中醫(yī)藥在危重癥胃腸功能障礙的(1)

1、中醫(yī)藥在危重癥胃腸功能障礙中醫(yī)藥在危重癥胃腸功能障礙的應(yīng)用體會(huì)的應(yīng)用體會(huì)韋海濤2016-11-18危重癥急性胃腸功能損害v有明確病因的重癥患者出現(xiàn)暫時(shí)的、胃腸有明確病因的重癥患者出現(xiàn)暫時(shí)的、胃腸功能損害癥狀。如腹脹、便秘、腸鳴音減功能損害癥狀。如腹脹、便秘、腸鳴音減弱，麻痹性腸梗阻；惡心、嘔吐、食物不弱，麻痹性腸梗阻；惡心、嘔吐、食物不耐受，嘔血或便血、腹瀉等。耐受，嘔血或便血、腹瀉等。v 歐洲危重病學(xué)會(huì)（2012）急性胃腸損害共識(shí)危重癥急性胃腸功能損害v 多個(gè)研究證實(shí)，高達(dá)多個(gè)研究證實(shí)，高達(dá)62%的的ICU患者發(fā)生胃患者發(fā)生胃腸功能損害。越來越多的證據(jù)表明，重癥患腸功能損害。越來越多的證據(jù)表

2、明，重癥患者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)。者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)。v 歐洲危重病學(xué)會(huì)（2012）急性胃腸損害共識(shí)v 時(shí)兢等，危重癥病人胃腸功能障礙與預(yù)后關(guān)系的臨床研究J.腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)，2006,13（1）：14-15. “胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多 氣多血之中乃吉，生死悠關(guān)氣多血之中乃吉，生死悠關(guān)”。 千金方千金方西醫(yī)治療方案西醫(yī)治療方案v在控制創(chuàng)傷及感染，糾正休克、低蛋白血癥、維持電解質(zhì)平在控制創(chuàng)傷及感染，糾正休克、低蛋白血癥、維持電解質(zhì)平衡的同時(shí)衡的同時(shí):v1、盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡可能減少損傷胃動(dòng)力藥物。，盡可能減少損傷

3、胃動(dòng)力藥物。v2、胃腸到消化吸收功能障礙，胃輕癱、胃潴留或返流者，、胃腸到消化吸收功能障礙，胃輕癱、胃潴留或返流者，應(yīng)用促動(dòng)力藥物，嘗試少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。莫沙比利、甲氧氯應(yīng)用促動(dòng)力藥物，嘗試少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。莫沙比利、甲氧氯普胺普胺v3、大量胃潴留、麻痹性腸梗阻、腹腔間隙綜合征、大量胃潴留、麻痹性腸梗阻、腹腔間隙綜合征、MODS加重者，予胃腸減壓、肛管排氣甚至外科行腹腔減壓術(shù)。加重者，予胃腸減壓、肛管排氣甚至外科行腹腔減壓術(shù)。中醫(yī)藥在急性胃腸功能損害應(yīng)用效果顯著中醫(yī)藥在急性胃腸功能損害應(yīng)用效果顯著1、芒硝外敷：腹部、腫脹的四肢、芒硝外敷：腹部、腫脹的四肢2、制吳茱萸神闕穴熱敷、制吳茱萸神闕穴熱敷3

4、、生大黃鼻飼、生大黃鼻飼 生大黃灌腸生大黃灌腸4、中藥方鼻飼、中藥方鼻飼5、中藥方灌腸、中藥方灌腸6、針灸治療、針灸治療7、足三里注射氯丙嗪、足三里注射氯丙嗪病例介紹v男性，男性，33歲，因歲，因“重物砸傷致腰腹部、右下肢疼痛并活動(dòng)障礙重物砸傷致腰腹部、右下肢疼痛并活動(dòng)障礙4+小時(shí)小時(shí)”于于2015-08-07 19:20入我入我ICU，疼痛以腰腹部、髖部及右下肢為著。，疼痛以腰腹部、髖部及右下肢為著。v查體：查體：T 36 R 28次次/分分 P 99次次/分，分，BP 105/73mmHg，神清，心肺，神清，心肺（-），腹平，腹肌稍緊，腹部壓痛，反跳痛（），腹平，腹肌稍緊，腹部壓痛，反跳痛

5、（），肝脾未捫及，移動(dòng)），肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音（性濁音（-），腸鳴音），腸鳴音3次次/分。脊柱無(wú)畸形，腰部輕壓痛；骨盆擠壓及分分。脊柱無(wú)畸形，腰部輕壓痛；骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；右下肢大腿遠(yuǎn)端可觸及骨擦感，壓痛明顯，右下肢畸形，離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；右下肢大腿遠(yuǎn)端可觸及骨擦感，壓痛明顯，右下肢畸形，活動(dòng)障礙?；顒?dòng)障礙。v血?dú)馐荆貉獨(dú)馐荆簆H 7.499、pCO2 21.2mmHg、pO2 154mmHg、FO2 41.0%、vLac 3.0mmol/L、BE -6.3mmol/Lv血常規(guī)、：血常規(guī)、：WBC 17.32109/L、N 87.9%、RBC 4.781012/L、Hb 147g/L、HCT

