血液凈化的抗凝治療

1、 血液凈化的抗凝治療 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液透析室 盧永申血液凈化抗凝治療的歷史oAbel 、Rowntree和Turner于1913年開(kāi)始研究HD，并使用水蛭素抗凝oMclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素，隨著肝素制劑的改進(jìn)，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年來(lái)，肝素仍是血透抗凝的主要藥物oHenny1983年首次報(bào)道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分別采用一次靜脈注射低分子肝素抗凝，均取得滿意透析效果。o1961 年Morita 首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法，1982 年P(guān)innick 將該法應(yīng)用于高危

2、出血患者血透，取得了滿意的臨床效果血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 7個(gè)血液凈化中心的842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析o 解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人o 發(fā)表于中華醫(yī)學(xué)雜志2009年第9期血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 凝血指標(biāo)檢測(cè)一般情況血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 抗凝劑應(yīng)用一般情況血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 不同疾病抗凝劑應(yīng)用情況血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 調(diào)查結(jié)果 1、被調(diào)查的7個(gè)血液凈化中心，雖然都在使用抗凝劑，但沒(méi)有一個(gè)中心定期檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)，沒(méi)有規(guī)范化進(jìn)行凝血狀態(tài)評(píng)估。 2、進(jìn)行透析的患者中46%為慢性腎炎患者、15%為糖尿病患者、9%為高血壓患者，各類病種患者間抗凝劑用量卻沒(méi)有明顯差別。 3、有

3、出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無(wú)顯著差異。 4、目前我國(guó)臨床上血液透析的抗凝尚處于經(jīng)驗(yàn)性階段，沒(méi)有個(gè)體化的監(jiān)測(cè)。 血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 調(diào)查結(jié)論 1、目前臨床上的血液透析抗凝治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏必要的凝血監(jiān)測(cè)； 2、在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。 3、需要加強(qiáng)抗凝治療知識(shí)的普及，建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的抗凝治療方案。血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀o 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版） 第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 第二章血液凈化的抗凝治療血液凈化抗凝治療的含義o 概念 1、評(píng)估患者凝血狀態(tài) 2、個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量 3、定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整o 目的 1、

4、維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施 2、避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失 3、預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病 4、防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性 5、保障血液凈化的有效性和安全性血液凈化抗凝治療流程o 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估o 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）o 檢測(cè)凝血狀態(tài)o 并發(fā)癥處理治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估o 出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 1、有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。 2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。 3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24

5、 小時(shí)內(nèi)。治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估o 血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。 2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。 4、長(zhǎng)期臥床。 5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過(guò)多。 6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。治療前患者出血狀態(tài)評(píng)估o swartz 分級(jí)危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度出血傾向出血傾向極高?；顒?dòng)性出血高危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后小于3天中?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后大于3天而小于7天低?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后大于7天血液凈化抗凝治

6、療流程o 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估o 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）o 檢測(cè)凝血狀態(tài)o 并發(fā)癥處理抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）o 理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn) 1、體外具有確切的抗凝活性 2、半衰期短，透析后對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)無(wú)影響 3、不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出血 4、對(duì)體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無(wú)影響 抗凝仍是臨床難題抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）o 血液凈化的抗凝劑 1、肝素 2、低分子肝素 3、前列環(huán)素 4、枸櫞酸鹽 5、水蛭素（重組） 6、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他） 7、阿加曲班 8、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）抗凝劑的合理選擇（種類）o

7、普通肝素適應(yīng)癥 1、既往無(wú)肝素過(guò)敏史 2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥 3、臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn) 4、臨床上沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常 5、血漿抗凝血酶活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)（6060 10 109 9）血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏呖鼓齽┑暮侠磉x擇（種類）o 普通肝素藥理學(xué) 1、半衰期0.52.0 小時(shí)，平均50 分鐘 2、在體內(nèi)與抗凝血酶結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子a、a、a 等 3、病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體化

8、 4、WBPTT、ACT 的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量呈線性關(guān)系抗凝劑的合理選擇（種類）o 低分子肝素適應(yīng)癥 1、既往無(wú)低分子肝素過(guò)敏史 2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥 3、臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病 4、脂代謝和骨代謝的異常程度較重 5、血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝劑的合理選擇（種類）o 低分子肝素藥理學(xué) 1、 是從普通肝素中分離出來(lái)的分子量在4 0007 000 的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶(AT-)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶活性大大降低,不明顯

9、延長(zhǎng)APTT和TT 2、半衰期較長(zhǎng)，2 倍于普通肝素 3、和普通肝素相比對(duì)血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降抗凝劑的合理選擇（種類）o 枸櫞酸鈉適應(yīng)癥 1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng) 2、無(wú)使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。 低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥?？鼓齽┑暮侠磉x擇（種類）o 阿加曲班適應(yīng)癥 1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng) 2、無(wú)使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙?？鼓齽┑暮侠磉x

