宜昌安全監(jiān)理表格

1、目 錄1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表2、安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制與實(shí)施登記表3、施工安全涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實(shí)情況記錄表4、安全監(jiān)理專項(xiàng)活動登記表5、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表6、施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表7、建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查記錄表8、施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表9、安全隱患整改跟蹤記錄匯總表10、安全隱患整改通知單11、安全隱患整改通知單回復(fù)12、安全隱患暫時(shí)停工通知書13、安全整改復(fù)工報(bào)審表14、施工安全監(jiān)理月報(bào)表15、安全監(jiān)理周報(bào)表16、施工安全隱患監(jiān)理快報(bào)表17、施工安全監(jiān)理總結(jié)評價(jià)表18、施工單位安全管理體系審查登記表19、分包單位安全資

2、格報(bào)審表20、專項(xiàng)施工安全方案與措施審查登記21、專項(xiàng)安全施工方案（技術(shù)措施）報(bào)審表22、特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記23、施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄24、施工企業(yè)各級安全生產(chǎn)檢查與驗(yàn)收登記表25、安全防護(hù)用品及鋼管扣件使用報(bào)批表26、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表27、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全報(bào)審表28、建筑工程起重機(jī)械檢查表29、附著式升降腳手架使用前檢查驗(yàn)收表30、附著式升降腳手架提升、下降前檢查驗(yàn)收表31、安全旁站監(jiān)理記錄表32、施工安全事故監(jiān)理分析報(bào)告表33、承包單位通用報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表 安監(jiān)A-01工程名稱秭歸縣茅坪九里村委會綜合樓監(jiān)理單位宜昌天宇工程咨詢公

3、司監(jiān)理發(fā)包備案通知書編號施工單位秭歸縣沙鎮(zhèn)溪建筑工程有限公司監(jiān)理企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)姓 名資歷、資格材料安全培訓(xùn)、崗位證書情況電 話企業(yè)負(fù)責(zé)人向欽具備齊全主管安全技術(shù)負(fù)責(zé)人晏明具備齊全項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理組織總監(jiān)陳洪具備齊全總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師專（兼）職安全監(jiān)理工程師安全監(jiān)理制度方案措施編制計(jì)劃記錄編制安全監(jiān)理規(guī)劃、危險(xiǎn)較大分部分項(xiàng)工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則填 表 說 明1、本表一式三份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份，工程開工前填報(bào)；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，以從安全監(jiān)理組織管理體系上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相關(guān)人員資格、資歷、造價(jià)人才網(wǎng)授權(quán)委托等證明資料及工作崗位分

4、工與責(zé)任制度。安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制與實(shí)施登記表安監(jiān)A-02工程名稱秭歸縣茅坪九里村委會綜合樓監(jiān)理單位宜昌天宇工程咨詢公司施工單位秭歸縣沙鎮(zhèn)溪建筑工程有限公司序號名 稱編制時(shí)間審批時(shí)間責(zé)任人備注（修改記錄）1安全監(jiān)理規(guī)劃2010.10.102010.10.10陳洪危險(xiǎn)較大分部分項(xiàng)工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則2010.10.102010.10.10望開成實(shí)施情況與問題記錄： 記錄人：陳洪 填 表 說 明1、本表一式一份，項(xiàng)目工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，從安全監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行安

5、全監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相應(yīng)安全監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文件保存在項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（也可報(bào)建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）。施工安全涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實(shí)情況記錄表安監(jiān)A-03工程名稱監(jiān)理單位施工單位施工安全主控內(nèi)容強(qiáng)制性規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范及其條款號落實(shí)執(zhí)行情況存在問題及整改記錄： 記錄人：填 表 說 明1、本表一式一份，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中應(yīng)如實(shí)、及時(shí)和全面填寫本表的內(nèi)容，以從國家法律、法規(guī)要求，和國家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性條款方面保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、當(dāng)工程涉及安全強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的條款不予落實(shí)或落實(shí)

