[醫(yī)藥衛(wèi)生]鄭州心腎綜合征及其臨床處理2

1、心腎綜合征及其臨床處理侯凡凡南方醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所南方醫(yī)院腎臟病科心腎綜合征公共健康的重要問(wèn)題心力衰竭和腎功能障礙并存于同一病人稱之為“心腎綜合征人群老齡化、肥胖和糖尿病發(fā)生率增加使心腎綜合征發(fā)生率逐年增長(zhǎng)心腎綜合征對(duì)患者治療與預(yù)后具有重要影響Hunt SA. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療心腎綜合征的定義National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Grou

2、p (2004)NHLBI, Working group . 2006心腎功能障礙并存的一種病理生理狀態(tài)，加重各器官衰竭的進(jìn)展并增加死亡率和致殘率心衰病人并存或新發(fā)腎功能障礙心腎綜合征的分型Ronco急性心腎綜合征CRS 1型慢性心腎綜合征CRS 2型急性腎心綜合征CRS 3型慢性腎心綜合征CRS 4型繼發(fā)性心腎綜合征CRS 5型心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療心腎綜合征的發(fā)生率急性心衰綜合征住院病人2040合并腎功能障礙EuroHeart Failure Survey Program：11

3、,327心衰病人115家醫(yī)院中18合并腎功能障礙Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE：105,388住院病人，30心衰病人有慢性腎功能不全史，20 Scr2mg/dlGregg C， Am J Med 2006：119：S17Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442Am Heart J 2005：149：209心腎綜合征發(fā)生率老年人以Scr作標(biāo)準(zhǔn)可能低估腎功能障礙的發(fā)生率。應(yīng)以eGFR作標(biāo)準(zhǔn)急性心衰綜合征既便入院時(shí)無(wú)腎功能障礙，2745住院過(guò)程中發(fā)生腎功能惡化Scr增高0.3mg/d

4、lForman DE, J Am Coll Cardiol 2004：43: 61Levey AS，Ann Intern Med 2003：139：137心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療慢性心衰患者發(fā)生腎功能障礙增加死亡率Hillege HL，Circulation 2000：102：203PRIME-研究腎功能障礙增加急性心衰死亡和致殘率回憶性分析，1,129例急性心衰，根底Scr2.5mg/dl是再次住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ADHERE登記分析，40個(gè)單變量中入院時(shí)Scr和BUN水平是預(yù)示死亡

5、危險(xiǎn)性最強(qiáng)的因素之一Fonarow GC, JAMA 2005；293: 572Kaumholz HM，Am Heart J 2000：139：22急性心衰院內(nèi)發(fā)生的腎功能障礙使預(yù)后惡化 1,002名因急性心衰住院的病人，約72病人Scr增加0.1mg/dl，Scr0.3mg/dl增加院內(nèi)死亡率Gottlieb SS, J Card Fail 2002；8：136心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療心衰患者腎功能障礙的原因原有腎臟疾病腎血管疾病腎單位減少糖尿病，高血壓利尿劑拮抗腎臟灌注失常低容量

6、前負(fù)荷缺乏心輸出量缺乏過(guò)度血管收縮低血壓正常心輸出量血管擴(kuò)張性休克心輸出量降低嚴(yán)重泵衰，心源性休克中心靜脈壓異常增高19cmH2O藥物NSAID，環(huán)孢素，F(xiàn)K506，RASI神經(jīng)激素活化在心腎綜合征的作用心衰時(shí)RAAS活化導(dǎo)致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化交感神經(jīng)系統(tǒng)活化導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和血管壁纖維化Joles JA, Hypertension 2004；43: 699Silverberg D，Curr Opin Nephrol 2000：139：22Hypertens 2004；13：163中心靜脈壓在心腎綜合征中的作用 孤立大鼠腎臟灌注實(shí)驗(yàn)證實(shí)中心靜脈壓增高降低

7、GFR 維持正常灌注壓的前提下，中心靜脈壓增高19cm水柱導(dǎo)致明顯的GFR，鈉排泄分?jǐn)?shù)。中心靜脈壓恢復(fù)至根底水平時(shí)上述現(xiàn)象完全消失Firth JD, Lancet 1988；1: 1033腎功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)激素活化腎功能障礙是決定心衰進(jìn)展、充血程度、失代償復(fù)發(fā)和反復(fù)住院的主要因素腎功能障礙同樣導(dǎo)致神經(jīng)激素活化，增加心臟的容量和壓力負(fù)荷，減少心肌氧供，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加速動(dòng)脈粥樣硬化Brewster UC, Am J Med Sci 2003；326: 15CoHer G，Eur J Heart Fail 2002：4：227心腎綜合征的發(fā)病可能存在多種機(jī)制心衰時(shí)發(fā)生腎功能障礙的發(fā)病原因是復(fù)雜的同

8、一患者可能有多種因素共同作用心、腎之間的相互作用方式和機(jī)制尚未完全說(shuō)明認(rèn)識(shí)并盡可能糾正這些因素是心力衰竭處理中的重要一環(huán)心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療心、腎功能依賴于循環(huán)容量的平衡心腎綜合征的處理糾正低血容量仔細(xì)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、心輸出量，UCG評(píng)估右房和左房壓力是常用方法，偶需用有創(chuàng)方法評(píng)估充盈壓在發(fā)生不可逆腎功能障礙前糾正低血容量心腎綜合征的處理保持適當(dāng)?shù)哪I灌注腎臟灌注取決于血壓和心輸出量，腎功能正常時(shí)腎臟能耐受較低的8090mmHg血壓如存在低血壓，需用加壓藥使SBP維持80mmHg如無(wú)

