診斷病例討論

1、病 例 討 論病例討論（一） 病歷摘要：患者王××，男，25歲，干部。因發(fā)熱1周，氣促2天入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.839.5，以午后為甚，伴盜汗、乏力、納差。曾在單位醫(yī)務(wù)室按“感冒”治療，未見好轉(zhuǎn)，并于2天前出現(xiàn)氣促、干咳、無胸痛。起病后精神差，無咽喉疼痛，大小便正常。體查：體溫39,呼吸28次/分，脈搏90次/分，血壓105/75mmHg。神清，發(fā)育正常，半臥位，呼吸淺促。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽無充血，扁桃體無腫大。氣管稍左偏，右胸呼吸運動減弱，肋間隙飽滿。右第5肋間以下觸診語顫減弱。叩診濁音。聽診右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，

2、右側(cè)第5肋間以上可聞支氣管呼吸音，左側(cè)肺泡呼吸音增強。心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm處，搏動范圍2cm，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音。思考：1本例異常體征有哪些？2解釋本例異常體征的產(chǎn)生機理？3如何應(yīng)用檢體診斷鑒別胸腔積液與氣胸？4如何應(yīng)用檢體診斷鑒別胸腔積液與肺不張？5試述一側(cè)液氣胸的異常體征？6胸腔積液常見原因有哪些及相應(yīng)產(chǎn)生機理？7.滲出液與漏出液的鑒別診斷。8.本例診斷是什么？9.本例診斷依據(jù)是什么？10.完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？答案1. 本例異常體征：生命指征：39，28次分，一般情況：半臥位，；呼吸淺促；右胸積液征：肺部：氣管左偏，右胸呼吸運動減弱，肋間

3、隙飽滿，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱，右中上肺管狀呼吸音，左肺呼吸增強。心臟：心尖搏動向左移位；2. 本例異常體征產(chǎn)生機理：發(fā)熱：本病例為感染性疾病呼吸困難（28次分，呼吸淺促）；半臥位：感染發(fā)熱、右胸積液壓迫肺臟致肺呼吸面積減少氣管左偏，心尖搏動向左移位。右胸呼吸運動減弱，肋間隙飽滿；右胸積液，叩診濁音，右胸積液壓迫肺臟致右下肺不張、積液導(dǎo)致呼吸音傳導(dǎo)減弱：右胸積液使右胸壓力增高，將縱隔推向左側(cè)所致右中上肺管狀呼吸音：右胸積液，把肺臟壓向右上肺野，致密度增高，聲音傳導(dǎo)增強左肺呼吸增強：右胸積液壓迫肺臟致肺呼吸面積減少，左肺代償性呼吸增強3. 氣胸與胸積液體征相似，不同的是氣胸叩診呈鼓音，而

4、胸積液呈濁音；4. 肺不張與胸積液相同的體征：患側(cè)呼吸運動減弱，語顫減弱，受累區(qū)叩診濁音，對側(cè)肺呼吸音增強；肺不張與胸積液不相同的體征：肺不張氣管偏向患側(cè)，心尖搏動向患側(cè)移位，胸廓凹陷，肋間隙變窄；上肺不張時，上肺可聞管狀呼吸音，下肺不張時，下肺呼吸音減弱或消失；少量胸積液或發(fā)病早期有時可有胸膜摩擦音；5. 液氣胸的體征大部分與胸積液相同，如患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，對側(cè)肺呼吸增強，氣管偏向患側(cè)，心尖搏動向?qū)?cè)移位；可有可無上肺管狀呼吸音，鑒別要點為氣胸患難與共者患側(cè)上肺野叩診呈鼓音或過清音；6. 胸積液的常見病因及發(fā)病機理：心力衰竭：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜

5、水壓增高；肝硬化、腎病綜合征：膠體滲透壓降低；肺結(jié)核、肺炎、腫瘤等：胸膜毛細(xì)血管滲透壓增高；淋巴引流障礙和外傷；7. 滲出液與漏出液的鑒別診斷：見書中表格8. 本例診斷是：右側(cè)胸積液（滲出液）結(jié)核性胸膜炎待排除9. 診斷依據(jù)：年輕患者，急性起病，有感染的癥狀，如發(fā)熱及中毒癥狀；有呼吸道受累癥狀，如干咳、氣促；存在典型的右胸積液體征；10. 為完善診斷還須作進(jìn)一步檢查：血液常規(guī)，血生化，血PPD抗體，必要時作血液細(xì)菌培養(yǎng)；作PPD皮膚試驗；胸部光片，必要時作胸部掃描；胸腔穿刺，抽取胸水化驗，如作常規(guī)、生化、TDA、LDH、細(xì)菌培養(yǎng)、沉渣找抗酸桿菌及找癌細(xì)胞等； 胸腔穿刺胸膜活檢送病理檢查； 如上

6、述檢查仍未能查明病因，必要時作胸腔鏡檢查。病例討論二 病歷摘要：患者黃××，女，65歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴發(fā)熱、氣促3天入院。每年冬季咳嗽加重，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃色痰，量少，呼吸困難。體格檢查：T38.2，R26次/分，P98次/分，BP135/82 mmHg。桶狀胸；雙肺觸覺語顫減弱；叩診雙肺過清音，雙肺下界下移,聽診雙肺呼吸音減低，雙下肺有散在的干、濕性啰音。心臟濁音界縮小，肝脾無腫大，雙下肢無水腫。血常規(guī)檢查：HB150g/L，WBC13×109/L，N 88%，L 12%思考：1本例異常體征有哪些？2解釋本例異常體征的產(chǎn)生機理？3咯血與

7、嘔血的鑒別診斷？4呼吸音包括哪些？請說出它們的產(chǎn)生機理、部位及特點。5異常呼吸音的定義？6干、濕性啰音產(chǎn)生的機理及特點？7胸膜摩擦音與胸膜摩擦感的關(guān)系及它們的特點。8如何應(yīng)用檢體診斷鑒別肺氣腫及氣胸？9本例診斷是什么？ 10本例診斷依據(jù)如何？ 11完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？答案1. 異常體征：T 38.2度，呼吸26次/分，桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診雙肺過清音，雙肺下界下移，聽診雙肺呼吸音減低，雙下肺有散在干、濕啰音。心臟濁音界縮小。2“雙下肺有散在干、濕啰音” 的產(chǎn)生機理是呼吸道感染使支氣管粘膜充血水腫和分泌物增加，引起支氣管管腔狹小，空氣吸入呼出時產(chǎn)生渦流發(fā)出干啰音，空氣經(jīng)過分

