超聲心動圖評估瓣膜狹窄的建議

1、關(guān)于臨床實踐中應(yīng)用超聲心動關(guān)于臨床實踐中應(yīng)用超聲心動圖評估瓣膜狹窄的建議圖評估瓣膜狹窄的建議指南與規(guī)范指南與規(guī)范歐洲超聲心動圖協(xié)會與美國超聲心動圖學(xué)會一級推薦：適合所有瓣膜狹窄的評估；一級推薦：適合所有瓣膜狹窄的評估；二級推薦：臨床上某些病人有特殊需要時可以選用；二級推薦：臨床上某些病人有特殊需要時可以選用；三級推薦：對于日常臨床工作一般不推薦使用，但因科研需要或罕見的臨床病例中可以選用。三級推薦：對于日常臨床工作一般不推薦使用，但因科研需要或罕見的臨床病例中可以選用。l 瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的分級需要整合所有多普勒和二維的數(shù)據(jù)，而不是單靠某一個特定的測量。由于流速和壓差的測量受到負(fù)荷狀態(tài)的影響，

2、故這些參數(shù)可隨著患者心輸出量的高低而有所改變。l 心律失常也會影響瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的評估。l 同樣的多普勒超聲心動圖對于瓣膜狹窄的評估并不是適用于每一個患者，超聲心動圖對于瓣膜狹窄的測量必須結(jié)合病人的臨床背景資料。主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄A. A. 主動脈瓣狹窄的病因和解剖主動脈瓣狹窄的病因和解剖二葉主動脈瓣合并鈣化/三葉瓣瓣膜鈣化/ 風(fēng)濕性瓣膜病短軸、長軸明確瓣葉的數(shù)量，觀察其活動度、厚度和鈣化情況多普勒定位觀察瓣上、瓣葉及瓣下水平血流的受阻情況二葉瓣二葉瓣l 左、右冠瓣尖的融合較大的前葉和較小的后葉（80%）l 右冠瓣與無冠瓣融合 較大的右葉和較小的左葉（20%）l 左冠瓣與無冠瓣融合三葉

3、主動脈瓣鈣化三葉主動脈瓣鈣化- - 各瓣葉中央部分、結(jié)合點融合缺失，形成一個星狀收縮期孔各瓣葉中央部分、結(jié)合點融合缺失，形成一個星狀收縮期孔鈣化程度：輕度小面積的強回聲同時伴有輕微的聲影中度或重度 瓣葉廣泛的變厚，同時有明顯增強的聲影風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄 沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合，形成一個三角形收縮期瓣口沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合，形成一個三角形收縮期瓣口/ /二尖瓣二尖瓣l 瓣上、瓣下狹窄（瓣上、瓣下狹窄（CDFI, PW, CWCDFI, PW, CW）l 瓣下型梗阻（肥厚性心肌?。┌晗滦凸Ｗ瑁ǚ屎裥孕募〔。? -收縮中收縮中- -晚期，形成了一晚高峰速度曲線，負(fù)荷狀態(tài)而改晚

4、期，形成了一晚高峰速度曲線，負(fù)荷狀態(tài)而改變，心室容量變小或心室收縮力增加時，梗阻加重變，心室容量變小或心室收縮力增加時，梗阻加重l 瓣上狹窄（先天性心臟病如瓣上狹窄（先天性心臟病如Williams Williams 綜合征）綜合征） 主動脈瓣環(huán)徑主動脈瓣環(huán)徑B. B. 如何評估主動脈瓣狹窄如何評估主動脈瓣狹窄 主動脈瓣射流速度主動脈瓣射流速度 跨主動脈瓣平均壓差跨主動脈瓣平均壓差 連續(xù)方程測量的瓣口面積連續(xù)方程測量的瓣口面積B.1.B.1.推薦的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)（一級推薦，適用于所有主動脈瓣狹窄的患者）推薦的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)（一級推薦，適用于所有主動脈瓣狹窄的患者） B1.1 B1.1 射流速度射流速