6、不充分時(shí)，監(jiān)理應(yīng)發(fā)出整改通知書，督促相關(guān)方限期改正，仍未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)部門報(bào)告。安全監(jiān)理專項(xiàng)活動登記表安監(jiān)A-04工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號活 動 名 稱參加人員情況與效果評價(jià)活動特別過程、情況及處理記錄： 記錄人：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所稱安全監(jiān)理專項(xiàng)活動是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程項(xiàng)目上開展的安全專項(xiàng)分析評價(jià)、安全專項(xiàng)評審、安全專項(xiàng)處理、安全專題會議、安全專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等；3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)理工作中，應(yīng)重視專項(xiàng)安全監(jiān)理活動，并將所作的工作及成效填報(bào)本表，

7、以體現(xiàn)監(jiān)理水平和責(zé)任，對專項(xiàng)活動中發(fā)現(xiàn)的安全問題，及時(shí)簽發(fā)整改通知單；4、安全監(jiān)理專項(xiàng)活動的具體情況需要保持書面記錄時(shí)，表后應(yīng)另附相應(yīng)資料。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表安監(jiān)A-05工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號檢查日期形象進(jìn)度存在安全隱患和整改要求情況文件編號、發(fā)出日期總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一定的安全檢查，將定量考核與定性分析相結(jié)合，對危險(xiǎn)性較大的工程作業(yè)定期巡查，通過各種安全監(jiān)理活動發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，并填寫

8、本表，跟蹤落實(shí)存在的問題；3、每次安全檢查應(yīng)根據(jù)所檢查的內(nèi)容和范圍設(shè)計(jì)檢查記錄表（如安監(jiān)A-06、安監(jiān)A-07、安監(jiān)A-08等），本表后應(yīng)附各次檢查紀(jì)錄，填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報(bào)告；4、安全檢查及日常安全監(jiān)理過程中，監(jiān)理機(jī)構(gòu)對存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告。 施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A-06工程名稱秭歸縣茅坪九里村委會綜合樓監(jiān)理機(jī)構(gòu)宜昌天宇工程咨詢公司施工單位秭歸縣沙鎮(zhèn)溪建筑工程有限公司序號安全監(jiān)理事項(xiàng)方案及審批手續(xù)程序是否完善實(shí)施過程安全交底是否充分督促實(shí)施及驗(yàn)收

9、是否完善實(shí)施責(zé)任人是否明確存在問題記 錄1發(fā)包與承包方簽訂的安全管理協(xié)議2總包對分包進(jìn)場時(shí)的安全總交底3臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)完善4樁基施工方案5腳手架施工方案完善6基坑施工方案7模板施工方案完善8塔吊搭、拆方案完善9施工電梯搭、拆方案10簡易施工升降機(jī)裝、拆方案11起重吊裝方案及應(yīng)急預(yù)案12落地操作平臺搭、拆方案13懸挑鋼平臺施工方案14拆除爆破工程施工方案監(jiān)理記錄人： 總監(jiān)理工程師： 填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對存在

10、的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-07工程名稱檢查范圍監(jiān)理單位施工單位應(yīng)得分/實(shí)得分（總計(jì)滿分值為100分)項(xiàng) 目 名 稱 及 分 值安全管理(滿分分值為10分)文明施工(滿分分值為20分)腳手架(滿分分值為10分)基坑支護(hù)與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)(滿分分值為10分)施工用電(滿分分值為10分)物料提升機(jī)與外用電梯(滿分分值為10分)塔吊(滿分分值為10分)起重吊裝(滿分分值為5分)施工機(jī)

11、具(滿分分值為5分)存在的主要問題記錄監(jiān)理意見總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工現(xiàn)場安全管理進(jìn)行檢查，對存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-08工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果序號資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果1安全管理目標(biāo)13安

12、全防護(hù)用品檢查驗(yàn)收表2工程項(xiàng)目部管理人員名冊表14模板工程安全檢查驗(yàn)收表3安全生產(chǎn)技術(shù)措施的編制與交底15中小型施工機(jī)具檢查驗(yàn)收表4文明施工資料16塔吊、簡易施工升降機(jī)驗(yàn)收表5有關(guān)安全管理的會議紀(jì)要17外用電梯驗(yàn)收表6施工人員安全教育記錄18施工機(jī)械防雷接地?fù)u測記錄7特種作業(yè)人員名冊和操作證復(fù)印件19附著式升降腳手架準(zhǔn)用證8安全生產(chǎn)檢查制度及記錄20安全防護(hù)用品使用批準(zhǔn)9企業(yè)自檢的安全檢查評分表21洞口臨邊防護(hù)措施檢查記錄10消防工作檢查記錄22高處作業(yè)防護(hù)措施檢查記錄11臨時(shí)用電檢查驗(yàn)收表23職工獎勵、處罰登記12外腳手架分段檢查驗(yàn)收表24安全站簽發(fā)的檢查意見、通知書等檢查總評：參加檢查人員