8、泌物時，產(chǎn)生水泡破裂的聲音稱之濕啰音?！巴盃钚?，雙肺觸覺語顫減弱，叩診雙肺過清音，雙肺下界下移，聽診雙肺呼吸音減低，心臟濁音界縮小” 的產(chǎn)生機理是反復(fù)呼吸道感染使支氣管粘膜充血水腫和分泌物增加，引起支氣管管腔狹小，后期支氣管粘膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹和過度充氣。3咯血與嘔血的鑒別：咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺癌，肺炎，肺膿腫，心臟病等消化性潰瘍，肝硬化，急性胃粘膜病變，膽道出血，胃癌出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽等上腹不適，惡心，嘔吐等出血方式咳出嘔出，可為噴射性血色鮮紅暗紅，棕色，有時也可以是鮮紅色血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液酸堿反應(yīng)堿性

9、酸性黑便無，但若咽下血量較多可有有，可為柏油樣便，嘔血后可持續(xù)數(shù)天出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰4呼吸音包括氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音產(chǎn)生機理空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流而產(chǎn)生兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動，肺泡彈性變化和氣流振動而產(chǎn)生部位胸外氣管喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及1、2胸椎附近胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部大部分肺野特點強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸呼比1：11：31：13：1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，管樣輕柔沙沙聲5異常呼吸音是指正常的肺泡呼吸音性質(zhì)發(fā)生改變

10、或在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管或支氣管肺泡呼吸音。6濕啰音產(chǎn)生的機理為吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)分泌物如滲出液、痰液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。其特點為時呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)數(shù)個出現(xiàn)，與吸氣時或吸氣末最明顯，有時也出現(xiàn)在呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小濕啰音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。 干啰音產(chǎn)生的機理是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出是發(fā)生湍流所產(chǎn)生。其特點是一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，吸氣及呼氣均可聽到，但以呼氣時為明顯，強度和性質(zhì)易變，部位也易變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可以明顯增減。7當(dāng)胸膜有炎癥時，纖維蛋白沉著與兩層胸膜之

11、間，使其表面變得粗糙，呼吸時臟層壁層胸膜互相摩擦，用手感覺到的稱為胸膜摩擦感，用聽診器聽及時稱為胸膜摩擦音。前者常在胸廓的下前側(cè)部觸及，于呼、吸氣兩相均可觸及，有如皮革互相摩擦的聲音。后者亦呼、吸氣兩相均可聽及，象用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所聽到的聲音，在吸氣末呼氣初較明顯，屏氣時消失，深呼吸或在聽診器上加壓時，強度可增加。8鑒別氣胸和肺氣腫：視診觸診叩診聽診氣胸呼吸急促或窘迫發(fā)紺，肋間隙膨隆，呼吸動度滯后語音震顫減弱至消失，心尖搏動、氣管及縱隔移向健側(cè)，脈率增快過清音呼吸音減弱或消失，如為液氣胸則出現(xiàn)震蕩聲肺氣腫氣短，呼吸加深，縮唇呼吸，桶狀胸，消瘦心尖搏動難以觸及，肝下緣下移，語音

12、震顫減弱過清音，吸氣時膈肌下降受限，肝上界下移呼吸音和語音共振減弱，呼氣延長，心音聽診減弱9診斷是慢性阻塞性肺病合并急性感染10診斷依據(jù)：1）老年女性，慢性病程，急性發(fā)作。2）反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴發(fā)熱、氣促3天。3）反復(fù)咳嗽每當(dāng)冬季加重，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，黃色痰及呼吸困難。4）查體：體溫38.2，呼吸26次/分，雙下肺有散在干、濕啰音;桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診雙肺過清音，雙肺下界下移，聽診雙肺呼吸音減低，心臟濁音界縮小。5）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞13×109/L(N 88%,L 12%)11.完善診斷，還應(yīng)行胸部X片檢查。病例討論三 病歷摘要患者鄭××

13、;，男，20歲，學(xué)生。因反復(fù)心悸、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1日入院。于3年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣促，活動后加重，無明顯胸痛，無咳嗽，當(dāng)?shù)卦\斷為“心臟病”，未進(jìn)行正規(guī)治療。一個月前“感冒”后心悸、氣促明顯加重，不能平臥，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙下肢水腫，尿量減少。起病后無發(fā)熱、胸痛，大便正常。過去常扁桃腺發(fā)炎和關(guān)節(jié)痛。體查：T 36.5，R 28次/分，P 86次/分，BP 90/67mmHg。半坐臥位，心尖搏動在左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1.5cm，范圍約3cm，呈抬舉性搏動；心濁音界如下：右cm肋間左cm3II33.554.5711.5VI12聽診：心率108次/分，心律絕對不規(guī)則，脈律86

14、次/分，脈搏短絀。心尖部第一心音增強，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。心尖部有雷鳴樣舒張晚期雜音和3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞多量小水泡音。肝臟在右鎖骨中線上肋下2.5cm， 質(zhì)軟，有壓痛，肝頸回流征陽性，脾未觸及，下肢輕度水腫。鎖骨中線至前正中線距離為9cm思考：1 本例異常體征有哪些？2 解釋各種異常體征產(chǎn)生機理？3 心臟聽診的內(nèi)容。4 如何鑒別功能性與器質(zhì)性心臟雜音？5 何謂Austin Flint 、Graham Steell雜音？6 本例的完整診斷。7 診斷依據(jù)如何？8 完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？答案1 本例異常體征有哪些？ R 28次/分； 心臟：心尖博動左移，范