5、度 l CWCWl 多個聲窗對于高速射流進行測定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁）多個聲窗對于高速射流進行測定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁）l 患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要l CDFI CDFI 避免偏心二尖瓣反流干擾避免偏心二尖瓣反流干擾l 聲束與血流的夾角保持在聲束與血流的夾角保持在1515以內(nèi)，低估的程度將小于最高值的以內(nèi)，低估的程度將小于最高值的5%5%l “角度矯正角度矯正”不應(yīng)使用不應(yīng)使用記錄到一個外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線，測量外圍邊緣較強的信號以獲取最大速度記錄到一個外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線，測量外圍邊緣較強的信號以獲取最大速度細微信號模糊

6、信號竇性節(jié)律：竇性節(jié)律：3 3個或更多心動個或更多心動周期的平均值周期的平均值心律失常：至少連續(xù)心律失常：至少連續(xù)5 5個心個心動周期，仔細選擇具有代表動周期，仔細選擇具有代表性連續(xù)心動，避免期外收縮性連續(xù)心動，避免期外收縮后的心動后的心動CWCW的形狀的形狀 區(qū)別梗阻的水平及嚴(yán)重程度區(qū)別梗阻的水平及嚴(yán)重程度/ /有助于確定梗阻是否固定或是動態(tài)的有助于確定梗阻是否固定或是動態(tài)的相對輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮早期，相對輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮早期，速度曲線呈三角形速度曲線呈三角形較嚴(yán)重的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期較嚴(yán)重的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期梗阻更嚴(yán)重，峰值發(fā)生于收縮晚期，較梗阻更嚴(yán)重，峰值發(fā)

7、生于收縮晚期，較高且貫穿整個收縮期的跨瓣壓差高且貫穿整個收縮期的跨瓣壓差瓣下梗阻：晚峰的速度曲線，通常伴隨一個早期收縮凹向上的曲線B.1.2 B.1.2 平均跨瓣壓差平均跨瓣壓差收縮期左心室和主動脈之間壓力的差異，或主動脈跨瓣壓差收縮期左心室和主動脈之間壓力的差異，或主動脈跨瓣壓差跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個收縮期跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個收縮期雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的相關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的相關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取決于速度曲線的形狀，隨狹窄的嚴(yán)重程度和流量而改變決于速度曲線的形狀，隨狹窄的嚴(yán)重程度和流量而改變當(dāng)近端流速超過當(dāng)近端流速超過1.5m/s1

8、.5m/s或主動脈速度或主動脈速度3.0m/s3.0m/s，應(yīng)該使用最高速度和應(yīng)該使用最高速度和壓差評估瓣膜狹窄的壓差評估瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度B.1.3 B.1.3 瓣口面積瓣口面積多普勒對于流速和壓差的測定依賴于血流；當(dāng)瓣口多普勒對于流速和壓差的測定依賴于血流；當(dāng)瓣口面積不變時，其速度和壓差的增減隨著跨瓣血流量面積不變時，其速度和壓差的增減隨著跨瓣血流量的增減而改變。瓣膜的開啟在一定程度上隨流量變的增減而改變。瓣膜的開啟在一定程度上隨流量變化，當(dāng)流量很低或是非常高是，則需要計算有效瓣化，當(dāng)流量很低或是非常高是，則需要計算有效瓣口面積?？诿娣e。 用用CWCW測量的主動脈瓣狹窄跨瓣測量的主

9、動脈瓣狹窄跨瓣射血速度射血速度 LVOTLVOT直徑用以計算直徑用以計算LVOTLVOT橫截橫截面積面積 PWPW測量測量LVOTLVOT血流速度血流速度LVOT直徑：收縮中期、胸骨旁長軸切面，主動脈瓣口平面的下方0.5-1.0cm處，測量由室間隔內(nèi)膜面到二尖瓣前葉間的距離B.2 B.2 嚴(yán)重瓣膜狹窄可選擇的測量方法（二級推薦：對于某些患者需要額外信息時）嚴(yán)重瓣膜狹窄可選擇的測量方法（二級推薦：對于某些患者需要額外信息時）B.3 B.3 實驗性描述瓣膜狹窄程度（三級推薦：不推薦常規(guī)臨床使用）實驗性描述瓣膜狹窄程度（三級推薦：不推薦常規(guī)臨床使用） 簡化的連續(xù)方程簡化的連續(xù)方程 速度比率速度比率