13、簽名： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工安全管理資料進(jìn)行檢查，對存在的安全問題應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。安全隱患整改跟蹤記錄匯總表監(jiān)A-09工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號發(fā)現(xiàn)安全問題或隱患時(shí)間安全問題或隱患情況與程度整改處理要求（發(fā)文編號、發(fā)出日期）解決問題的情況或結(jié)果總監(jiān)填表人填 表 說 明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)

14、構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)通過各種安全監(jiān)理活動關(guān)注施工安全，對危險(xiǎn)性較大的工程施工作業(yè)還應(yīng)定期巡查，對發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，應(yīng)簽發(fā)安全隱患整改通知單或安全隱患暫時(shí)停工通知書，并填寫本表，跟蹤落實(shí)整改；3、填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報(bào)告；4、大型、技術(shù)復(fù)雜或危險(xiǎn)性較大的工程項(xiàng)目，本表也可按監(jiān)理人員各自的崗位分別由責(zé)任人負(fù)責(zé)填報(bào)，總監(jiān)理工程師督促檢查，項(xiàng)目監(jiān)理部定期進(jìn)行考核、總結(jié)與評價(jià)。安全隱患整改通知單監(jiān)A-10工程名稱編號致： （承包單位） 限于 年 日前完成整改，并向我單位提出整改復(fù)查申請

15、?？偅ò踩┍O(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日相關(guān)方跟蹤處理記錄：簽名： 年 月 日填表說明1、本表一式二分，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和施工單位各保存一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)安全監(jiān)理活動與工作過程中，發(fā)現(xiàn)施工中存在安全事故隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出安全隱患整改通知單，要求施工單位限期整改，防止安全事故發(fā)生；3、安全隱患整改通知單簽收人視不同情況應(yīng)為項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理員；4、發(fā)出安全隱患整改通知單后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，并做好驗(yàn)證的記錄，施工單位也要做好跟

16、蹤處理記錄；5、本表后可附存在安全隱患檢查紀(jì)錄 或相片等證據(jù)材料。安全隱患整改通知單回復(fù) 安監(jiān)A-11工程名稱編號致： 我方接到編號 的安全隱患整改通知后，已按要求完成了相應(yīng)整改處理工作，請于 年 月 日 時(shí)復(fù)查。 附報(bào)上相應(yīng)證據(jù)資料： 1、 2、 3、 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 年 月 日 時(shí)復(fù)查意見：安全監(jiān)理工程師 年 月 日 時(shí)審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期：_年_月_日填表說明1、本表一式二份，施工單位和項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各保存一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、施工單位接到監(jiān)理發(fā)出安全隱患整改通知單后，要及時(shí)整改，整改

17、完畢要及時(shí)填報(bào)本安全隱患整改通知單回復(fù)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)及時(shí)復(fù)審，以防止安全事故發(fā)生；3、施工單位對安全隱患整改通知單提出的整改要求不予落實(shí)的，不得進(jìn)行下一道施工工序，監(jiān)理人員應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)方面報(bào)告；4、證據(jù)資料主要指整改方案、圖片等。 安全隱患暫停施工通知書安監(jiān)A12工程名稱編號致： （承包單位） 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在以下重大安全隱患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 現(xiàn)通知你方必須于_年_月_日_時(shí)起，對本工程的_部位（工序）實(shí)施暫時(shí)停止施工，并按下述要求做好各項(xiàng)整改工作： 總監(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日各方跟蹤處理記錄： 簽名： 年 月