6、 43.3%、v生化：生化：ALT 41.0U/L 、AST 74U/L、TBIL 24.7umol/L、DBIL 8.0umol/L、v胸部、上腹部、腰椎、骨盆及膝關(guān)節(jié)CT示：1）右側(cè)第二肋陳舊性骨折；2）、右下肺挫傷；3）、腰4棘突、腰5椎體雙側(cè)橫突、左側(cè)椎弓及右側(cè)椎板骨折并腰5/骶1椎間小關(guān)節(jié)脫位；4）腰5椎體滑脫；5）雙側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；6）骶椎左側(cè)緣撕脫性骨折；7）右側(cè)股骨下段粉碎性骨折；10）右側(cè)腹股溝區(qū)團(tuán)塊影，考慮腹股溝斜疝或血腫11）上腹部CT未見明顯異常。v診斷：診斷：v 1.低血容量性休克低血容量性休克v 2.多發(fā)性骨折：多發(fā)性骨折：v 1）骨盆骨折

7、：雙側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨上下支骨折、恥骨聯(lián)合分離）骨盆骨折：雙側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨上下支骨折、恥骨聯(lián)合分離 v 2）脊柱骨折：腰）脊柱骨折：腰4棘突、腰棘突、腰5椎體雙側(cè)橫突、左側(cè)椎弓及右側(cè)椎板椎體雙側(cè)橫突、左側(cè)椎弓及右側(cè)椎板 v 骨折骨折 骶椎左側(cè)緣撕脫性骨折骶椎左側(cè)緣撕脫性骨折 腰腰5椎體滑脫椎體滑脫v 3）右側(cè)股骨下段粉碎性骨折）右側(cè)股骨下段粉碎性骨折v 3. 右下肺挫傷右下肺挫傷 v 4.腹腔臟器損傷？腹腔臟器損傷？v 5.全身多處皮膚挫傷；全身多處皮膚挫傷；v處理：擴(kuò)容、止痛、處理：擴(kuò)容、止痛、頭孢孟多酯鈉防治感染。頭孢孟多酯鈉防治感染。監(jiān)測(cè)生命征及癥狀體征變監(jiān)測(cè)生命征及癥狀體征變化、右下肢

8、骨牽引?；?、右下肢骨牽引。v v8-8晨查，腰、腹部、下肢疼痛，腹壁壓痛晨查，腰、腹部、下肢疼痛，腹壁壓痛 v監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)T：38.0 P：103次次/分分 R：25-36次次/分分 BP：92-143/51-97mmHg CVP 5cmH2O；v血?dú)馐狙獨(dú)馐?pH 7.371 Lac0.9mmol/L、BE -7.3mmol/L、HCO3- 18.8mmol/L、Hb101g/Lv13小時(shí)總?cè)肓浚盒r(shí)總?cè)肓浚?098ml，13小時(shí)總尿量小時(shí)總尿量 750ml；體征無(wú)明；體征無(wú)明顯變化。顯變化。v繼續(xù)擴(kuò)容、監(jiān)測(cè)體征繼續(xù)擴(kuò)容、監(jiān)測(cè)體征、8-9：12:00 腹脹，惡心、嘔吐。腹脹，惡心、嘔吐。 腹部脹

9、滿，腹壁張力增高，全腹壓痛，無(wú)反跳痛腹部脹滿，腹壁張力增高，全腹壓痛，無(wú)反跳痛,腸鳴音腸鳴音1次次/分，移濁（分，移濁（-。監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)T：38.9 HR：110次次/分分 R：25-40次次/分分 BP：90-146/53-72mmHg CVP 7-9.5cmH2O；IAP :27-28mmHg K3.5mmol/L TP 46.3g/L、ALB 31.0g/L、CRP 74.05mg/L 升至升至205.35 mg/LPCT：3.43ng/ml 胸腹部胸腹部B超（超（-）診斷：診斷：腹腔高壓癥腹腔高壓癥處理：液體量出為入，補(bǔ)充白蛋白，氨曲南抗感染。處理：液體量出為入，補(bǔ)充白蛋白，氨曲南抗感染。

10、 胃復(fù)安、莫沙比利、胃腸減壓、持續(xù)肛管排氣胃復(fù)安、莫沙比利、胃腸減壓、持續(xù)肛管排氣、 生生大黃大黃灌腸灌腸、 腹部針灸腹部針灸8-10 稀便稀便550ml 腸鳴音消失腸鳴音消失 IAP:33-35mmHg APP:63-65mmHg CT提示雙側(cè)胸腔少量積液；腹腔積液；腸梗阻；提示雙側(cè)胸腔少量積液；腹腔積液；腸梗阻；診斷：診斷：麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻處理：處理：CRRTv 8-10 患者訴頭痛、氣促、煩躁不安，言語(yǔ)混亂。稀便患者訴頭痛、氣促、煩躁不安，言語(yǔ)混亂。稀便2050ml IAP：16.2-20.58mmHg T：38.0 HR：123次次/分分 R：19-40次次/分分 NBP：11