15、圍增大，呈抬舉性博動；心濁音界向左下擴(kuò)大；HR 108次/分，房顫心律，心尖部S1增強；P2亢進(jìn)，心尖區(qū)雷鳴樣舒張晚期雜音和3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。 肝在右肋下2.5cm，有壓痛；肝頸征陽性；下肢輕度水腫。2 解釋各種異常體征產(chǎn)生機理： R 28次/分，呼吸過速，主要原因為體循環(huán)瘀血所致，其發(fā)生機制為：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞； 血氧含量減少，乳酸，丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。 心尖搏動左移，呈抬舉性搏動，心濁音界向左下擴(kuò)大，P2亢進(jìn)，心尖區(qū)3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。以上的體征提示：由于二尖辨關(guān)閉不全，收縮期左室射出的部分血流通過關(guān)閉不全的辨膜口反流到

16、左心房，產(chǎn)生心尖區(qū)3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，并使左心房充盈度和壓力均增加，導(dǎo)致左心房擴(kuò)張，同時也因左心房流入左心室的血量較正常增多，致使左心室肥厚和擴(kuò)大，導(dǎo)致心尖搏動左移，呈抬舉性搏動，心濁音界向左下擴(kuò)大；持續(xù)的負(fù)荷過重，造成左室心肌功能衰竭，左室舒張未壓和左房壓明顯升高，最終而發(fā)生肺動脈高壓和右心衰竭，出現(xiàn)P2亢進(jìn)。 心尖區(qū)雷鳴樣舒張晚期雜音，心尖部第一心音增強，這些體征提示：由于二尖辨狹窄，血流通過狹窄部位時則產(chǎn)生漩渦而呈現(xiàn)雜音，辨膜口狹窄可使心室充盈量減少，充盈速度減慢，故心室收縮時二尖辨位置低垂使心室收縮時左室內(nèi)壓上升加速和收縮時間縮短，造成辨膜關(guān)閉振動幅度大，因而S1亢進(jìn)。 肝在右肋

17、下2.5cm，有壓痛，肝頸征陽性；下肢輕度水腫，這些體征是體靜脈與淤血的表現(xiàn)。由于二尖辨關(guān)閉不全和狹窄造成左心室。心房擴(kuò)大，肺動脈高壓，持久的心肌負(fù)荷加重，心肌發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變，而致發(fā)生右心功能衰竭。 房顫心律：由于二尖辨狹窄，左室充盈減少，合并二尖辨關(guān)閉不全，收縮期血液反流入心房，致心房內(nèi)壓增大，心房收縮力減弱，心房內(nèi)異常自律起搏點同時活動；或由于心房肌不應(yīng)期長短差別顯著時，發(fā)生的沖動在房內(nèi)傳導(dǎo)可環(huán)行運動或多處微型折返而產(chǎn)生房顫。房顫聽診的特征：1、心律絕對不規(guī)則； 2、第一心音強弱不等； 3、脈搏短絀。3 心臟聽診的內(nèi)容：心率；心律；心音；心臟雜音；額外心音。（詳見診斷學(xué)P146-157

18、）4 如何鑒別功能性與器質(zhì)性心臟雜音？ （詳見診斷學(xué)P155表2-5-12 ；P155表2-5-13；5何謂Austin Flint ，Graham Stell Gibson 雜音？Austin Flint雜音是由于二尖辨相對性狹窄時所產(chǎn)生的舒張期雜音。當(dāng)二尖辨與擴(kuò)張的左心室相比呈相對狹窄的狀態(tài)時，血流經(jīng)過此處而可發(fā)生舒張期雜音。雜音的特征：心尖部舒張中晚期雷鳴樣“隆隆”雜音。Graham Stell雜音由于肺動脈擴(kuò)張肺動脈辨相對關(guān)閉不全時，而產(chǎn)生的舒張期雜音。雜音的特征：肺動脈辨區(qū)舒張期柔弱吹風(fēng)樣的雜音。Gibson雜音是由于在心臟搏動的整個周期中，血流不斷從主動脈經(jīng)過未閉的動脈導(dǎo)管注入肺動

19、脈，產(chǎn)生注漩渦和震顫而致兩期性（收縮期和舒張期）連續(xù)性菱形雜音。雜音的特征：在胸骨左緣第二、三肋間可聽到兩期連續(xù)性粗糙的機械樣雜音，雜音可向左上胸，胸骨上窩及左肩胛部傳導(dǎo)。6 本例的完整診斷：風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕活動期）二尖辨狹窄+關(guān)閉不全全心擴(kuò)大心房纖顫心功能 級7 診斷依據(jù)：1、 既往史：過去常伴扁桃腺發(fā)炎和關(guān)節(jié)痛史，一個月前感冒后癥狀體征加重；2、 臨床表現(xiàn)： 癥狀：青年男性，反復(fù)心悸，氣促3年，一個月前“感冒”后到癥狀加重，不能平臥，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，尿量減少。 體征：R 28次/分，半臥位；有心臟陽性體征（詳見病例體查中心臟部位）肝在右肋下2.5cm ，有壓痛，肝頸征陽性，下肢輕度

20、浮腫。8 完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？1、 胸X、超聲心動圖、心電圖2、 肝功能4項、生化11項、血沉病例討論四 病歷摘要粱××，女，28歲，農(nóng)民。因反復(fù)心悸、心前區(qū)不適5年，加重伴氣促1周入院。體查：T36.8，P96次/分，R26次/分，BP120/60mmHg ，半坐臥位。雙肺底可聞水泡音。心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外1.5cm，范圍直徑2cm ，觸及抬舉性心尖搏動；心濁音界向左下擴(kuò)大；心率96次/分，律齊。第一心音無亢進(jìn)和減弱，主動脈瓣聽診區(qū)第二心音減弱，未聞開瓣音。心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，柔和，2/6級；主動脈第二聽診區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，沿胸骨

21、左緣向心尖傳導(dǎo)?？梢娒?xì)血管搏動征，觸及水沖脈，腹部無異常體征，下肢無水腫。X 線檢查見心界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，呈靴形心。雙肺野紋理增粗。思考：1、 本例異常體征有哪些？2、 解釋各種異常體征產(chǎn)生機理？3、 診斷及診斷依據(jù)如何？4、 完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？答案1 本例異常體征有哪些？1呼吸26次/分；2半坐臥位，雙肺底可聞水泡音； 3心尖搏動向左下移位，觸及抬舉性搏動，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，柔和，2/6級，主動脈第二聽診區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)；4可見毛細(xì)血管搏動征，觸及水沖脈。2 解釋各種異常體征的產(chǎn)生機理？脈搏96次/分，呼