18、日填表說明1、 本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)可能危及人身和財(cái)產(chǎn)重大損失的嚴(yán)重安全事故隱患的，應(yīng)發(fā)出安全隱患暫停施工通知書，要求施工單位暫時(shí)停止施工，進(jìn)行整改，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)；3、施工單位按要求整改完畢時(shí)，應(yīng)及時(shí)填報(bào)安全整改復(fù)工報(bào)審表申請復(fù)工；4、發(fā)出安全隱患暫停施工通知書后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，符合要求時(shí)及時(shí)簽發(fā)安全整改復(fù)工報(bào)審表。5、本表最后一欄中，相關(guān)四方各自填寫跟蹤處理情況的記錄。安全整改復(fù)工報(bào)審表安監(jiān)A13工程名稱編號致： （監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù) 年 月 日貴單位發(fā)出的“暫時(shí)停止施工通知

19、書（編號 ）”要求，工程現(xiàn)以整改完畢，具備了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并簽發(fā)復(fù)工審查意見。附：承包單位（章）：_項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_日 期：_年_月_日復(fù)查意見：安全專業(yè)監(jiān)理工程師：_日 期：_年_月_日審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：_總監(jiān)理工程師（簽章）：_日 期：_年_月_日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)施工單位附送的整改報(bào)告進(jìn)行實(shí)地核查，安全隱患還存在的，責(zé)令繼續(xù)進(jìn)行整改；安全隱患已消除，符合復(fù)工條件的，需由總監(jiān)理工程師在安全隱患復(fù)工報(bào)審表上簽署同意復(fù)工意見后，施工單位方可施工。建筑施工安全監(jiān)理周報(bào)表 安監(jiān)A-14工

20、程名稱地 址施工單位項(xiàng)目經(jīng)理電話監(jiān)理單位總 監(jiān)電話建設(shè)單位聯(lián)系人電話開工時(shí)間年 月 日結(jié)構(gòu)類型建筑面積進(jìn)度現(xiàn)場實(shí)體實(shí)體安全總評1、總評：合格 不合格2、主要問題描述：重大危險(xiǎn)源狀況1、塔吊、施工電梯、施工升降機(jī) 正在安裝 頂升加節(jié) 正常使用 即將拆卸 正在拆卸；安全檔案 : 合格 不合格；拆、裝作業(yè)隊(duì)伍資質(zhì) :合格 不合格；拆、裝作業(yè)隊(duì)人員持證 :合格 不合格2、地下暗挖：有 無；深基坑：有 無；高支模：有 無。地下管網(wǎng)：有 無；人工挖孔樁：有 無；3、重大危險(xiǎn)源登記公示： 有 無4、其他：重大安全隱患及處置情況1、安全隱患描述2、監(jiān)理處置措施：責(zé)令限期整改 責(zé)令停工整改3、安全隱患狀態(tài)：危險(xiǎn)

21、已控制 危險(xiǎn)尚未控制安全行為建 設(shè) 單 位施工許可與分包1、總包：有施工許可證 無施工許可證 超施工許可范圍施工2、專業(yè)分包：有合同 無合同 安全生產(chǎn)許可證 備注：專項(xiàng)措施費(fèi)已單列 未單列； 支付到位 未支付到位地下管網(wǎng)無地下管網(wǎng)已落實(shí)地下管網(wǎng)保護(hù)措施未落實(shí)地下管網(wǎng)保護(hù)措施 總分包責(zé)任劃分已簽安全協(xié)議 未簽安全協(xié)議施 工 單 位安全事故1、死亡事故：有 無；2、重傷事故：有 無安全責(zé)任人員持證情況1、總監(jiān)：執(zhí)業(yè)資格合格 不合格；考核證：合格 不合格2、項(xiàng)目經(jīng)理：執(zhí)業(yè)資格合格 不合格；考核證：合格 不合格 3、專職安全員：共有 名，其中有考核證 名，無考核證 名特 種作 業(yè)人 員持 證情 況電工

