頭位分娩評(píng)分法的臨床應(yīng)用

1、頭位分娩中怎樣估計(jì)難產(chǎn)發(fā)生的可能性是很重要的課題，難產(chǎn)和順產(chǎn)的界限難以定奪，往往需要在試產(chǎn)過(guò)程中才能確定。由于頭位分娩是受分娩三大因素相互作用的結(jié)果，因此建議采用一種將分娩三大因素分別評(píng)分以綜合診斷分娩難易度的方法，即：頭位分娩評(píng)分法。當(dāng)然，影響頭位分娩順利與否的因素很多，我們只選擇其中最重要的4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，即骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置以及產(chǎn)力。國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院廣泛使用，認(rèn)為確實(shí)有幫助于估計(jì)頭位分娩的難易程度。評(píng)分結(jié)果提示難產(chǎn)傾向不高者，應(yīng)積極處理促使其向順產(chǎn)轉(zhuǎn)化，或爭(zhēng)取由陰道助產(chǎn)分娩；評(píng)分提示難產(chǎn)傾向高者，應(yīng)短期試產(chǎn)，若進(jìn)展不順利宜及早行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，以免給母兒造成損害。評(píng)分方法l頭位評(píng)分

2、法時(shí)根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)力強(qiáng)弱加以評(píng)分法。條件有利于分娩者評(píng)高分，不利于分娩者評(píng)低分，累計(jì)這四項(xiàng)評(píng)分即為總分，以總分的多少估計(jì)分娩的難易程度，也就是難產(chǎn)發(fā)生的可能性。l 頭位分娩評(píng)分評(píng)分法l骨盆大小評(píng)分 胎兒體重（克）評(píng)分 胎頭位置評(píng)分 產(chǎn)力評(píng)分l正常 6 2500250 4 強(qiáng) 3l 正常 5 3000 250 3 枕前位 3 中（正常）2l臨界狹窄 4 3500 250 2 弱 1l輕度狹窄 3 4000 250 1 枕后 位 1l中度狹窄 2 高直前位 0l重度狹窄 1 面 位 0l高直前及面位其他條件均有利時(shí)，仍可由陰道分娩，故給0分l骨盆狹窄的評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)骨盆大小 骶恥

3、外徑 對(duì)角徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑 出口面前 評(píng)分l +后失狀徑 后徑正常 195 135 90 18 12 6正常 185-195 120- 135 80 - 90 15-18 11-12 5臨界狹窄 18 0 115 75 15 105 4輕度狹窄 175 110 70 14 10 3中度狹窄 170 105 65 13 95 2重度狹窄 165 100 60 12 9 1骶恥外徑18厘米時(shí)應(yīng)測(cè)量對(duì)角徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑75厘米時(shí)應(yīng)測(cè)出口后失狀徑。若肛查時(shí)感覺(jué)骶骨末端前翹或骶尾椎化，使骶骨末端形成鉤狀并前翹時(shí)必須測(cè)后失狀徑及出口面前后徑，出口以坐骨結(jié)節(jié)間徑加后失狀徑及出口前后徑分別評(píng)分。

4、若入口狹窄則按入口面最狹小的經(jīng)線評(píng)分，若出口與入口均狹窄按其中最狹窄的一個(gè)面評(píng)分。臨產(chǎn)后又有所不同，先露部達(dá)入口面時(shí)按入口面情況評(píng)分，達(dá)出口面時(shí)按出口面評(píng)分。必要時(shí)將肛查及陰道檢查了解的骨盆情況作為評(píng)分的參考。雖然線骨盆測(cè)量所得的經(jīng)線更為準(zhǔn)確，但是目前已經(jīng)很少使用，因而仍然主要依靠臨床測(cè)量，要求測(cè)量能準(zhǔn)確反映實(shí)際情況，如骶恥外徑最好參考手腕圍加以校正。胎兒體重評(píng)分共分4級(jí)，即體重每增減500克增減1分。這是由于胎兒大小很難估計(jì)十分準(zhǔn)確，而且胎兒體重有一定差異時(shí)，胎頭經(jīng)線的變化并不大；如胎兒每增減500克雙頂徑相差0.25厘米，枕額徑相差0.29厘米。同樣體重的胎兒由于性別不同，胎頭經(jīng)線可以不同

5、。男性胎兒的胎頭經(jīng)線一般較女性胎兒為大，故每增減500克時(shí)才增減1分。臨床上一般以宮高腹圍估算胎兒體重。目前應(yīng)用超儀測(cè)量胎兒頭 胸 腹 股骨長(zhǎng)度，以多元回歸方程式計(jì)算胎兒體重?？梢员苊飧贡诤穸?羊水量等因素的影響，提高判斷準(zhǔn)確性。枕前位時(shí)正常的胎位，分娩過(guò)程中以最小經(jīng)線（ 95厘米）通過(guò)骨盆，最有利于分娩，故將枕前位評(píng)為3分。枕橫位時(shí)胎頭在產(chǎn)程早期即不俯曲也不仰伸以枕額徑（ 113厘米）通過(guò)骨盆，只能評(píng)2分。枕后位時(shí)不但不俯曲還輕度仰伸，特別時(shí)枕后位向后旋轉(zhuǎn)45度以直后位到達(dá)骨盆底時(shí)仰伸更為明顯Greenhill將其稱為鵝頸。這樣通過(guò)骨盆的經(jīng)線遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于113厘米，只評(píng)1分。在分娩過(guò)程中枕橫位或

