中國高血壓急癥、亞急癥診療專家共識20110920

1、中國高血壓中國高血壓急癥、急癥、亞急癥診療亞急癥診療專家共識專家共識2 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 高血壓急癥相關(guān)疾病高血壓急癥相關(guān)疾病 治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理3前前 言言第一個共識第一個共識v 多發(fā)病 2006 年我國高血壓人數(shù)已達2 億 約1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥 高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年v 危害大 發(fā)病急，預(yù)后差 嚴重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達50% 是疾病致殘的首位疾病 臨床表現(xiàn)多種類型v 缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標準中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分

2、會中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國急診高血壓管理專家共識4 二、二、定定 義義v高血壓急癥 指血壓嚴重升高（BP180/120mmHg） 伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)v高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：1. 靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵2. 血壓的高低并不完全代表患者的危重程度3. 在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。5三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 短時間內(nèi)血壓急劇升高短時間內(nèi)血壓急劇升高 收縮壓 220mmHg 舒張壓 140mmHgv 伴隨癥狀 頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急 視力模糊6 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓急癥靶器官損

3、害臨床表現(xiàn)v 腦腦血管意外血管意外腦梗死腦梗死腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血v 高血壓腦病高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀v 先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊v 眼底改變眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等v 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標志物陽性。v 急性主動脈夾層急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失v 進行性腎功能不全進行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高7高血壓患者

4、非靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)v 植物植物神經(jīng)功能神經(jīng)功能失調(diào)失調(diào) 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min。v 其他其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。 說明：1. 收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥2. 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。3. 血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者8 四、四、臨床評估臨床評估v臨床評估： 詢問病史 體格檢查 實驗室檢查 高血壓急癥危險

5、程度評估目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥9 4.1 病史病史 v 尋找血壓異常升高的誘因v 高血壓藥物治療和血壓控制程度情況v 明確有無非處方藥物用藥史v 心腦血管危險因素v 評估有無潛在的靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層) 胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦病） 10血壓異常升高常見血壓異常升高常見誘因誘因v 停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）v 急性尿潴留v 急慢性疼痛v 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）v 驚恐發(fā)作v 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑

6、）11 4.2 體格檢查體格檢查 v 準確測量血壓v 仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度 測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層 眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥 心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等v 評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況 測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足12 4.3實驗室檢查實驗室檢查 v 常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）v 依病情選擇 胸片 心肌損傷標記物 腦鈉肽（BNP或NT-pr

7、oBNP） 血氣分析v 必要時 超聲心動圖 CT、MRI圖圖1 高血壓急癥、亞急癥初始評估流程圖高血壓急癥、亞急癥初始評估流程圖13臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)檢查檢查BP急劇升高急劇升高測量測量BPSBP210240mmHgDBP120130mmHg心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)眼底檢查眼底檢查神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)ECG血生化檢查血生化檢查合并靶器官損害合并靶器官損害依病情選擇以下檢查等依病情選擇以下檢查等X線線CTMRIUCG高血壓腦病高血壓腦病急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性肺水腫急性肺水腫子癇子癇卒中卒中急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭致命性動脈出血或致命性動脈出血或主動脈夾層主動脈夾層危險

8、性評估危險性評估制定個體化治制定個體化治療方案療方案確診為確診為HE靶器官損靶器官損害評價害評價 A1該圖在前面內(nèi)容已經(jīng)涉及，可考慮刪除144.4 高血壓急癥危險程度評估高血壓急癥危險程度評估 針對高血壓計征危險程度的評估主要注意以下三各方面：v 基礎(chǔ)血壓值：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 v 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重。v 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。

9、15圖圖1 急診高血壓風險評估臨床思路急診高血壓風險評估臨床思路 喘憋、奔馬律雙肺啰音有無靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動態(tài)缺血改變心電圖動態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進行性升高心肌酶譜動態(tài)升高頭暈、頭痛、視物模糊ACS？必要時行CAG明確診斷心肌酶譜動態(tài)升高超聲心動室壁運動異常繼續(xù)監(jiān)測心肌酶、心電圖變化重新評估有無ACS超聲心動圖EFBNP升高、胸片心影擴大肺水腫增強CT主動脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測除外TIA實驗性降壓治療后是否有癥狀主動脈夾層心功能不全尋找其他原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查腦卒中收縮壓

10、180mmHg和/或舒張壓120mmHg主動脈增寬+才16 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 高血壓急癥相關(guān)疾病高血壓急癥相關(guān)疾病治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理17收入搶救室或住院收入搶救室或住院吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通路吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通路常規(guī)檢查常規(guī)檢查排除各種造成排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿潴留等異常升高情況：疼痛、緊張、尿潴留等留院觀查留院觀查休息數(shù)小時休息數(shù)小時BP監(jiān)測監(jiān)測 眼底檢查眼底檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT、MRI神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷昏迷偏癱偏癱伴