10、主動脈瓣口面積測量法主動脈瓣口面積測量法B.4 B.4 影響瓣膜狹窄程度評估的合并癥影響瓣膜狹窄程度評估的合并癥B.4.1 B.4.1 伴有左心室收縮功能障礙伴有左心室收縮功能障礙“低血流，低壓差性主動脈瓣狹窄低血流，低壓差性主動脈瓣狹窄”l有效瓣口面積小于1.0cm2lLVEF低于40%l平均跨瓣壓差小于30-40mmHg多巴酚丁胺負(fù)荷試驗 如果瓣膜面積有所增加并且最終的瓣膜面積大于如果瓣膜面積有所增加并且最終的瓣膜面積大于1.0cm21.0cm2，表明狹窄，表明狹窄不嚴(yán)重不嚴(yán)重 假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過1.0cm21.0cm2而且狹窄流速超過而且狹窄

11、流速超過4.0m/s4.0m/s或者平均壓差超過或者平均壓差超過40mmHg40mmHg，此時認(rèn)定為嚴(yán)重狹窄，此時認(rèn)定為嚴(yán)重狹窄 盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對于沒有收縮儲備（每盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對于沒有收縮儲備（每搏量或射血分?jǐn)?shù)增加小于搏量或射血分?jǐn)?shù)增加小于20%20%）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高且預(yù)后較差且預(yù)后較差多巴酚丁胺負(fù)荷試驗：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗：主動脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù)主動脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù)B.4.2 B.4.2 運動負(fù)荷超聲心動圖運動負(fù)荷超聲心動圖B.4.3 B.4

12、.3 左心室肥厚左心室肥厚B.4.4 B.4.4 高血壓高血壓 對于一個給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的對于一個給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的左室每搏量，即使是嚴(yán)重的瓣膜狹窄，其血流速度和左室每搏量，即使是嚴(yán)重的瓣膜狹窄，其血流速度和平均壓差可能比預(yù)期的都要低。平均壓差可能比預(yù)期的都要低。 連續(xù)方程連續(xù)方程 壓力負(fù)荷的增加可能導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的改變壓力負(fù)荷的增加可能導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的改變B.4.5 B.4.5 主動脈瓣反流主動脈瓣反流提供準(zhǔn)確的瓣膜狹窄和反流程度有利于臨床決策：提供準(zhǔn)確的瓣膜狹窄和反流程度有利于臨床決策：中度主動脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)重的瓣膜疾病中度主

13、動脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)重的瓣膜疾病B.4.6 B.4.6 二尖瓣疾病二尖瓣疾病嚴(yán)重的二尖瓣反流，跨主動脈瓣的流量降低，跨瓣壓差減低嚴(yán)重的二尖瓣反流，跨主動脈瓣的流量降低，跨瓣壓差減低/ / 瓣膜面積瓣膜面積容易將同樣遠離心尖的高流速二尖瓣反流信號誤認(rèn)為是主動脈瓣狹窄的容易將同樣遠離心尖的高流速二尖瓣反流信號誤認(rèn)為是主動脈瓣狹窄的流速信號流速信號二尖瓣反流持續(xù)時間長二尖瓣反流持續(xù)時間長B.4.7 B.4.7 高心輸出量高心輸出量血液透析、貧血、主動脈瓣瘺或其他一些高流量的狀態(tài)，相對的高跨瓣血液透析、貧血、主動脈瓣瘺或其他一些高流量的狀態(tài)，相對的高跨瓣壓差導(dǎo)致輕或中度的主動脈瓣狹窄壓差導(dǎo)

14、致輕或中度的主動脈瓣狹窄連續(xù)多普勒速度曲線的早期高峰連續(xù)多普勒速度曲線的早期高峰B.4.8 B.4.8 升主動脈縮窄升主動脈縮窄CTCT或者或者MRIMRI主動脈瓣瓣膜狹窄程度分級評估二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄A. A. 病因和解剖形態(tài)病因和解剖形態(tài)l 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化主要發(fā)生在瓣葉尖部風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化主要發(fā)生在瓣葉尖部l 退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主l 先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異常先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異常l 其他：炎癥性疾?。ㄆ渌貉装Y性疾?。⊿LESLE），浸潤性病變，類癌樣心臟病，以及藥