6、枕后位自然旋轉(zhuǎn)成枕前位再按枕前位評(píng)分3分。持續(xù)性枕前位或持續(xù)性枕后位經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位自然分娩者可以評(píng)3分。以胎頭吸引器或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)需要吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)不加分。面位或高直前位時(shí)，如果參與評(píng)分的其他三因素（骨盆 胎兒大小及產(chǎn)力）均處于極有利的條件下，胎兒有可能陰道分娩。但是它們的分娩預(yù)后較枕后位更差，故評(píng)0分。但是額位、高直后位或者前不均傾位即使其他3條件再好，經(jīng)陰道分娩也極為困難，一旦確診必須剖宮產(chǎn)手術(shù)，不予評(píng)分。產(chǎn)力在難產(chǎn)分娩中占很重要的地位，但是在構(gòu)成難產(chǎn)因素中又不是主要因素。由于國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)力的測(cè)定大多憑觀察或檢查到的宮縮程度及有效程度判斷，將產(chǎn)力分為強(qiáng)（3分），中（2分） ，弱（1分）“中”

7、代表正常產(chǎn)力;“強(qiáng)”代表正常協(xié)調(diào)的強(qiáng)產(chǎn)力，與強(qiáng)直性子宮收縮迥然不同，后者不能評(píng)為3分。因產(chǎn)力減弱靜脈點(diǎn)催產(chǎn)素增強(qiáng)產(chǎn)力后宮口擴(kuò)張，胎頭下降，產(chǎn)力可以由1分加為2分。0 010010020020030030040040050050060060070070080080090090010001000自然分娩自然分娩陰道助產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)1515141413131212111110109 98 87 76 6共計(jì)共計(jì)由上表可以看出12分及12分以上者無(wú)需做剖宮產(chǎn)。但10分及11分者分娩方式大為不同。11分剖宮產(chǎn)只占6.1%,而10分剖宮產(chǎn)占59.5%，兩者剖宮產(chǎn)率幾乎相差10倍。因此10分以上陰道

8、分娩機(jī)會(huì)大，10分及10分以下剖宮產(chǎn)率急劇增加。l因此，10分為頭位難產(chǎn)分娩的一個(gè)分界線，需引起重視。10分以上可以充分試產(chǎn)， 10分及10分以下需要多考慮剖宮產(chǎn)手術(shù)。初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，首先從骨盆外測(cè)量和胎兒體重的估計(jì)做出胎兒和骨盆的評(píng)分（間稱頭盆評(píng)分）。根據(jù)頭盆評(píng)分可以初步得出是否相稱的印象：頭盆相稱 骨盆正常（5分）加胎兒體重正常3000克左右（3分），頭盆評(píng)分為8分。臨界頭盆相稱 骨盆正常（5分）胎兒體重略大3500克左右（2分）；胎兒體重正常3000克左右（3分），骨盆臨界狹窄（4分，頭盆評(píng)分均為7分輕度頭盆不稱 胎兒體重略大3500克左右（2分），骨盆臨界狹窄（4分）；胎兒體重正常300

9、0克左右（3分），骨盆輕度狹窄（3分）；骨盆正常（5分），胎兒巨大（1分），可以構(gòu)成輕度頭盆不稱，頭盆評(píng)分均為6分。頭盆評(píng)分為5分為中度頭盆不稱頭盆評(píng)分5分為重度頭盆不稱分類過(guò)細(xì)對(duì)臨床使用不便，又把臨界不稱和輕度不稱（評(píng)6-7分）歸為輕微不稱。中度不稱與重度不稱（評(píng)4-5分）歸為嚴(yán)重不稱。頭盆評(píng)分=6分軍均應(yīng)試產(chǎn)。試產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常（宮頸擴(kuò)張遲緩或阻滯）時(shí)，應(yīng)該做陰道檢查重新根據(jù)包括宮縮在內(nèi)的4項(xiàng)進(jìn)行總評(píng)分?？傇u(píng)分在10分以下需要考慮做剖宮產(chǎn)，10分可在嚴(yán)密觀察下短期試產(chǎn)，10分以上可大膽試產(chǎn)，陰道分娩的可能性大。不過(guò)在評(píng)分時(shí)遇到枕橫位與枕后位雖然總分10分以下，如果產(chǎn)力好能夠轉(zhuǎn)到枕前位就可以加分，自然分娩機(jī)會(huì)大。尚可給予催產(chǎn)素試產(chǎn)一段時(shí)間，或者能以手或者器械轉(zhuǎn)位，仍可爭(zhēng)取由陰道分娩。在產(chǎn)程進(jìn)展中胎頭位置和產(chǎn)力可有變化，評(píng)分也隨之變化，常需要反復(fù)評(píng)分，為方便起見(jiàn)，可做一個(gè)長(zhǎng)方