22、吸26次/分：左心衰，機體供氧不足的代償；血壓120/60：主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張期血液反流使脈壓增大；半坐臥位：心功能不全缺氧時坐位可便于輔助呼吸肌參加呼吸運動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)；雙肺底可聞水泡音：左心衰致肺淤血；心尖搏動在第六肋間左鎖骨中線外1.5cm，抬舉性心尖搏動，心濁音界向左下擴(kuò)大：左心室增大，并使心尖搏動向左下移位；心率96次/分：左心衰，機體為維持一定的心輸出量而代償性心率增快；心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，柔和，2/6級：主動脈瓣關(guān)閉不全使左室舒張期容量負(fù)荷增加，二尖瓣相對性關(guān)閉不全（Austin Flint雜音）；主動脈瓣第二聽診區(qū)

23、嘆氣樣舒張期雜音，沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)：主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張期血液反流回左心室；毛細(xì)血管搏動征，水沖脈：主動脈瓣關(guān)閉不全使脈壓差增大。3 診斷及診斷依據(jù)如何？主動脈瓣關(guān)閉不全，左心室增大，急性左心衰。（考慮風(fēng)濕性心臟?。浚┲鲃用}瓣關(guān)閉不全：患者為年輕女性，反復(fù)心悸、心前區(qū)不適5年；體檢脈搏增快，脈壓差增大，主動脈第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音，沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)，心尖部Austin Flint雜音，可見毛細(xì)血管搏動征，觸及水沖脈；左心室增大：心尖搏動在第六肋間左鎖骨中線外1.5cm，抬舉性心尖搏動，心濁音界向左下擴(kuò)大；急性左心衰：近1周來氣促，脈搏、呼吸增快，半坐臥位，雙肺底可聞水泡音，心率9

24、6次/分。主動脈瓣關(guān)閉不全常見病因為風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病等，由于患者28歲，病程5年，不支持先天性；無持續(xù)發(fā)熱，不支持感染性心內(nèi)膜炎；故考慮可能為常見于年輕人的風(fēng)濕性心臟病。4 完善診斷還需進(jìn)一步作哪些輔助檢查？血ASO、抗DNA酶B、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)：檢查鏈球菌感染；血沉、CRP：了解有無風(fēng)濕活動；心電圖：診斷房室增大，有無合并心律失常；超聲心動圖：診斷心臟形態(tài)、瓣膜病變， 以及心臟射血功能。病例討論五 病歷摘要陳，女，40歲，工人。因乏力、納差5年，腹脹1個月入院?；颊?年前開始勞累后乏力、納差，飯量由每餐4兩減為2兩，厭油膩，腹脹，餐后尤甚，腹圍未增加，休息或服肌苷片

25、后癥狀可緩解。近2年上述癥狀程度加重，性質(zhì)未變，逐漸消瘦，體重下降5Kg。1月前腹脹明顯加重，持續(xù)性，腹圍漸增加，平臥時覺氣促、胸悶，需取高枕臥位。半月前發(fā)現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)對稱性水腫，漸延及雙膝關(guān)節(jié)以上，同時尿量減少，約少2/3以上，無尿急、尿痛、尿頻。多家醫(yī)院診斷為“乙肝肝硬化”，中西醫(yī)結(jié)合治療不佳。4天前覺全腹隱痛，以上腹重，持續(xù)性，無進(jìn)行性加重，與體位、飲食無關(guān)。發(fā)熱，體溫波動于37.438.5，以午后重，盜汗，熱前畏寒，無寒戰(zhàn)。病程中精神欠佳，睡眠一般，常牙齦出血，鼻衄，大便23次/日，不成形，無黏液、膿血及里急后重，無咳嗽、咯血、惡心、嘔吐。10年前患“無黃疸型乙肝”，無煙酒嗜好，無血吸蟲

26、疫水接觸史。體格檢查：T37.8，R20次/分，P90次/分，BP105/60mmHg。營養(yǎng)差，神志清晰，慢性肝病面容，輪椅送入病房，高枕臥位。全身皮膚輕度黃染，頭頸及上肢可見數(shù)個蜘蛛痣，見肝掌，無皮下出血，顏面部無水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜黃染，雙瞳孔等大等圓，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺下界上移1肋間，雙肺呼吸音清，未聞啰音，心界不大，心率90次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹部膨隆呈蛙腹，腹圍83cm，腹壁靜脈曲張，血流方向臍以上血流由下向上，臍以下血流由上向下，全腹稍緊張，輕壓痛，有反跳痛；肝肋下未及，劍下3cm，質(zhì)硬，無壓痛，表面光滑，邊鈍。Murphy征（-）；脾肋下4cm，

27、質(zhì)中，輕壓痛，表面光滑，無摩擦感，液波震顫（+）。肝上界在右鎖骨中線上第4肋間，叩擊痛（+），移動性濁音（+），腸鳴音正常。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性凹陷性水腫。思考：1、 本例的異常體征有哪些？請寫出異常體征的機理。2、 寫出本病例的診斷。3、 診斷依據(jù)如何？4、 要了解該患者腹水的性質(zhì)須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？5、 如何鑒別是漏出液還是滲出液？6、 肝硬化腹水形成機理？7、 本例哪些表現(xiàn)提示有門脈高壓？8、 本病例哪些表現(xiàn)提示有肝功能損害？9、 請說明該病人腹痛的原因。 答案1、(1)本例的異常體征：低燒，營養(yǎng)差，慢性肝病容，高枕臥位，皮膚和鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌，雙肺下界上移，腹膨隆呈蛙腹?fàn)睿?/p>

28、腹圍83cm，腹壁靜脈曲張，全腹稍緊張，輕壓痛，有反跳痛，肝劍突下3cm(質(zhì)硬，邊鈍，表面光滑，無壓痛)，脾肋下4cm(質(zhì)中，輕壓痛，表面光滑)，液波震顫(+)，肝上界在右鎖骨中線上第4肋間，叩擊痛(+)，移動性濁音(+)，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性壓陷性浮腫。(2)主要異常體征的機理：低燒，全腹稍緊張，輕壓痛，有反跳痛-腹水合并自發(fā)性腹膜炎。皮膚鞏膜黃染-肝細(xì)胞性黃疸。因慢性肝損害，肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運及排泌功能障礙，加之微細(xì)膽管阻塞等因素，致體內(nèi)非結(jié)合與結(jié)合膽紅素均有不同程度的增高，從而引起皮膚與鞏膜黃染。肝掌與蜘蛛痔-肝硬化失代償期肝臟對雌激素等的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素水平升高

