視障信息登記表

1、視障信息登記表姓名：性別：年齡：歲編號(hào)：國(guó)籍（或地區(qū)）：民族：身高：cm體重：kg就讀學(xué)校：監(jiān)護(hù)人：（學(xué)生填寫(xiě)）身份證件類別：身份證護(hù)照軍官（士兵）證學(xué)生證其他身份證件號(hào)碼：電話：通訊地址：家庭地址：工作單位：視力狀態(tài)：左眼：右眼：病史（現(xiàn)病史、既往病史、家族病史、視力康復(fù)史）：其他需要說(shuō)明情況：簽字：日期：年月日附錄D（資料性）檢查評(píng)估表表D.1給出了檢查評(píng)估時(shí)填寫(xiě)的信息。表D.1檢查評(píng)估表檔案編號(hào)：姓名性別年齡殘疾證號(hào)聯(lián)系電話職業(yè)受教育程度文盲小學(xué)初中高中大學(xué)及以上家人姓名與低視力者關(guān)系聯(lián)系電話國(guó)家（或地區(qū)）家庭住址康復(fù)需求主要使用情境短訊息閱讀（藥品名稱、商品名稱）長(zhǎng)時(shí)間閱讀書(shū)寫(xiě)聽(tīng)課看電

2、視行走室外活動(dòng)其他主要使用環(huán)境家庭環(huán)境社區(qū)環(huán)境交通學(xué)校學(xué)習(xí)工作其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果遺傳、先天異常或發(fā)育障礙白內(nèi)障（術(shù)前/術(shù)后）青光眼（術(shù)前/術(shù)后）屈光不正黃斑部病變（術(shù)前/術(shù)后）角膜渾濁視神經(jīng)病變腦外傷眼外傷視網(wǎng)膜色素膜病變視網(wǎng)膜脫離（術(shù)前/術(shù)后）弱視外傷中毒眼球震顫其他：目前使用助視器具情況無(wú)光學(xué)放大鏡濾光鏡盲杖其他：如有：1）使用年限：不明2）產(chǎn)品名稱、型號(hào)：3）來(lái)源：£政府部門或殘聯(lián)組織配發(fā)自購(gòu)其他：4）目前使用情形已損壞不堪修復(fù)，需更新；規(guī)格或功能不符合現(xiàn)在需求，需更換；適合繼續(xù)使用，但需要另行購(gòu)置一部于不同場(chǎng)合所使用。視功能檢查評(píng)估生活視力檢測(cè)戴鏡:有（下寫(xiě)度數(shù)）OD（右眼

3、）:OS（左眼）:無(wú)遠(yuǎn)視力右眼：左眼：雙眼：近視力右眼：左眼：雙眼：最佳矯正視力最佳矯正視力屈光度數(shù)最佳矯正視力遠(yuǎn)視力檢查距離m右眼左眼雙眼近視力：檢查距離cm右眼左眼雙眼雙眼視覺(jué)未查（待補(bǔ)查）檢查設(shè)備無(wú)一級(jí)（同時(shí)視）二級(jí)（融合視）三級(jí)（立體視）中心視野檢查未查（待補(bǔ)查）已查檢查設(shè)備：無(wú)明顯缺損中心及旁中心缺損周邊缺損象限性缺損其他周邊視野檢查未查（待補(bǔ)查）已查檢查設(shè)備：右眼：左眼：色覺(jué)未查（待補(bǔ)查）檢查設(shè)備正常色弱（顏色：）色盲（顏色：）對(duì)比敏感度未查（待補(bǔ)查）已查檢查設(shè)備右眼：左眼：雙眼：最佳視力環(huán)境：天候：無(wú)差別大晴天晴天陰天雨天時(shí)段：無(wú)差別清晨上午下午黃昏晚上立體視測(cè)試（有雙眼視力者）