11、臟器受損伴臟器受損（高血壓急癥）（高血壓急癥）不伴臟器受損不伴臟器受損（高血壓亞急癥高血壓亞急癥）逐漸的口服降壓藥治療逐漸的口服降壓藥治療尋找尋找BP異常升高的異常升高的可糾正原因可糾正原因心臟病表現(xiàn)心臟病表現(xiàn)心衰心衰心源性胸痛心源性胸痛速效降壓藥治療速效降壓藥治療（一般使用靜脈注射劑）（一般使用靜脈注射劑）控制控制BP針對性腦保護和治療針對性腦保護和治療針對心臟功能的支持治療針對心臟功能的支持治療心臟血管再通治療心臟血管再通治療SBP或或DBP顯著升高顯著升高通常通常SBP180mmHg和和/或或DBP110mmHg圖圖2 高血壓急癥、亞急癥處理流程高血壓急癥、亞急癥處理流程18v及時準確評

12、估病情風險，查找誘因v確認靶器官損害的程度和部位v血壓控制節(jié)奏和目標 高血壓急癥的最終目標是減少臟器功能受損v急性期的后續(xù)管理 去除可糾正原因或誘因 定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害5.1 高血壓急癥高血壓急癥-治療基本原則治療基本原則195.1 高血壓急癥高血壓急癥-降壓目標降壓目標v 降壓治療第一目標：降壓治療第一目標：3060min降至安全水平 依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度 目標：12小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3） 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死 特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外v 降壓治療第二目標降壓治療第二目標

13、 在達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度 在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHgv 降壓治療第三目標降壓治療第三目標 若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平20圖圖3 高血壓急癥治療流程圖高血壓急癥治療流程圖26h內(nèi)將血壓降至約內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg心衰心衰主動脈夾層主動脈夾層高血壓急癥高血壓急癥建立靜脈通路建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護血壓、心電監(jiān)護血壓速降至安全血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物靜滴抗高血壓藥物快速評估相應(yīng)靶器官受損快速評估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因情況病因及誘

14、因治療基礎(chǔ)病，去除誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動脈血壓迅內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過速下降但不超過25%急性腦血管病急性腦血管病介入或溶栓介入或溶栓藥物治療藥物治療脫水脫水+手術(shù)降顱壓手術(shù)降顱壓2448h逐步降低血壓逐步降低血壓達到正常水平達到正常水平血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測23天天逐漸由靜脈給藥過渡到逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療合理的口服治療手術(shù)手術(shù)逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防子癇子癇必要時終止妊娠必要時終止妊娠ACS215.3 高血壓急癥高血壓急癥-治療治療的注意事項的注意事項

15、v 注意事項注意事項 迅速而適當?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因 靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥 避免口服或舌下含服硝苯地平 加強一般治療 臥床休息 吸氧 監(jiān)測生命體征 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 防治并發(fā)癥等225.4 靜脈降壓藥物靜脈降壓藥物-應(yīng)用原則應(yīng)用原則v 迅速降壓迅速降壓 選擇適宜有效的降壓藥物 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注） 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓 情況允許，及早開始口服降壓藥治療v 控制性降壓控制性降壓 降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當調(diào)整降壓幅度v 合理降壓合理降壓藥物選擇藥物選擇 起效迅速 短時間內(nèi)達到最大作用 作用持續(xù)時間短 停藥后作用消失較快 不良

16、反應(yīng) 心率、心輸出量和腦血流量影響小表表1 推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物疾病疾病首選降壓藥物首選降壓藥物急性肺水腫急性肺水腫/收縮功能障礙收縮功能障礙4尼卡地平，非諾多泮或硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油和袢利尿藥尼卡地平，非諾多泮或硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油和袢利尿藥急性肺水腫急性肺水腫/舒張功能障礙舒張功能障礙4艾司洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾或維拉帕米聯(lián)合低劑量的硝酸甘油和袢利尿藥艾司洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾或維拉帕米聯(lián)合低劑量的硝酸甘油和袢利尿藥急性心肌缺血急性心肌缺血4拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油高血壓腦病高血壓腦病尼卡地平尼卡地平4、拉貝洛爾、拉貝

17、洛爾4或非諾多泮或非諾多泮4急性主動脈夾層急性主動脈夾層拉貝洛爾拉貝洛爾4、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾4，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾4先兆子癇，子癇先兆子癇，子癇拉貝洛爾拉貝洛爾4或尼卡地平、或尼卡地平、急性腎衰急性腎衰/微血管病性貧血微血管病性貧血4非諾多泮或尼卡地平非諾多泮或尼卡地平腦血管意外腦血管意外急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性腦梗死：拉貝洛爾等4急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏

18、拉地爾2等等急性心力衰竭急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油38，利尿劑、嗎啡，利尿劑、嗎啡急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征硝酸甘油硝酸甘油38、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥圍手術(shù)期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等44-46嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾拉貝洛爾、烏拉地爾24 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 高血壓急癥相關(guān)疾