10、擇（種類）o 前列環(huán)素抗凝法 1、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響較小，半衰期僅2 分鐘，可用于高危出血傾向及肝素不耐受的透析患者 2、起始劑量5ng/kg.min，根據(jù)需要每20 分鐘增加劑量1ng/kg.min 3、部分病人會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、劑量依賴性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，且無(wú)中和制劑，限制了臨床應(yīng)用抗凝劑的合理選擇（種類）o 甲磺奈莫司他抗凝法 1、是一種人工合成的小分子絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、補(bǔ)體C3a 、C4a 、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用 2、體內(nèi)半衰期僅23 分鐘，對(duì)血脂無(wú)影響，且不易引起出血 3、一種很有希望的抗凝

11、劑 4、給藥速度為0.5mg/kg.h 5、不良反應(yīng)為高鉀和低血壓抗凝劑的合理選擇（種類）o 基礎(chǔ)抗凝 1、對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。 2、對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療?？鼓齽┑暮侠磉x擇（種類）o 歐洲透析抗凝指南o指南5.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素

12、更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）o指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）抗凝劑的合理選擇（劑量）o 抗凝目標(biāo) 1、最小劑量 2、HD正常運(yùn)行 3、不影響透析膜生物相容性 4、不影響全身凝血系統(tǒng) 5、避免出血并發(fā)癥 抗凝劑用量須個(gè)體化!抗凝劑的合理選擇（劑量）o 普通肝素常規(guī)抗凝法（血液透析） 1、首劑n給予首劑肝素2 0003 000IU (1624mg) 或0.30.5mg/ kg 一次推注 2、

13、維持給藥n5002 000IU/ h(510mg/ h) 由肝素泵持續(xù)注入(推薦) ,使WBPTT、ACT 較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)80 % n如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.51.0 小時(shí)給維持量 3、透析結(jié)束前0.5 1 小時(shí)停用肝素抗凝劑的合理選擇（劑量）o 普通肝素常規(guī)抗凝法（血液灌流、血漿置換） 1、首劑n給予首劑肝素0.51.0mg/kg一次推注 2、維持給藥n1020mg/ h由肝素泵持續(xù)注入(推薦) n如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.51.0 小時(shí)給維持量 3、透析結(jié)束前0.5 小時(shí)停用肝素抗凝劑的合理選擇（劑量）o 普通肝素常規(guī)抗凝法（CRRT） 1、前稀釋：一般首劑量1520mg，追加劑量51

14、0mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用） 2、后稀釋：一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用） 3、治療結(jié)束前3060min 停止追加抗凝劑的合理選擇（劑量）o 普通肝素邊緣抗凝法（血液透析）o首劑n給予首劑肝素750IU (6mg)， 35 分鐘后重測(cè)ACT值，根據(jù)劑量-時(shí)間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40 % o維持給藥n600IU/ h由肝素泵持續(xù)注入(推薦) ,使WBPTT、ACT 較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40 % n建議持續(xù)給藥，透析結(jié)束前不需停藥o適用于存在中危出血傾向（如輕度血小板減少、活動(dòng)性出血停止或術(shù)后3 天以上者）抗凝劑的

15、合理選擇（劑量）o 普通肝素體外抗凝法（血液透析） 1、透析開(kāi)始后由肝素泵持續(xù)經(jīng)動(dòng)脈端輸注肝素 劑量(mg/ h) = 0.003 QB 60 注：QB 為血流量(ml/ min) 2、用輸液泵由靜脈端持續(xù)輸入中和量的魚(yú)精蛋白(平均比例為11)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí),使維持在30 分鐘左右 3、適用于活動(dòng)性出血及高危出血傾向的患者 4、透析結(jié)束后34 小時(shí)發(fā)生肝素反跳，目前臨床多用無(wú)肝素法替代之抗凝劑的合理選擇（劑量）o 低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換） 一般給予6080IU/kg 一次靜脈注射，無(wú)需追加劑量o 低分子肝素抗凝法（CRRT） 一般給予6080IU/k

16、g一次靜脈注射，每46 小時(shí)給予3040IU/kg 靜脈注射。治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少抗凝劑的合理選擇（劑量）o 枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例） 1、濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h ，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L 2、靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35mmol/L 3、也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施 4、根據(jù)實(shí)際血流量、并依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣的輸入速度

17、5、透析液鈣濃度 6、大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝抗凝劑的合理選擇（劑量）o 枸櫞酸鹽抗凝注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待 2、低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢 3、每1mmol 枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol 碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒 4、唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及Q T 間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10 %葡萄糖酸鈣或5 %氯化鈣1020 ml抗凝劑的合理選擇（劑量）o 阿加曲班（血液透析、血液濾過(guò)） 一般首劑量250g/kg、追加劑量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注o 阿加曲班（CRRT） 給予12g

18、/(kgmin) 持續(xù)濾器前輸注o 血液凈化治療結(jié)束前2030分鐘停止追加 抗凝劑的合理選擇（劑量）o 阿加曲班藥理學(xué) 1、阿加曲班是化學(xué)合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑 2、起效快，半衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉(zhuǎn) 抗凝劑的合理選擇（劑量）o 阿加曲班特點(diǎn) 1、直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶的產(chǎn)沒(méi)有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶 2、不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶 3、阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生 4、治療劑量對(duì)血小板功能無(wú)影響，不導(dǎo)致血小板減少癥 5、具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可