4、Titmus檢測(cè)：通過(guò)未通過(guò)生活操作測(cè)試：伸手觸筆尖：有困難無(wú)困難伸手拿桌面擺放物體：有困難無(wú)困難眼位及眼球運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常斜視類型：眼球震顫類型：代償頭位：其他合并其他障礙無(wú)手顫雙手左手右手其他表D.1（第3頁(yè)/共4頁(yè)）適配建議遠(yuǎn)距離助視器矯正放大需求：右眼:左眼：雙眼產(chǎn)品：技術(shù)參數(shù)：說(shuō)明：矯正視力：試用效果：熟練一般困難不接受使用環(huán)境：?jiǎn)瓮餐h(yuǎn)鏡放大倍數(shù)：眼鏡式望遠(yuǎn)鏡視野：中距離眼鏡式助視器其他：其他備注：產(chǎn)品：近遠(yuǎn)兩用臺(tái)式助視器便攜式近遠(yuǎn)兩用臺(tái)式助視器其他技術(shù)參數(shù)：顯示器：其他：備注：說(shuō)明：（顯示模式建議、防眩光及人體工學(xué)的設(shè)計(jì)等）矯正視力：試用效果：熟練一般困難不接受使用環(huán)境：近距離助

5、視器矯正放大需求：右眼:左眼：雙眼產(chǎn)品：近用眼鏡式助視器手持放大鏡立式放大鏡手持立式放大鏡鎮(zhèn)紙式放大鏡胸掛式放大鏡其他技術(shù)參數(shù)：放大倍數(shù)：光源：有無(wú)書(shū)寫(xiě)功能：支持不支持光學(xué)區(qū)域：其他：備注：說(shuō)明：（閱讀距離、輔助光源、防眩光及人體工學(xué)的設(shè)計(jì)等）矯正視力：試用效果：熟練一般困難不接受使用環(huán)境：近距離電子助視器矯正放大需求：右眼：左眼：雙眼：產(chǎn)品：說(shuō)明：（顯示模式建議、防眩光及人體工學(xué)的設(shè)計(jì)等）矯正視力：試用效果：熟練一般困難不接受使用環(huán)境：手持電子助視器近用臺(tái)式助視器近遠(yuǎn)兩用臺(tái)式助視器便攜式近遠(yuǎn)兩用臺(tái)式助視器其他技術(shù)參數(shù)：顯示屏尺寸：書(shū)寫(xiě)功能：支持不支持其他：備注：照明濾光鏡口閱讀架說(shuō)明：其他大

6、字讀物聽(tīng)書(shū)機(jī)盲杖盲表助視器盲用電腦放大讀屏軟件其他表D.1（第4頁(yè)/共4頁(yè)）適配結(jié)論產(chǎn)品信息根據(jù)基礎(chǔ)信息、適配建議及試用等情況，給出適配助視器具的產(chǎn)品信息（如材質(zhì)、規(guī)格、配件、改進(jìn)等）：預(yù)期目標(biāo)簡(jiǎn)要描述使用助視器具的目標(biāo)：使用訓(xùn)練及調(diào)整使用訓(xùn)練：不需要需要訓(xùn)練目標(biāo)及要求：調(diào)整：無(wú)須修改及調(diào)整經(jīng)修改調(diào)整后已符合使用需求完全不適用，重新評(píng)估適配。是否需要跟蹤服務(wù)不需要需要，時(shí)間：隨訪方式：電話信訪電子郵件入戶隨訪結(jié)果：持續(xù)有效需訓(xùn)練指導(dǎo)需調(diào)整維護(hù)需重新配置需重新功能評(píng)估隨訪建議：其他建議事項(xiàng)交付使用已試用，配置的助視器具滿足需求。服務(wù)對(duì)象或家屬簽字：日期：評(píng)估人：日期：附錄E（資料性）功能性視力訓(xùn)練記錄表表E.1給出了功能性視力訓(xùn)練記錄的信息。表E.1功能