29、而可出現(xiàn)肝掌與蜘蛛痔。腹膨隆呈蛙腹，腹圍增加，腹移動性濁音(+)，液波震顫(+)-提示腹水的存在。腹水的形成主要因為：門靜脈壓力增高致組織液回吸收減少而漏入腹腔；低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓減低而使血液成分外滲；肝靜脈回流受阻性肝淋巴液生成過多；斷發(fā)性醛固酮增加致腎鈉重吸收增加；抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增多；有效循環(huán)血量不足而使腎交感神經(jīng)活動增強，前列腺素、心鈉素及激肽釋放酶-激酶活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。脾大、腹壁靜脈曲張、腹水形成-提示門靜脈高壓。門靜脈壓力增加后，脾臟因長期瘀血而增大，晚期可出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。門靜脈壓力增加可因側(cè)支循環(huán)的建立與開放而出現(xiàn)靜脈曲張，以

30、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張與痔靜脈擴(kuò)張最為多見。雙肺下界及肝上界的上移與腹水的存在有關(guān)。雙下肢對稱性壓陷性浮腫有關(guān)。2、本病例診斷：乙型肝炎肝硬化，肝功能失代償期，伴自發(fā)性腹膜炎。3、診斷依據(jù)：10年前有乙型肝炎史；有肝功能減退的表現(xiàn)：乏力、納差，腹脹、厭油，肝掌與蜘蛛痔、黃疸、腹水形成等；有門靜脈高壓的表現(xiàn)：腹水形成、側(cè)支循環(huán)(腹壁靜脈曲張)、脾腫大；有腹腔內(nèi)感染的表現(xiàn)：腹痛、發(fā)燒，腹部緊張、壓痛及反跳痛。4、行腹腔穿刺抽取腹腔內(nèi)液體進(jìn)行常規(guī)與生化檢查有助于明確患者腹水的性質(zhì)。作腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助于感染的診斷并可作藥物敏感試驗以指導(dǎo)臨床上抗菌素的選擇。5、漏出液與滲出液的鑒別-參見課本。6

31、、肝硬化腹水的形成機理-見上。7、提示門靜脈高壓的表現(xiàn)：腹水形成、側(cè)支循環(huán)(腹壁靜脈曲張)、脾腫大。8、提示肝功能減退的表現(xiàn)：乏力、納差，腹脹、厭油，肝掌與蜘蛛痔、黃疸、腹水形成等9、該病人腹痛考慮為并發(fā)自發(fā)性腹膜炎所致。病例討論（六） 病歷摘要沈，男，62歲，木工。因食欲減退，腹脹4月余，癥狀加重，消瘦，眼黃2個月入院?；颊?個月前開始食欲減退，餐后腹脹，間有噯氣，無腰酸及腹痛。每天次稀爛大便，無血及粘液。疲乏，日見消瘦，體重減輕約5公斤。2個月來上述癥狀加重，腹部逐漸膨脹，走動有下墜感。近1周下肢水腫，并發(fā)現(xiàn)雙眼黃，皮膚黃染，小便少，色如濃茶，逐漸加深，無皮膚瘙癢，間有牙齦滲血。無發(fā)熱、嘔

32、血、便血及心悸、氣促。30年前曾患“肝炎”，無黃疸、腹痛、水腫等病史，未到過血吸蟲流行區(qū)，嗜好煙酒，酒12兩/天，20年，無食魚生史。體檢：T 37.5，R 24次/分，P 96次/分，BP 130/80mmHg。營養(yǎng)不良，神志清醒，慢性病容。全身皮膚輕度黃疸，皮膚較干燥，下肢凹陷性水腫。頸前胸部皮膚見有5個蜘蛛痣，無皮下出血，見有肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜中度黃染，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，肺部無異常發(fā)現(xiàn)，心界無擴(kuò)大，心律整，心率60次/分，心尖SM 2/6級吹風(fēng)樣雜音。腹部膨隆呈蛙腹，腹圍86cm，腹壁靜脈曲張，血流方向臍以上血流由下向上，臍以下血流由上向下。腹軟無壓痛，液波震顫（+）

33、，移動性濁音（+）。肝臟未觸及，脾大，左肋緣下4cm，中等硬度，表面平滑，無觸痛，膝反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 2.5´1012/L，H70g/L，WBC 2.5´109/L，Plt 50´109/L； 分類：中性桿狀核粒細(xì)胞2，中性分葉核粒細(xì)胞74，嗜酸性粒細(xì)胞6，淋巴細(xì)胞16，單核細(xì)胞2。肝功能：ALT 85U/L，MAO 70U/L，AST 62U/L，ALP 280U/L ，GGT 60U/L,；A/G=26g/34g= 0.8/1；總膽紅素82mol/L，結(jié)合膽紅素35mol/L，非結(jié)合膽紅素47mol/L小便黃疸常規(guī)：膽紅素（

34、+），尿膽原（+），稀釋120（+）。凝血酶原時間：20”（對照14”）；HbsAg（-），AFP（-），AFP火箭電泳自顯影£25g/ml。腹水常規(guī)：黃，清，無凝塊，李凡他反應(yīng)(-)，白細(xì)胞計數(shù)：60´106，白細(xì)胞分類：單核細(xì)胞89，多核粒細(xì)胞11；蛋白定量：0.008g/(0.8g) 線食道檢查：中下段食道靜脈曲張。血清蛋白電泳：蛋白分類1240471030B超：肝不大，左側(cè)肋下探及脾大，肝區(qū)內(nèi)回聲普遍增強，不均勻，可見腹水。思考：1.本例診斷是什么？2.三種黃疸的膽紅素代謝血、尿檢查結(jié)果的特點？3.指出本例肝功能檢查的異常結(jié)果及臨床意義？ 4.肝硬化失代償期的診斷標(biāo)