19、病高血壓急癥相關(guān)疾病治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理表表3 合并靶器官損害的合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標高血壓急癥降壓目標疾病種類疾病種類降壓目標降壓目標主動脈夾層主動脈夾層30min內(nèi)將內(nèi)將SBP降至降至100mmHg左右（左右（90110/6070mmHg），心率），心率6075次次/min高血壓腦病高血壓腦病160180/1001l0mmHg。給藥開始。給藥開始1h內(nèi)將內(nèi)將DBP降低降低20%25%。不能大于。不能大于50%，防止腦出血，防止腦出血腦血管腦血管意外意外缺血性腦卒中缺血性腦卒中BP應(yīng)應(yīng)140/90mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注

20、突然下降，造成同側(cè)或其，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位缺血他部位缺血腦梗死腦梗死一般不積極降壓。除非一般不積極降壓。除非BP200/130mmHg，24h內(nèi)下降內(nèi)下降25%（臨床上一般（臨床上一般15%），），DBP130mmHg或或SBP200mmHg時會加劇出血，在時會加劇出血，在612h內(nèi)逐漸降壓，不大于內(nèi)逐漸降壓，不大于25%；蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出血血SBP131158mmHg，防止出血加劇及，防止出血加劇及BP過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血攣及繼發(fā)性出血急性心

21、力衰竭急性心力衰竭應(yīng)在應(yīng)在1h內(nèi)將內(nèi)將BP降至正常范圍，或者降至正常范圍，或者SBP下降下降1015%，但應(yīng)保持，但應(yīng)保持90mmHg急性冠狀動脈綜合癥急性冠狀動脈綜合癥SBP下降下降10%15%，對，對CT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將段抬高的患者溶栓前應(yīng)將BP控制在控制在160/110mmHg以下以下子癇子癇DBP降至降至90100mmHg圍手術(shù)期血壓升高圍手術(shù)期血壓升高術(shù)前術(shù)前BP應(yīng)控制在應(yīng)控制在180/110mmHg以下以下兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象應(yīng)在應(yīng)在1h內(nèi)將內(nèi)將BP降至正常。降至正常。腎功能不全腎功能不全/腎功能衰竭腎功能衰竭嚴格控制嚴格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿或更低

22、（如蛋白尿1g/day）6-為高血壓的控制策略為高血壓的控制策略EICUBP急性升高急性升高去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強動脈去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強動脈BP監(jiān)測監(jiān)測急性肺水腫急性肺水腫在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑266.1 急性主動脈夾層急性主動脈夾層v主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫v降壓原則 保證臟器足夠灌注 收縮壓降至100mmHg左右 心率 6075次/minv降壓藥物選擇： 硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴 降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑（如艾司洛爾）6.

23、2 高血壓腦病高血壓腦病v降低血壓的同時保證腦血流灌注，避免使用減少腦血流量的藥物v以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般不低于110mmHgv可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療27286.3 腦腦血管意外血管意外v“無害原則”，避免血流灌注不足。v不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療v保證腦灌注壓CIP=平均動脈壓（？）平均動脈壓（？）-顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（）70mmHgv應(yīng)用降血壓藥物的原則 有效持久降壓 不至于影響重要器官的血流量296.3.1 急性急性缺血性缺血性腦卒中腦卒中v 一般不予降壓治療v 降壓治療 當收縮壓2

24、20mmHg或舒張壓120mmHg 或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等 或收縮壓185 mmHg或舒張壓110mmHg，準備血管內(nèi)溶栓者v 藥物選擇： 微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)推薦尼卡地平和拉貝洛爾）或者硝普鈉 舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風險，應(yīng)禁止使用 急性期顱內(nèi)壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)306.3.2 急性急性出血性出血性腦卒中腦卒中v 目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血v 需降壓治療： 收縮壓（SBP）200mmHg或平均動脈壓（MAP）150mmHg 維持腦灌注壓6080mmHg 如果SBP180m

25、mHg或MAP130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg） 使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下v 藥物選擇： 美國和加拿大推薦使用靜脈注射尼卡地平和拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓 受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹慎使用 必要時應(yīng)用硝普鈉31 6.4 急性心力衰竭急性心力衰竭v 急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 v 決定藥物的

26、使用原則 收縮壓100mmHg者，選擇血管擴張劑 收縮壓90100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑 收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足 硝酸酯類藥物： 硝普鈉 奈西立肽 鈣拮抗劑326.5 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征v 急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死v 治療目標 降低血壓 減少心肌耗氧量 改善預(yù)后v 治療藥物 首選硝酸酯類藥物 可早期聯(lián)合用藥v 具體藥物 尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護心臟的雙重效果 拉貝洛爾能同時阻斷1和受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能 ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑v 溶栓、抗

27、凝、血管再通等原發(fā)病的治療v 血壓控制目標 ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下336.6 圍手術(shù)期血壓圍手術(shù)期血壓升高升高v 應(yīng)積極解決血壓升高誘因v 術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下v 推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等v 無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%v 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用v 術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。346.7 兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象v 兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起v 誘因：突然停用降壓藥物v 注意： 應(yīng)避免單獨應(yīng)用受體阻滯劑，因為阻斷受體誘發(fā)血管擴張后受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進一步升高v