ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題

1、ICU患者的患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的指證鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的指證（目的）：（目的）：1，減輕焦慮，減輕焦慮，誘發(fā)誘發(fā)icu病人焦慮的刺激源，報(bào)警聲音（病人焦慮的刺激源，報(bào)警聲音（呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，泵），喪失工作能力（認(rèn)為自身恢復(fù)呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，泵），喪失工作能力（認(rèn)為自身恢復(fù)的可能性?。┦撸ㄇ榫w，環(huán)境的影響），與親人的分的可能性?。┦撸ㄇ榫w，環(huán)境的影響），與親人的分離，儀器設(shè)備（呼吸機(jī)，離，儀器設(shè)備（呼吸機(jī)，CRRT，等特殊治療改變病人，等特殊治療改變病人生理狀態(tài)），人員頻繁走動(dòng)（造成清醒患者緊張情緒）生理狀態(tài)），人員頻繁走動(dòng)（造成清醒患者緊張情緒），疼痛（手術(shù)傷口，又創(chuàng)操作等），吸痰

2、，疼痛（手術(shù)傷口，又創(chuàng)操作等），吸痰另外，機(jī)體內(nèi)另外，機(jī)體內(nèi)嚴(yán)重的病理生理障礙，例如低血壓，低氧血癥，顱內(nèi)高嚴(yán)重的病理生理障礙，例如低血壓，低氧血癥，顱內(nèi)高壓，腦水腫等都可以造成患者意識(shí)改變，出現(xiàn)躁動(dòng)和譫壓，腦水腫等都可以造成患者意識(shí)改變，出現(xiàn)躁動(dòng)和譫妄。（妄。（ICU綜合癥）都可能會(huì)造成患者情緒失控，拔管綜合癥）都可能會(huì)造成患者情緒失控，拔管，試圖掙脫約束等。，試圖掙脫約束等。2，緩解疼痛：，緩解疼痛：基礎(chǔ)疾病，手術(shù)傷口及其換藥是主要因素，基礎(chǔ)疾病，手術(shù)傷口及其換藥是主要因素，此外還有動(dòng)靜脈導(dǎo)管，無創(chuàng)機(jī)械通氣面罩，氣管插管，日常此外還有動(dòng)靜脈導(dǎo)管，無創(chuàng)機(jī)械通氣面罩，氣管插管，日常護(hù)理工作，（

3、翻身吸痰等）以及長時(shí)間活動(dòng)受限都可以造成護(hù)理工作，（翻身吸痰等）以及長時(shí)間活動(dòng)受限都可以造成患者疼痛?；颊咛弁?。報(bào)告中報(bào)告中ICU不良經(jīng)歷調(diào)查顯示百分之不良經(jīng)歷調(diào)查顯示百分之40到到70患者患者報(bào)告疼痛。報(bào)告疼痛。3，提高對操作的耐受性：，提高對操作的耐受性：有計(jì)劃的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者有計(jì)劃的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者對于各種又創(chuàng)操作以及例如對于各種又創(chuàng)操作以及例如CRRT等高級(jí)生命支持等操作的等高級(jí)生命支持等操作的耐受性耐受性。4，降低基礎(chǔ)代謝：，降低基礎(chǔ)代謝：嚴(yán)重的創(chuàng)傷，感染，各種病理性嚴(yán)重的創(chuàng)傷，感染，各種病理性抽搐，不明原因的高熱均能引起機(jī)體組織氧代謝失衡抽搐，不明原因的高熱均能引起機(jī)體組

4、織氧代謝失衡，深度鎮(zhèn)靜可以緩解氧的供需矛盾。，深度鎮(zhèn)靜可以緩解氧的供需矛盾。另外，對于亞低另外，對于亞低溫腦保護(hù)的治療。應(yīng)該給予深度鎮(zhèn)靜，以防止肌顫引溫腦保護(hù)的治療。應(yīng)該給予深度鎮(zhèn)靜，以防止肌顫引起的組織氧耗增加。起的組織氧耗增加。5，其他原因：，其他原因：。對于疾病嚴(yán)重程度高，有創(chuàng)醫(yī)療護(hù)。對于疾病嚴(yán)重程度高，有創(chuàng)醫(yī)療護(hù)理操作頻繁但預(yù)后良好的清醒重癥病人，選擇恰當(dāng)?shù)睦聿僮黝l繁但預(yù)后良好的清醒重癥病人，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療對于消除病人痛苦回憶有很大幫助。鎮(zhèn)靜治療對于消除病人痛苦回憶有很大幫助。出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理。出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理。1、休息睡眠不足、休息睡眠不足