35、準(zhǔn)。答案診斷：酒精性肝硬化（失代償期）并脾功能亢進(jìn)癥三種黃疸的膽紅素代謝血、尿檢查結(jié)果特點：見47表-，401表4-5-1本例肝功能檢查的異常結(jié)果的臨床意義：1） （L）：85U/L、GOT(AST)：62U/L、：280U/L、r-：60U/L：提示肝細(xì)胞損傷。2） 2.6g/3.4g=0.8/1、A：40%、r:30%、A/G倒置：提示肝硬化。3） ：82umol/L、CB:35umol/L、UCB:47umol/L、CB/TB于2050%之間，尿肛紅素（），尿膽原（+）：肝細(xì)胞性黃疸。4） ：70u/L：提示肝纖維化。5） PT：20秒：提示肝細(xì)胞受損，合成凝血因子減少。4肝硬化失代償期

36、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1） 門靜脈高壓：a) 腹水：腹脹，腹膨隆、液波震顫（+）、移動性濁音（+），B超見腹水。b) 脾大并脾功能亢進(jìn)：脾于肋下4cm，血常規(guī)示三系減少。c) 側(cè)枝循環(huán)開放：X線食道吞鋇示中下段食管靜脈曲張。2） 肝功能損害：a) 全身表現(xiàn)：乏力、消瘦，慢肝病容。b) 消化道表現(xiàn)：納差、腹脹、大便次數(shù)增多、尿黃，皮膚、鞏膜黃染，肝功能異常。c) 出血傾向和貧血：間有牙齦滲血，血常規(guī)：RBC、Hb、PLT，PT。d) 內(nèi)分泌紊亂：肝掌、蜘蛛痣。病例討論（七） 病歷摘要羅××，男，20歲，農(nóng)民，增城人。因進(jìn)行性臉色蒼白2個月，加重伴黑便1周入院?；颊?個月前開始進(jìn)行性臉色

37、蒼白，腹瀉粘液樣大便，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，經(jīng)服藥幾天治愈（具體不詳），近一個月來，發(fā)現(xiàn)面色日漸蒼白，走路做工則心悸氣促、疲倦，當(dāng)?shù)卦\斷“貧血”、“鉤蟲感染”，治療無明顯療效。一周前大便后站起突然感頭昏眼花，幾乎跌倒，發(fā)現(xiàn)大便色黑如墨。當(dāng)?shù)卦\斷“胃出血”，經(jīng)治療一周，大便依然黑色，有時甚至紅色，面色更為蒼白，走路心悸氣促，起病后自覺有發(fā)熱，無咳嗽及腹痛，小便如常，無濃茶樣小便。年前曾患“肝炎”，有“痢疾”史，無胃痛史。體格檢查：T38，P90次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。皮膚粘膜蒼白，上肢及下肢皮膚有數(shù)處皮下瘀斑，皮膚未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心界正常，心率90次/分，

38、心律整，第一心音增強，心尖部可聞SM2/6級柔和，肺未聞干濕啰音，腹平軟，肝于右肋緣下僅可觸及，脾未觸及，脊柱、四肢無畸形，膝反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：HB 45g/，RBC1.5´1012/，WBC 2´109/，Plt40´109/，Hct 0.135,Rt0.003;分類：中性桿狀核粒細(xì)胞0.01，中性分葉核粒細(xì)胞0.27，嗜酸粒細(xì)胞0.05，淋巴細(xì)胞0.65，單核細(xì)胞0.02BT 4，CT 5 ；血紅細(xì)胞沉降率：30小時；毛細(xì)血管脆性試驗：陽性。尿常規(guī)檢查：正常。尿黃疸常規(guī)：膽紅素（），尿膽原（±），尿血色素試驗（）。大便常規(guī)

39、：鉤蟲卵（+），蛔蟲卵（+），潛血（+）。肝功能:總膽紅素6.8mol/，結(jié)合膽紅素2.5mol/，非結(jié)合膽紅素4.3mol/L。Coombs試驗：陰性；Hams 試驗：陰性。 思考：1 本例診斷是什么？確診還需進(jìn)一步作何檢查？2 血常規(guī)改變的臨床意義？3 紅細(xì)胞平均值的計算？4 貧血的形態(tài)學(xué)分類？5 網(wǎng)織紅細(xì)胞改變的臨床意義，正常值是什么？6 溶血性貧血常用實驗室檢查的臨床意義？7 臨床常見的幾種貧血的血液學(xué)特點？8 毛細(xì)血管脆性試驗的臨床意義？答案診斷：.再生障礙性貧血2.上消化道出血3.腸鉤蟲病.腸蛔蟲病確診需行骨髓穿刺檢查。血常規(guī)改變的臨床意義：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系減少，淋巴細(xì)胞

40、比例相對增多，網(wǎng)積紅細(xì)胞減少，提示骨髓造血功能減低，支持再生障礙性貧血。紅細(xì)胞平均值的計算：1） 平均紅細(xì)胞容積（MCV）HCT*1015/RBC*1012=0.135*1015/1.5*1012=90fl2） 平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）Hb（g/L）*1012/RBC*1012=45*1012/1.5*1012=30pg3） 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）Hb（g/L）/Hct（L/L）=45/0.135=333g/L=33.3%盆血的形態(tài)學(xué)分類：258表4-正常細(xì)胞性貧血、大細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血、單純小細(xì)胞性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞改變的臨床意義：254。正常值：0.0050.0

41、15（1）反映骨髓的造血功能：A) et增多：表示骨髓紅系增生旺盛，見于溶血性貧血，急性失血性貧血，缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血。B) et減少：表示骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血。（2）作為貧血治療的療效判斷和治療性試驗的觀察指標(biāo)。（3）作為病情觀察的指標(biāo)。.溶貧常用的實驗室檢查的臨床意義：2652701） 紅細(xì)胞滲透脆性試驗：2） 酸溶血試驗：3） 蔗糖水溶血試驗：4） 抗人球蛋白試驗：5） 高鐵血紅蛋白還原試驗：6） 球蛋白合成異常的檢驗：血紅蛋白電泳等幾種貧血的血液學(xué)特點：288P290缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血毛細(xì)血管脆性試驗的臨床意義：30