19、以預(yù)測(cè) 6、與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關(guān)性良好抗凝劑的合理選擇（劑量）o 阿加曲班與肝素、低分子肝素比較阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素分子量527約12000約5000AT依賴非依賴依賴依賴作用部位IIaIIa、XaXa作用方式可逆 不可逆 不可逆作用強(qiáng)度強(qiáng)非常強(qiáng)強(qiáng)劑量反應(yīng)曲線緩慢急劇緩慢半衰期530分鐘受劑量影響110分鐘抗原性無(wú)有有抗凝劑的合理選擇（劑量）o 日本 1996年批準(zhǔn)應(yīng)用于血液透析o 抗凝血酶缺乏或者減低病人抗凝劑的合理選擇（劑量）o 無(wú)抗凝劑血液凈化 1、血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500m

20、l 沖洗 2、血液凈化治療過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)視靜脈壓、跨膜壓，每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上 3、高血流量透析，保證血流量250ml/ min 以上 4、透析過(guò)程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過(guò)大 5、適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少和其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人抗凝劑的合理選擇（劑量）o 無(wú)抗凝劑血液凈化注意事項(xiàng) 1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69) 等 2、低蛋白血癥患者，透析過(guò)程中滴注白蛋白有助于凝血的預(yù)防 3、亦有人采用吸附法無(wú)肝素透析，用25000IU/ L

21、肝素鹽水浸泡管路，然后進(jìn)行無(wú)肝素透析，期間不用鹽水沖洗 4、心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不適合此法其他抗凝方法o 膜吸附法和特殊材料膜透析器 1、血仿膜肝素吸附法 2、特殊材料膜： 聚乙烯-乙烯醇共聚物膜 肝素聚合在聚丙烯腈-聚乙烯亞胺膜血液凈化抗凝治療流程o 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估o 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）o 檢測(cè)凝血狀態(tài)o 并發(fā)癥處理檢測(cè)凝血狀態(tài)o 血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 1、血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過(guò)程中抗凝劑的種類和劑量選擇 2、血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝

22、血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向 3、評(píng)估全身凝血狀態(tài) 4、從血液凈化管路動(dòng)脈端采集樣本檢測(cè)凝血狀態(tài)o 血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 1、血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過(guò)程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。 2、評(píng)估體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)和患者全身的凝血狀態(tài)。 3、血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過(guò)程中的凝血狀態(tài)。檢測(cè)凝血狀態(tài)o 循環(huán)血路眼觀檢查 若出現(xiàn)血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)

23、血塊等情況，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血 o 循環(huán)血路壓力測(cè)定 透析機(jī)動(dòng)脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位。泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說(shuō)明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血。泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說(shuō)明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說(shuō)明循環(huán)血路廣泛凝血。 檢測(cè)凝血狀態(tài)o 透析器凝血程度 0 級(jí) 無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血 級(jí) 部分凝血或成束纖維凝血 級(jí) 嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級(jí) 透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器 檢測(cè)凝血狀態(tài)o 不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo) 1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀

24、態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平。 2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子a 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子a 活性維持在5001000 U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。檢測(cè)凝血狀態(tài)o 不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo) 3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管

25、路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT 或APTT 應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。 4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT 應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。檢測(cè)凝血狀態(tài)o 監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。 2、對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次血液凈化過(guò)程的凝血狀態(tài)差別

26、不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無(wú)需每次血液凈化過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（13 個(gè)月）評(píng)估。檢測(cè)凝血狀態(tài)試驗(yàn) 基礎(chǔ)值 常規(guī)肝素邊緣肝素應(yīng)達(dá)目標(biāo)應(yīng)達(dá)目標(biāo)透析中透析后透析中透析后WBPTT 6085秒 +80%120-140秒 +40%85-105秒 +40%85-105秒 +40%85-105秒 ACT 120-150秒 +80%200-250秒 +40%170-190秒 +40%170-190秒 +40%170-190秒 LWCT 4-8分鐘 20-30分鐘 9-16分鐘 9-16分鐘 9-16分鐘 APTT27-35秒5075秒常用檢測(cè)項(xiàng)目目標(biāo)值血液凈化抗凝治療流程o 治

27、療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估o 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）o 檢測(cè)凝血狀態(tài)o 并發(fā)癥處理抗凝治療并發(fā)癥處理o 抗凝不足引起的并發(fā)癥 透析器和管路凝血 透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病 1、常見(jiàn)原因 （1） 因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。 （2） 透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。 （3） 患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物?？鼓委煵l(fā)癥處理o 抗凝不足引起的并發(fā)癥 透析器和管路凝血 透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病 2、預(yù)防與處理 （1） 對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。 （2） 應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、檢測(cè)血漿抗凝血酶的活性等，并在監(jiān)測(cè)血液凈化治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。 （3）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療?？鼓委煵l(fā)癥處理o 抗凝不當(dāng)引起的并