22、：共 名，其中有證 名，無證 名；卷揚(yáng)機(jī)手共 名，其中有證 名，無證 名；電梯司機(jī)共 名，其中有證 名，無證 名；塔吊司機(jī)共 名，其中有證 名，無證 名；司索共 名，其中有證 名，無證 名；場內(nèi)機(jī)動車司機(jī)共 名，其中有證 名，無證 名；架子工共 名，其中有證 名，無證 名；其他：專 項(xiàng)方 案編 審與專 家論 證高支模方案：合格 不合格；起重機(jī)械拆裝方案：合格 不合格；臨時(shí)用電方案：合格 不合格；腳手架方案：合格 不合格；施工起重機(jī)械拆裝方案：合格 不合格；基坑與邊坡支護(hù)方案：合格 不合格；其他：安全教育“三級教育”：合格 不合格；安全交底制度：有 沒有；記錄：合格 不合格大型起重設(shè)備使用塔吊：

23、已備案 部分未辦理備案 未辦理備案 未備案未使用未備案正在使用頂升加節(jié)驗(yàn)收裝附墻驗(yàn)收（備注： ）； 施工電梯：已備案 部分未辦理備案 未辦理備案 未備案未使用 未備案正在使用頂升加節(jié)驗(yàn)收裝附墻驗(yàn)收（備注： ）； 簡易施工升降機(jī)：已備案 部分未辦理備案 未辦理備案 未備案未使用未備案正在使用頂升加節(jié)驗(yàn)收裝附墻驗(yàn)收（備注： ）；其他情況項(xiàng)目總監(jiān)意見監(jiān)理單位(公章)： 總監(jiān)理工程師(簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章)： 填報(bào)日期： 年 月 日填表說明：1、監(jiān)理單位必須按照有關(guān)文件規(guī)定和要求進(jìn)行認(rèn)真審查后如實(shí)填寫，“編號”由監(jiān)理單位按自然數(shù)排序確定，網(wǎng)上申報(bào)時(shí)，不需蓋章；2、填報(bào)的內(nèi)容必須能夠反映施工現(xiàn)場報(bào)告日期前后

24、一周之內(nèi)的情況；3、此表由監(jiān)理單位于每周固定時(shí)間直接向安監(jiān)機(jī)構(gòu)指派的監(jiān)督小組人員報(bào)送。施工安全監(jiān)理月報(bào)表 安監(jiān)A15工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建設(shè)單位施工單位施工進(jìn)度（填寫要求：對上月的形象進(jìn)度作說明）建設(shè)程序的完成情況（填寫要求：對建設(shè)單位發(fā)包的專業(yè)施工許可證的辦理情況及總包單位分包的專業(yè)工程分包合同備案情況作說明。對總包及專業(yè)分包公司是否取得安全生產(chǎn)許可證及三類人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證作說明）建設(shè)各方責(zé)任主體安全行為（填寫要求：對建設(shè)各方的安全管理制度的落實(shí)及人員到位情況作說明。對專項(xiàng)安全措施費(fèi)的支付和使用情況作說明。對總承包及專業(yè)分包公司安全責(zé)任的劃分情況作說明。對專項(xiàng)施工方案的制定、評審和

25、實(shí)施情況作說明）整改處理情況（填寫要求：對現(xiàn)場存在的安全隱患是否提出整改意見并督促施工單位落實(shí)整改措施作說明（附監(jiān)理工程師通知單、工程暫停令等）。對安全監(jiān)機(jī)構(gòu)發(fā)出的安全文書的整改情況進(jìn)行評價(jià)）現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)人員變更情況（填寫要求：第一次施工安全監(jiān)理月報(bào)表應(yīng)填寫建設(shè)各方現(xiàn)場安全管理人員的名單及聯(lián)系電話。以后若有變動應(yīng)及時(shí)填寫，無變動則不填。當(dāng)有新的分包隊(duì)伍或?qū)I(yè)承包隊(duì)伍進(jìn)場施工時(shí)，要填寫相應(yīng)的安全管理人員名單及聯(lián)系電話）其他應(yīng)說明的情況（填寫要求：對施工單位現(xiàn)場安全教育、地方安全行政法規(guī)等落實(shí)情況作說明）項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建