11、0/60mmHg SPO2 95% 右肺呼吸稍低，腹膨隆，腹肌稍緊，腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸右肺呼吸稍低，腹膨隆，腹肌稍緊，腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音消失，陰囊腫脹。鳴音消失，陰囊腫脹。 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WBC 6.12109/L、N 77.80%、RBC 2.59、Hb 78g/L、HCT 24.3;生化：生化：ALT 29U/L 、AST 60U/L、TP 51.0g/L、ALB 33.1g/L、CRP 159.55mg/L， 血?dú)夥治鍪狙獨(dú)夥治鍪?pH 7.441 CO2 32.2mmHg、PO2 64.5mmHg、Lac 0.8mmol/L、FO2 41%、 PO2 / FO2

12、157。院內(nèi)、外會(huì)診后補(bǔ)充診斷：院內(nèi)、外會(huì)診后補(bǔ)充診斷：1.腹腔臟器損傷：腹腔臟器損傷：1）肝包膜下血腫）肝包膜下血腫 2）腹膜后血腫）腹膜后血腫 2.腸梗阻（麻痹性）腸梗阻（麻痹性） 3.腹腔間隙綜合征（腹腔間隙綜合征（ACS）4.腹腔感染腹腔感染5.MODS（心、肺、胃腸、腦、）（心、肺、胃腸、腦、）處理：處理： 氣管插管、機(jī)械通氣、氣管插管、機(jī)械通氣、CRRT 輸血輸血 腹部外敷芒硝腹部外敷芒硝8-10CT:多發(fā)傷損傷治療后復(fù)查掃描與前片比較：現(xiàn)片上側(cè)胸腔后測(cè)見多發(fā)傷損傷治療后復(fù)查掃描與前片比較：現(xiàn)片上側(cè)胸腔后測(cè)見弧形密度增高影，期前方扉頁(yè)見條片張密度增高影，肝臟周圍見弧形液弧形密度增高

13、影，期前方扉頁(yè)見條片張密度增高影，肝臟周圍見弧形液性密度影，下級(jí)見片狀液性密度影，膽囊、脾、胰腺，大小形態(tài)正常，性密度影，下級(jí)見片狀液性密度影，膽囊、脾、胰腺，大小形態(tài)正常，右腎周圍見條索狀密度增高影，空回腸明顯擴(kuò)張，見液平面。右腎周圍見條索狀密度增高影，空回腸明顯擴(kuò)張，見液平面。意見：意見：1.雙側(cè)胸腔少量積液。雙側(cè)胸腔少量積液。2.腹腔積液。腹腔積液。3.腸梗阻。腸梗阻。v8-11 腹脹、無(wú)腸鳴音。腹脹、無(wú)腸鳴音。v IAP：20.5823.52 mmHg vT：38.5 HR：100次次/分分 R：27次次/分分 NBP：132/72mmHg v血常規(guī)結(jié)果回示：血常規(guī)結(jié)果回示：WBC 5

14、.47109/L、N 77%、Hb 80g/L、v生化：生化：ALT 33U/L 、AST 77U/L、TBIL:147.0umol/L、DBIL 116.5umol/L、IBIL 30.5 umol/L、TP 52.4g/L、ALB 32.3g/L、GLO 20.1g/L、CRP 243.72mg/L，ZONG 總膽總膽汁酸汁酸 12.9umol/L 淀粉酶：淀粉酶：35U/L v凝血功能：凝血功能：PT INR APTT TT正常，正常，F(xiàn)IB5.61g/LvPCT:3.43ng/mlv診斷：診斷：急性肝功能損害急性肝功能損害v處理：血漿置換處理：血漿置換+CVVH 美羅培南抗感染美羅培南

15、抗感染v 繼續(xù)減輕腹內(nèi)壓，繼續(xù)減輕腹內(nèi)壓，新斯的明新斯的明v v持續(xù)持續(xù)CRRT、機(jī)械通氣、保肝及上述減輕腹脹的措施。、機(jī)械通氣、保肝及上述減輕腹脹的措施。v8-17 大便大便：1200ml 黃稀便，黃稀便，IAP：1635mmHg；T 36.0 R 19次次/分分 H 62次次/分分 BP 127/81mmHg 全身皮膚及鞏膜黃染有減輕，全身皮膚及鞏膜黃染有減輕，腸鳴音腸鳴音1次次/分。分。v血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 13.34109/L、N 76.20%、RBC 3.46、Hb 100g/L、HCT 31.50;v生化：生化：ALT 74U/L 、AST 93U/L、TBIL: 87.9umol、DBIL 61.4umol、IBIL 61.4umol、TP 62.4g/L、ALB 36.4g/L、GLO 26.0g/L、CRP 62.49mg/L，淀粉酶：，淀粉酶：142U/L v 繼續(xù)繼續(xù)CRRTv腸鳴音逐漸恢復(fù)，每日大便腸鳴音逐漸恢復(fù)，每日大便650-1200mlv8-18，IAP 21-27mmHg PO2 / FO2 250，腹軟。停機(jī)拔管。，腹軟。停機(jī)拔管。v8-20 vCVP 5-15cmH2O