42、0陽性：）血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜。）血小板的量和（或）質(zhì)異常：原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板增多癥，先天性和獲得性血小板功能缺陷癥。）血管性血友病。病例討論（八） 病歷摘要患者岑××，男，干部，34歲。因反復(fù)水腫2年，加重伴腹脹1周入院?；颊?年前感冒后出現(xiàn)顏面、雙下肢水腫，進(jìn)行性加重，伴乏力、尿量減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性腎小球腎炎”，給予“青霉素、地塞米松、速尿”等治療后水腫消退，尿量增加，但尿檢仍異常。此后用火把花根、雷公藤多甙片及速尿等治療，水腫時顯時消。1周來感冒、咽痛后又出現(xiàn)顏面、雙下肢水腫，伴腹脹、乏

43、力，無發(fā)熱、咳嗽。常有反復(fù)咽痛史。體檢：T37.2 P80次/分 R20次/分 BP147/106 Wt56kg。慢性病容，頭面部及雙下肢重度凹陷性水腫，腹部及雙下肢皮膚有較多紫紋。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽充血，雙側(cè)扁桃腺0腫大，未見膿點。雙下肺叩診為濁音，雙下肺呼吸音減弱。心界不大，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，肌緊張，有液波震顫，移動性濁音（+），肝脾未觸及。陰囊水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC16.3´109/L，分類：中性桿狀核粒細(xì)胞3%，中性分葉核粒細(xì)胞84%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞11%，單核細(xì)胞1%；RBC 5.14×1012/L，Hb 152

44、g/L；Plt 258×109/L。尿常規(guī)：黃色，透明，SG1.015，PH6.0，尿蛋白+，尿白細(xì)胞12/HP，尿潛血+，尿紅細(xì)胞 45/HP，透明管型+，顆粒管型+。尿24小時尿蛋白定量：8.7g/1000ml。尿紅細(xì)胞位相: 為畸形紅細(xì)胞，18000/ml生化：Na138mmol/L，K2.4mmol/L，CO2 CP23mmol/L，BUN8.0mmol/L，Scr 80mol/L，血糖6.8mmol/L，AST22U/L，ALT16U/L，TP35g/L，ALB15g/L，Glb20g/L，TC 6.1mmol/L，TG 8.28mmol/L。 思考：1、 本病例診斷是什么

45、？ 2、 指出尿常規(guī)檢查的異常結(jié)果和臨床意義？3、 蛋白尿有幾種，其產(chǎn)生機制及意義如何？4、 本病人尿紅細(xì)胞位相的結(jié)果是否異常，有何臨床意義？5、 本病人胸腹部的體征提示本病人有何異常病變？答案1.診斷：腎病綜合征（原發(fā)性可能性大）；腎性高血壓；急性扁桃腺炎、低鉀血癥。2.尿常規(guī)檢查的異常結(jié)果和臨床意義：蛋白+：腎小球性蛋白尿；尿潛血+：和鏡下血尿有關(guān)；尿紅細(xì)胞4-5/HP：鏡下血尿（腎小球源性血尿？）；透明管型+、顆粒管型+：慢性腎炎患者常有透明管型和顆粒管型。3.共8種。產(chǎn)生機制和意義：診斷書P329-331。4.異常。提示腎小球源性血尿。5.Ccr=（140-34）*56/（72*80/

46、88.4）=91.1病例討論（九） 病歷摘要林××，男，18歲，學(xué)生，廣州市人。因反復(fù)水腫年，尿少、氣促天入院?；颊?年前因頭面部及下肢水腫在某醫(yī)院診斷為“急性腎炎”，治療好轉(zhuǎn)出院，小便仍不正常。半年來下肢經(jīng)常輕度水腫，中西醫(yī)藥治療后水腫消退。自此以后，面部、下肢水腫時顯時消，面色日見蒼白，常腰酸頭暈，長期服用利尿藥及降壓藥。一周來感疲倦、乏力，常惡心、嘔吐，但無胃內(nèi)容物嘔出。胃納極差，大便一天次，稀爛，量少帶粘液，無膿血，兩天來尿量減少，一天約茶杯（約400500ml），氣促，需用力呼吸，與活動無關(guān)，無發(fā)熱，無咳嗽。無血尿，無腎病史，?；肌氨馓蚁傺住?。父患高血壓病。體格檢

47、查：T 37.5，P 92次/分，R 28次/分，BP 158/100mmHg。呼吸促而深長，皮膚粘膜稍蒼白，頭面部及下肢輕度凹陷性水腫，皮膚干燥，無黃染，右上臂及小腿內(nèi)側(cè)可見3個0.5´0.5紫癜，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃疸，雙側(cè)扁桃腺大（+），甲狀腺不大。肺部聽診呼吸音粗糙，未聞干濕啰音。心界無擴(kuò)大，心率92次/分，心律整，心尖部第一心音增強，可聞23/6級收縮期雜音，性質(zhì)柔和，無傳導(dǎo)。腹平軟，肝脾未觸及。脊柱、四肢無畸形，膝反射遲鈍，病理反射未引出。血常規(guī)：RBC 2.8´1012/ L，Hb70g/L;分類：中性桿狀核粒細(xì)胞3，中性分葉核粒細(xì)胞70，嗜酸性

48、粒細(xì)胞1，淋巴細(xì)胞25，單核細(xì)胞1。 尿常規(guī)：透明，比重1.010,蛋白+，白細(xì)胞12/HP，紅細(xì)胞0，透明管型+，顆粒管型+。 大便常規(guī)：蛔蟲卵（+）。 血：BUN 25mmol/L，CO2CP 6.6 mmol/L，K4.6mmol/L，Na143.6mmol/L，A/G=35/25=1.4/11周后血：BUN 21.4mmol/L，CO2CP 17.6mmol/L，血肌酐：354mol/L 尿肌酐：3.7mmol/24h，24小時尿量1800ml。思考：1 本例診斷是什么？2 指出尿常規(guī)檢查異常結(jié)果及臨床意義？3 慢性腎功能不全的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)？4 計算本例患者的Ccr？答案1. 診斷：1

49、 慢性腎炎 慢性腎功能不全 腎衰竭期 腎性貧血 代謝性酸中毒 2 雙側(cè)慢性扁桃體炎2. 尿檢查的異常結(jié)果及臨床意義比重：1.010， 尿比重降低，為慢性腎功能衰竭的表現(xiàn) 蛋白：+， 大量蛋白尿，結(jié)合患者病史，考慮患者的慢性腎功能不全的原發(fā)疾病可能為原發(fā)性腎小球腎炎。 透明管型+ ，常見于腎病綜合癥，慢性腎炎顆粒管型+， 常見于慢性腎炎，腎盂腎炎等。3. 慢性腎功能不全的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)第6版診斷學(xué)第379頁31行至37行4.Ccr 尿肌酐濃度（mol/L）×每分鐘尿量（ml/min） Ccr = 血肌酐濃度（mol/L）Ccr = 3.7×1000 × 1800 1.