26、設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對所監(jiān)理項(xiàng)目的施工安全監(jiān)理情況進(jìn)行小結(jié)，及時(shí)填報(bào)本表。 施工安全隱患監(jiān)理快報(bào)表 監(jiān)A16致：_：（建設(shè)行政主管部門及施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）由_施工的_工程，仍存在嚴(yán)重安全事故隱患。我單位已于 年 月 日發(fā)出安全隱患整改通知單/暫時(shí)停止施工通知書編號為： 。但施工單位拒不整改/停工。特此報(bào)告！項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日報(bào)告事項(xiàng)詳述監(jiān)理機(jī)構(gòu)或其它相關(guān)單位已經(jīng)采取的措施及落實(shí)情況提出處理建議和其它應(yīng)說明的情況填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和

27、建設(shè)行政主管部門各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在嚴(yán)重安全隱患，發(fā)出安全隱患整改通知單或安全隱患停工通知書后，施工單位拒不整改或者不停工時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用本表及時(shí)向建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門報(bào)告；3、本表后應(yīng)附相應(yīng)安全隱患檢查紀(jì)錄、安全隱患整改通知單或安全隱患停工通知書等證明監(jiān)理人員所作安全監(jiān)理工作的相關(guān)文件資料、支持材料。施工安全監(jiān)理總結(jié)評價(jià)表安監(jiān)A17工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建設(shè)單位施工單位總結(jié)評價(jià)階段： 自 年 月至 年 月本階段主要施工內(nèi)容概況本階段施工安全狀況概述施工企業(yè)安全管理主要工作監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理主要工作與措施尚存在的施工安全管理問題及整改要求下

28、一階段主要安全監(jiān)理工作其他要說明的事項(xiàng)項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)和進(jìn)展情況，分階段對施工安全監(jiān)理進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)填報(bào)本表；3、在各階段安全監(jiān)理分析總結(jié)中，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)源的調(diào)查、分析和預(yù)測、預(yù)防情況，以嚴(yán)格防范安全事故發(fā)生，特別是防范重大事故的發(fā)生。施工單位安全管理體系審查登記表安監(jiān)A18工程企業(yè)項(xiàng)目名稱企業(yè)安全管理組織姓 名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話備 注企業(yè)安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人主管本項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全管理組織姓 名資質(zhì)、資歷及崗位證

29、書情況聯(lián)系電話備 注項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)人員企業(yè)安全管理制度名 稱形 式監(jiān)理審查記錄體系評價(jià)及實(shí)施過程情況記錄（不夠時(shí)另加頁）項(xiàng)目總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 填表說明1、本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；開工前填報(bào)完畢，施工過程中如有變化，應(yīng)重新添填報(bào)本表，監(jiān)理單位及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所要求填報(bào)的內(nèi)容監(jiān)理要審查是否符合相關(guān)法規(guī)要求，不符合要求時(shí)應(yīng)發(fā)整改通知，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)不予通過施工安全管理體系審查；并不得簽發(fā)開工令；3、本表后應(yīng)附施工單位的有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件 安全生產(chǎn)許可證等材料（可僅限監(jiān)理單位保留

30、）。分包單位安全資格報(bào)審表 安監(jiān)A-19工程名稱：致： 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的_（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的安全生產(chǎn)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附：1、分包單位安全資質(zhì)材料及在我市備案資料； 2、分包單位安全生產(chǎn)管理制度。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程承包單位（章）_項(xiàng)目經(jīng)理 _日 期 _復(fù)查意見：安全專業(yè)監(jiān)理工程師 _日 期 _審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) _總監(jiān)理工程師 _日 期 _ _ 填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位

31、各一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、凡分包單位安全資格不報(bào)監(jiān)理進(jìn)行安全審查的，或?qū)彶椴缓细竦模职鼏挝徊坏眠M(jìn)場施工； 3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要督促施工單位加強(qiáng)對分包單位的安全管理，管理過程中存在問題與不足時(shí)應(yīng)書面通知施工單位限期整改；4、本表后應(yīng)附分包單位相應(yīng)安全資格的證明材料。 專項(xiàng)施工安全方案與措施審查登記安監(jiān)A20施工單位工程名稱序號專項(xiàng)施組、方案與措施名稱報(bào)審日期審查日期審查結(jié)論及發(fā)文編號實(shí)施過程中問題記錄： 記錄人： 總監(jiān)：（簽章） 填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理

