漿血漿(xujing)(xujing)標志物測定法標志物測定

13、法 近年來對反映細胞外液容量變化的生化標志物的關注越來越多。大量文獻提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)和其第二信使cGMP 可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房(xnfng)內(nèi)壓的升高，當容量超負荷時ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超負荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119第七十三頁，共82頁。BCM: 生物生物(shngw)阻抗光譜阻抗光譜vBCM BCM 儀器基于生物阻抗儀器基于生物阻抗(zkng)(zkng)光譜光譜(BIS)(BIS)v在在5050個不同的頻率測量個不同的頻率測量- - 多頻多頻 (MF) (MF)v在在 5 kHz 5 kHz 和和

14、 1 000kHz 1 000kHz 之間之間( (低到高頻低到高頻) )v確定全身水含量和細胞外液的電阻。確定全身水含量和細胞外液的電阻。i(t)使用交流電使用交流電電壓電壓測量測量零頻零頻(細胞作為絕緣體細胞作為絕緣體)細胞細胞中頻中頻(50 kHz)(細胞作為細胞作為部分絕緣部分絕緣體體)高頻高頻(細胞作為一般細胞作為一般導體導體)ECWECWECW細胞細胞細胞細胞第七十四頁，共82頁。透析低血壓對血透充分性的影響透析低血壓對血透充分性的影響(yngxing)(yngxing)水潴留(zhli)超濾過大、過快超濾過大、過快血容量血容量(rngling)(rngling)下降下降貧血貧血心

15、臟病變心臟病變低血壓低血壓自主神自主神經(jīng)病變經(jīng)病變糖尿病糖尿病尿毒癥尿毒癥透析時間透析時間 血流量血流量血透不充分血透不充分第七十五頁，共82頁。預防預防(yfng)(yfng)透析相關低血透析相關低血壓壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度(fd)增加透析次數(shù)延長透析時間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當補充膠體液第七十六頁，共82頁。鈉曲線及鈉曲線鈉曲線及鈉曲線- -指數(shù)指數(shù)(zhsh)(zhsh)衰減超濾曲衰減超濾曲線線 減少透析相關性低血壓透析初期使用(shyng)高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用(shyng)低鈉濃度，避免鈉潴留

16、鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第七十七頁，共82頁。水負荷過多水負荷過多(u du)(u du)的處理的處理 限制(xinzh)水攝入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析第七十八頁，共82頁。小小 結結透析充分性的內(nèi)涵在不斷擴展透析充分性的內(nèi)涵在不斷擴展 透析充分性與生存質(zhì)量和生存率明顯相關透析充分性與生存質(zhì)量和生存率明顯相關(xinggun)水的充分清除受到更多關注水的充分清除受到更多關注大、中分子毒素清除受到重視大、中分子毒素清除受到重視 Kt/V和和URR是評估溶質(zhì)清除的主要指標是評估溶質(zhì)清除的主要指標最低透析劑量：最低透析劑量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析劑量是否顯著改善預后仍有爭議提高透析劑量是否顯著改善