15、物導(dǎo)致的瓣），浸潤性病變，類癌樣心臟病，以及藥物導(dǎo)致的瓣膜病膜病 瓣葉增厚和運動受限，罕見有瓣膜交界區(qū)融合瓣葉增厚和運動受限，罕見有瓣膜交界區(qū)融合B. B. 如何評估二尖瓣狹窄如何評估二尖瓣狹窄B.1 B.1 狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)B.1.1 B.1.1 壓力階差（一級推薦）壓力階差（一級推薦）舒張期跨二尖瓣口的壓力階差舒張期跨二尖瓣口的壓力階差 CWCW PWPW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)）（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)） 心尖部心尖部平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流動力學(xué)的關(guān)系更為密切。平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流動力學(xué)的關(guān)系更為密切。一例嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心房顫動平均

16、跨瓣壓差的檢測結(jié)果。平均壓差一例嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心房顫動平均跨瓣壓差的檢測結(jié)果。平均壓差與舒張期血流時間的長短有關(guān)。當(dāng)舒張時間較短時為與舒張期血流時間的長短有關(guān)。當(dāng)舒張時間較短時為8mmHg8mmHg（A A）而）而舒張時間較長時為舒張時間較長時為6mmHg6mmHg（B B）。）。l 取決于二尖瓣口面積取決于二尖瓣口面積l 影響跨二尖瓣流量的因素（心率、心輸出量以及是否伴有二尖瓣反流）影響跨二尖瓣流量的因素（心率、心輸出量以及是否伴有二尖瓣反流）l 平均跨二尖瓣壓差對評價預(yù)后有一定價值（二尖瓣球囊擴張治療后）平均跨二尖瓣壓差對評價預(yù)后有一定價值（二尖瓣球囊擴張治療后）B.1.2 B.1.2

17、二維超聲心動圖檢測二尖瓣口面積（一級推薦）二維超聲心動圖檢測二尖瓣口面積（一級推薦）直接對二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫，胸骨旁短軸切面，包括開放的交直接對二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫，胸骨旁短軸切面，包括開放的交界區(qū)，確保二尖瓣口的軌跡勾畫是在瓣尖水平界區(qū)，確保二尖瓣口的軌跡勾畫是在瓣尖水平在一個心動周期中測量二尖瓣口面積的最佳時相是舒張中期在一個心動周期中測量二尖瓣口面積的最佳時相是舒張中期B.1.3 B.1.3 壓力降半時間（一級推薦）壓力降半時間（一級推薦）壓力降半時間（壓力降半時間（T1/2T1/2）的定義是二尖瓣舒張早期最大壓力階差自峰值開始下降到達）的定義是二尖瓣舒張早期最大壓力階差自峰值開始

18、下降到達該壓力階差值一半所用的時間，以該壓力階差值一半所用的時間，以msms為單位。為單位。舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（MVAMVA，cm2cm2）呈反比）呈反比B.1.4 B.1.4 連續(xù)方程（二級推薦）連續(xù)方程（二級推薦）B.1.5 B.1.5 近端等流速表面面積法（二級推薦）近端等流速表面面積法（二級推薦）B.1.6 B.1.6 其他（三級推薦）其他（三級推薦）二尖瓣阻力二尖瓣阻力類似于對主動脈瓣口面積的評估，連續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖類似于對主動脈瓣口面積的評估，連續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖瓣狹窄時，舒張期通過二尖瓣口的流量等于主動脈的博出量。瓣狹窄時，舒張期通過二尖瓣口的流量等于主動脈的博出量。B.2 B.2 超聲心動圖評估二尖瓣狹窄的其他要素超聲心動圖評估二尖瓣狹窄的其他要素B.2.1 B.2.1 瓣膜的解剖形態(tài)瓣膜的解剖形態(tài)評估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Wilkins積分法評估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Cormier積分法B.2.2 B.2.2 繼發(fā)性的病理改變繼發(fā)性的病理改變左心房大小，左心耳血栓左心房大小，左心耳血栓合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）合并二