50、8 24×60 7.258（ml/min） 354Ccr = 3.7×1000×1000÷24÷60÷3547.258（ml/min）病例討論（十） 病歷摘要患者周××，男，學(xué)生，17歲。因體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿3個月入院?；颊?個月前高考體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+），以后連續(xù)多次化驗?zāi)?，均為蛋白尿?），無頭暈、頭痛，無肉眼血尿、尿濁、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，無水腫，無消瘦、午后潮熱、盜汗，無脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍、光過敏等。精神好，睡眠、胃納尚可，大便正常。體檢：T 36.6 P 80 次/分 R 20次/分 BP

51、120/80 mmHg。心、肺、腹部檢查正常，雙下肢無水腫。實驗室檢查：尿常規(guī)：黃色，透明，SG1.015，pH6.0，尿蛋白+，尿潛血+，尿紅細(xì)胞 35/HP。血常規(guī)：WBC8.3´109/L，分類：中性桿狀核粒細(xì)胞3%，中性分葉核粒細(xì)胞68%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞27%，單核細(xì)胞1%。RBC 5.08×1012/L; Hb 145g/L；Plt 188×109/L。尿24小時尿蛋白定量：0.8 g。生化檢查： BUN 5.3mmol/L,Scr 76mol/L思考：1、 指出尿常規(guī)檢查的異常結(jié)果和臨床意義？2、 本病蛋白尿是否為生理性蛋白尿？3、 病理性

52、蛋白尿有幾種？其臨床意義？可見于什么疾病（舉例12個）？4、 本病可能的診斷？為確診需做何種檢查？5、 如何鑒別血尿是否為腎小球源性的？答案1. 尿常規(guī)檢查的異常結(jié)果：多次尿蛋白定性（+）；定量0.8g/24h. 尿潛血 +，尿紅細(xì)胞35/HP臨床意義：正常尿常規(guī)檢查一般無蛋白，或僅有微量。尿蛋白增多并持續(xù)出現(xiàn)多見于腎臟疾病。但發(fā)熱、劇烈運動、妊娠期也會偶然出現(xiàn)尿蛋白稱為生理性蛋白尿。尿液經(jīng)離心沉淀后，鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞平均>3個，稱為鏡下血尿。多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷等，也可見于血液系統(tǒng)疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等。尿潛血+，說明尿中有血紅蛋白，主要見于嚴(yán)重的

53、血管內(nèi)溶血。血尿患者因紅細(xì)胞溶解破裂可出現(xiàn)潛血+。2. 否。生理性蛋白尿因泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，蛋白尿的程度通常較輕，持續(xù)時間短，常有劇烈運動、發(fā)熱、寒冷、精神緊張、交感神經(jīng)興奮及使用血管活性劑等誘發(fā)因素。而本病患者無明顯誘因出現(xiàn)尿蛋白定性(+),且持續(xù)時間較長(3個月)，因此可排除生理性蛋白尿的可能。3.病理性蛋白尿主要可分為以下幾種：1）腎小球性蛋白尿：這是最常見的一種蛋白尿。為各種原因?qū)е履I小球慮過膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量慮入原尿，超過腎小管重吸收能力所致。常見于腎小球腎炎、腎病綜合癥等原發(fā)性腎小球損害性疾??；糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠高血壓綜合癥等繼發(fā)性腎小球損害

54、性疾病。2）腎小管性蛋白尿：多為炎癥或中毒等因素引起近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)的重吸收減弱所致，常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬（如貢、鎘、鉍）中毒、藥物（慶大霉素、多粘菌素B）及腎移植術(shù)后。3）混合性蛋白尿：見于腎小球和腎小管同時受損所致的蛋白尿，如腎小球腎炎或腎盂腎炎的后期，以及可同時累及腎小球和腎小管的全身性疾病，如糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4）溢出性蛋白尿：因血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質(zhì)，超過腎小管重吸收能力所致?？梢娪谌苎载氀?、擠壓綜合癥、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、輕鏈病等。 5）組織性蛋白尿：由于腎組織被破壞或腎小管分泌蛋白增多所致。 多見于低分子量蛋白尿，以T

55、-H糖蛋白為主要成分。6）假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、膿、粘液等成分而導(dǎo)致的尿蛋白定性試驗陽性。一般不伴有腎本身的損害，經(jīng)治療后很快恢復(fù)正常。可見于膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿內(nèi)滲入陰道分泌物時。4. 慢性腎小球腎炎 可行B超引導(dǎo)下腎穿刺術(shù)。5.可行尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：腎小球源性血尿，由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球基底膜，受到擠壓損傷，在通過各段腎小管時受到不同PH和滲透壓變化的影響，使紅細(xì)胞出現(xiàn)大小、形態(tài)、血紅蛋白含量等形態(tài)學(xué)改變：形成皺縮細(xì)胞、大型紅細(xì)胞、靶型細(xì)胞、棘細(xì)胞、影細(xì)胞及形成偽足或空泡等。腎小球源性血尿時，異型紅細(xì)胞的數(shù)量常超過80%；非腎小球源性血尿主要為腎小球以下部位和泌尿道毛細(xì)血管破裂出血，紅細(xì)胞未受到上述過程的影響，因此形態(tài)可以完全正常。紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)檢查可用相差顯微鏡，也可用紅細(xì)胞容積分布曲線和紅細(xì)胞平均體積測定畸形紅細(xì)胞的比例。病例討論（十一） 病歷摘要患者李××，女，家庭婦女，45歲。因反復(fù)尿頻、尿急、尿痛20余年，水腫、夜尿增多3年，加重伴惡心、嘔吐1周入院?；颊?0年前因尿頻、尿急、尿痛、腰痛，