5、不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜的后果不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜的后果疲勞、定向力模糊、易激惹；疲勞、定向力模糊、易激惹；2、應(yīng)激反應(yīng)加重、應(yīng)激反應(yīng)加重心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加；心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加；呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞；持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS；免疫功能降低。免疫功能降低。鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)；恐懼和焦慮感增強(qiáng)；產(chǎn)生不良記憶；產(chǎn)生不良記憶；不能耐受某些特殊治療；不能耐受某些特殊治療；治療時(shí)間延長。治療時(shí)間延長。相關(guān)并發(fā)癥增多；相關(guān)并發(fā)癥增多；鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥鎮(zhèn)靜過度并發(fā)

6、癥延長機(jī)械通氣時(shí)間；延長機(jī)械通氣時(shí)間；增加住院時(shí)間；增加住院時(shí)間；診斷診斷/ /治療治療/ /護(hù)理費(fèi)用增加；護(hù)理費(fèi)用增加；掩蓋病情變化；掩蓋病情變化；相關(guān)并發(fā)癥增多。相關(guān)并發(fā)癥增多。常規(guī)鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑咪噠唑侖咪噠唑侖丙泊酚丙泊酚安定安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑魯米那鈉魯米那鈉硫噴妥鈉硫噴妥鈉氯丙嗪氯丙嗪ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的選擇是水溶性是水溶性苯二氮卓類藥物，苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性。數(shù)高等特性。

7、起效迅速，起效迅速，一般靜脈注射一般靜脈注射2min、肌注肌注15min后后就能起效，就能起效，30min作用達(dá)高峰，作用達(dá)高峰，60min作用逐漸消退。作用逐漸消退。作用強(qiáng)作用強(qiáng)度是安定的度是安定的2-3倍，起效快，作用時(shí)間短，但是注射過快或倍，起效快，作用時(shí)間短，但是注射過快或者劑量過大的時(shí)候會(huì)造成呼吸抑制。血壓下降，對于低血容者劑量過大的時(shí)候會(huì)造成呼吸抑制。血壓下降，對于低血容量患者更加多見，長時(shí)間用藥會(huì)有造成藥物的蓄積和鎮(zhèn)靜效量患者更加多見，長時(shí)間用藥會(huì)有造成藥物的蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長。果的延長。咪噠唑侖咪噠唑侖1、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣或有人工氣道的患者、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣或有人工氣道的患者

8、0.050.15mg/kg(一般總量應(yīng)一般總量應(yīng)10mg/次次)。咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖用法用法v負(fù)荷量或間斷給藥負(fù)荷量或間斷給藥v維持量維持量0.060.2mg/(kg.h)。2、無人工氣道者無人工氣道者v負(fù)荷量或間斷給藥負(fù)荷量或間斷給藥 0.030.1mg/(kg.次次) ，老年體弱患者老年體弱患者0.0250.05mg/(kg.次次)，短時(shí)間內(nèi)短時(shí)間內(nèi)(30min)不重復(fù)應(yīng)用。不重復(fù)應(yīng)用。v維持量維持量 0.030.05mg/(kg.h) ，也可不給負(fù)荷量而直接給也可不給負(fù)荷量而直接給予維持量。予維持量。一種催眠藥物，作用機(jī)制尚不明切，一種催眠藥物，作用機(jī)制尚不明切，特點(diǎn)起效快，作用時(shí)間段短，

9、撤藥后特點(diǎn)起效快，作用時(shí)間段短，撤藥后迅速清醒。迅速清醒。丙泊酚丙泊酚長期使用會(huì)造成高脂血癥長期使用會(huì)造成高脂血癥。脂肪乳容易污染，輸注時(shí)間不宜超過脂肪乳容易污染，輸注時(shí)間不宜超過12小時(shí)。小時(shí)。FDA特別推薦兒科患者長期使用鎮(zhèn)靜不得采用丙泊酚，特別推薦兒科患者長期使用鎮(zhèn)靜不得采用丙泊酚，丙泊酚用法丙泊酚用法最好用于最好用于已經(jīng)建立人工氣道已經(jīng)建立人工氣道的患者的患者;因半衰期短，因此要達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)靜的目的必須連續(xù)給藥因半衰期短，因此要達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)靜的目的必須連續(xù)給藥;丙泊酚具有減少腦血流，降低顱內(nèi)壓作用，所以用于顱丙泊酚具有減少腦血流，降低顱內(nèi)壓作用，所以用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可以減輕顱內(nèi)壓，此