32、機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況； 2、本表所填各項(xiàng)施工安全施組、方案與措施等內(nèi)容，在實(shí)施之前，監(jiān)理人員要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和要求詳細(xì)審查，不符合要求時(shí)應(yīng)要求施工單位整改后重新報(bào)審，符合要求時(shí)簽署確認(rèn)意見，并督促施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員逐項(xiàng)落實(shí)；3、本表后應(yīng)附施工單位的各專項(xiàng)施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文件。專項(xiàng)安全施工方案（技術(shù)措施）報(bào)審表 安監(jiān)A-21工程名稱監(jiān)理單位施工單位致：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 專項(xiàng)安全施工方案(安全技術(shù)措施)報(bào)審的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：1、專項(xiàng)安全施工方案（安全技術(shù)措施）報(bào)審文本承包單位（章）_項(xiàng) 目 經(jīng) 理 _日 期

33、_審查意見：安全專業(yè)監(jiān)理工程師 _日 期 _復(fù)審意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)_總監(jiān)理工程師_日 期 _ 填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并以此考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要督促施工單位對危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程做好安全管理，嚴(yán)格按規(guī)定的程序和要求編制專項(xiàng)安全施工方案與技術(shù)措施、組織專家評審、組織實(shí)施和內(nèi)部驗(yàn)收，專項(xiàng)安全施工方案與技術(shù)措施實(shí)施前要填報(bào)本表，監(jiān)理人員要嚴(yán)格審查；3、凡影響施工安全的施工方案與技術(shù)措施不報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全審查的，或?qū)彶椴缓细竦?，不得予以?shí)施。 特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審

34、查登記安監(jiān)A22工程名稱監(jiān)理單位施工單位類 別工種名稱姓 名崗位證書號審查記錄機(jī)械操作工電工焊工各工種施工過程抽查記錄 記錄人： 填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并以此考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所填內(nèi)容及相關(guān)證書證件，在整個安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴(yán)格隨時(shí)對照檢查，保證各種情況下特種作業(yè)人員是相符的和到位的，存在問題與不足時(shí)應(yīng)書面通知施工單位整改；3、監(jiān)理單位要核查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復(fù)印件附在本表后。施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄安監(jiān)A23施工單位工程名稱安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底記錄時(shí)間安全培訓(xùn)教

35、育或技術(shù)交底內(nèi)容經(jīng)辦人員主管責(zé)任人監(jiān)理登記人 填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、全面，在整個安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要檢查各分部分項(xiàng)工程及危險(xiǎn)崗位的安全教育與安全交底的落實(shí)情況，并評價(jià)其實(shí)際效果，分析施工安全管理態(tài)勢，存在問題與不足時(shí)應(yīng)書面通知施工單位整改；3、本表后宜附施工單位各種安全教育培訓(xùn)的教材、記錄，和書面技術(shù)交底等資料。施工企業(yè)各級安全生產(chǎn)檢查與驗(yàn)收登記表安監(jiān)A24施工單位工程名稱安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)計(jì)劃實(shí)施時(shí)間與情況實(shí)際實(shí)施情況存在問題情況具體問題記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 記錄人： 日 期： 填表說明1、本表一

36、式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容是將規(guī)章制度及批準(zhǔn)的施工方案等規(guī)定要做的安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)與實(shí)際是否做到進(jìn)行對比檢查所保留的記錄； 3、當(dāng)施工單位不能按照規(guī)章制度與施工方案等要求規(guī)定進(jìn)行有關(guān)安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)，而影響施工安全時(shí)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)出書面整改通知，責(zé)令施工單位限期整改，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)；4、本表后宜附施工單位各種安全檢查與驗(yàn)收的證據(jù)結(jié)果資料。施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表安監(jiān)A25工程名稱監(jiān)理單位施工單位機(jī)械設(shè)備設(shè)施名稱安全資料、手續(xù)與程序情況完成的時(shí)間審查情況施工過程安全問題記錄：記錄人： 總監(jiān)： 日期： 填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并以此考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況； 2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查影響施工安全的機(jī)械設(shè)備和安全設(shè)施是否符合相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不符合要求時(shí)應(yīng)發(fā)書面整改通知，只有按規(guī)定通過安全審查，才能進(jìn)行施工；3、本表后應(yīng)附施工單位的施