10、外，還有直接擴(kuò)腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可以減輕顱內(nèi)壓，此外，還有直接擴(kuò)張氣管平滑肌的作用。張氣管平滑肌的作用。右美托嘧啶：右美托嘧啶：目前唯一兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)沒目前唯一兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)沒有明顯血管抑制以及停藥效應(yīng)，可單用也可何用。目前尚有明顯血管抑制以及停藥效應(yīng)，可單用也可何用。目前尚未普遍應(yīng)用，持續(xù)使用會(huì)造成心動(dòng)過緩和低血壓的后果。未普遍應(yīng)用，持續(xù)使用會(huì)造成心動(dòng)過緩和低血壓的后果。應(yīng)當(dāng)警惕。應(yīng)當(dāng)警惕。中樞中樞2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑對于外傷、手術(shù)后及心肌梗死等有可能發(fā)生疼痛的患者對于外傷、手術(shù)后及心肌梗死等有可能發(fā)生疼痛的患者應(yīng)當(dāng)注意鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)注意鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，因?yàn)殒?zhèn)靜

11、藥并沒有鎮(zhèn)痛作用，因?yàn)殒?zhèn)靜藥并沒有鎮(zhèn)痛作用，因此對上述患者僅僅應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥是不全面的?？梢钥紤]因此對上述患者僅僅應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥是不全面的?？梢钥紤]聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。 ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過作用于中樞神通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效此類藥物具有起效迅速、效果好、果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。ICU的鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍。靜倍。靜脈注射后

12、起效快，適合于急性疼痛患者的脈注射后起效快，適合于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者短期鎮(zhèn)痛，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也可以考慮芬太尼也可以考慮芬太尼芬太尼芬太尼除鎮(zhèn)痛效果外，還有鎮(zhèn)靜催眠解除平滑肌除鎮(zhèn)痛效果外，還有鎮(zhèn)靜催眠解除平滑肌痙攣的作用，禁忌，和單胺氧化酶抑制劑痙攣的作用，禁忌，和單胺氧化酶抑制劑何用。兩藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，何用。兩藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，ICU不不推薦重復(fù)使用。推薦重復(fù)使用。哌替丁哌替丁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜+ +鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛l有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用；有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用；l鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)；l停藥后蘇醒更快；停藥后蘇醒更快；l合用后藥物劑量比單合

13、用后藥物劑量比單用要減少用要減少75%以上。以上。芬太尼與鎮(zhèn)靜藥合用芬太尼與鎮(zhèn)靜藥合用先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度，然后酌先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度，然后酌情給以鎮(zhèn)靜藥。情給以鎮(zhèn)靜藥。l芬太尼芬太尼首劑首劑50ug靜注，持續(xù)靜滴靜注，持續(xù)靜滴0.62.0ug/(kg.h)l阿芬太尼阿芬太尼首劑首劑 250750ug靜注，持續(xù)靜滴靜注，持續(xù)靜滴3060ug/(kg.h)酌情靜脈滴入，一般小于常規(guī)用量酌情靜脈滴入，一般小于常規(guī)用量l鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥最常見的并發(fā)癥為低血壓：最常見的并發(fā)癥為低血壓：發(fā)生率約發(fā)生率約90%，收，收縮壓一般下降縮壓一般下降20左右；左右；1 1、心血管并發(fā)癥心血

14、管并發(fā)癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對策鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對策預(yù)防：預(yù)防：對嚴(yán)重血容量不足或心功能較差的患者對嚴(yán)重血容量不足或心功能較差的患者應(yīng)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量并同時(shí)糾正原應(yīng)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量并同時(shí)糾正原發(fā)?。话l(fā)??； 處理：處理：低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理，低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理，少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。鎮(zhèn)靜過深鎮(zhèn)靜過深：肺分泌物不易排出，增加了呼吸道阻肺分泌物不易排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)；塞和肺部感染的機(jī)會(huì)；2 2、呼吸呼吸并發(fā)癥并發(fā)癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對策鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對策預(yù)防：預(yù)防：應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分滴定使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分滴定使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，盡量保留部分自主呼吸；盡量保留部分自主呼吸；處理：處理：一旦鎮(zhèn)靜過深，立即停用藥物，直至患者一旦鎮(zhèn)靜過深，立即停用藥物，直至患者過深程度消失；沒有人工氣道者不能過深鎮(zhèn)靜，一過深程度消失；沒有人工氣道者不能過深鎮(zhèn)靜，一旦患者呼吸不好，應(yīng)立即建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)旦患者呼吸不好，應(yīng)立即建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。用機(jī)械通氣。3 3、戒斷綜合征戒斷綜合征鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對策鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對