9、低血壓，四肢厥冷往往提示血管收縮，外周阻力，心輸出量，這類患者對(duì)血管擴(kuò)張藥有反響Stevenson LW, Circulation 2003：108: 367ChaHerjee K, Am Heart J 1985：110: 439Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：9: 195心腎綜合征的處理排除慢性腎臟病容量、心輸出量和血管阻力恢復(fù)正常而腎功能障礙仍存提示原有慢性腎臟病持續(xù)蛋白尿提示慢性腎臟病原有腎功能障礙急性惡化者可能從血透或超濾中獲益Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：38: 963心腎綜合征的處理RASI的應(yīng)用血管緊張素介導(dǎo)的

10、出球小動(dòng)脈收縮有助于急性心腎綜合征時(shí)GFR的保持急性阻斷RAS導(dǎo)致GFR降低，用藥后可能出現(xiàn)急性、小幅度的Scr增高長(zhǎng)期RAAS活化導(dǎo)致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化。RASI治療可能通過(guò)降低腎小球高壓而獲得腎保護(hù)作用Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：24: 697CONSENSUS研究嚴(yán)重心衰包括有腎損害而Scr30%比例較高且與根底腎功能無(wú)關(guān)，但多數(shù)病人不需要停止治療，且停藥后肌酐水平能夠恢復(fù)Ljungman S, Am J Cardiol 1992：70: 479RASI是否導(dǎo)致心力衰竭患者腎功能惡化Butler J. Amer He

11、art J 2004, 147: 331心力衰竭住院病人，腎功能惡化WRF血肌酐升高0.3mg/dl382例，對(duì)照組191例分析治療RAS阻斷劑、袢利尿劑、CCB、血管擴(kuò)張劑、液體平衡與體重對(duì)腎功能惡化的影響ACEI與ARB劑量mg分為小、中、大三組小中大trandolapril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan160腎功能惡化與RAS阻斷劑無(wú)關(guān)ACEI或ARB，無(wú)論小、中、大劑量，在WRF和對(duì)照組應(yīng)用的百分率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、差異ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24已用ACEI者發(fā)生失代償性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性腎衰竭Butler. Am Heart J 2004, 147: 331心腎綜合征的處理RASI的應(yīng)用應(yīng)用RAAS阻斷劑前應(yīng)盡量維持正常的容量狀態(tài)，可減輕GFR的下降有腎動(dòng)脈狹窄的患者防止使用RAAS阻斷劑防止同時(shí)使用NSAIDs等影響腎臟灌注的藥物Am J Kidney Dis 2004：43suppl:s1心腎綜合征的處理利尿劑心衰和腎功能障礙時(shí)存在利尿劑拮抗對(duì)利尿劑反響，產(chǎn)生利尿所需的劑量一旦超過(guò)劑量反響曲線的最大劑量，再增加劑量不會(huì)有任何效應(yīng)BraHe

13、r DC，N Engl J Med 1998：339：387心腎綜合征的處理利尿劑過(guò)度使用利尿劑導(dǎo)致容量，心輸出量，GFR增加其他心衰治療藥物ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑對(duì)腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s17心腎綜合征的處理利尿劑利尿劑的應(yīng)用需仔細(xì)平衡：有效緩解容量過(guò)度負(fù)荷又不引起不良反響持續(xù)輸注比一次大量注射更為有效、平安對(duì)利尿劑拮抗的患者血液超濾可能改善病癥，增加尿量，且無(wú)長(zhǎng)期激活神經(jīng)激素的危險(xiǎn)McBride BF，Pharmacotherapy 2

14、003：23：997Ellison DH，Semin Nphrol 1999：19：581UNLOAD研究200例因失代償心衰住院的病人比較靜脈注射利尿劑和超濾對(duì)預(yù)后的影響初步結(jié)果說(shuō)明，用超濾治療的患者90天體重減輕較為明顯，再住院率較低Geisberg C，Clev Clin J Med，2006：73：485緩慢超濾治療泛濫性肺水腫心腎衰竭泛濫性肺水腫的促發(fā)因素 容量過(guò)度負(fù)荷 RAAS、SNS、AVP 造影劑 炎癥 毛細(xì)血管漏綜合征 低白蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)、腎病綜合征泛濫性肺水腫的處理病例介紹 男性，75歲，因胸痛加重3小時(shí)入院。EKG示急性下壁MIST抬高型，急性前壁側(cè)壁MI非ST抬高型。5天

15、后出現(xiàn)頻發(fā)室早、室早二聯(lián)率。陣發(fā)性室速，除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脈支架，繼續(xù)PEEP及IABP治療 入院時(shí)血肌酐146umol/L，冠脈造影后血肌酐516umol/L，出現(xiàn)少尿，血漿白蛋白降至21.6g/L。并發(fā)嚴(yán)重肺水腫，氧分壓60.7mmHg，PEEP壓力提高至14mmH2O，氧濃度80%。 用CRRT治療1小時(shí)后靜脈輸入20白蛋白200ml，CRRT根據(jù)血壓、脈博調(diào)整脫水量，最大量為250ml/h。治療后肺水腫明顯好轉(zhuǎn)。氧分壓升至135.7mmHg，血漿白蛋白升至49.0g/L，PEEP壓力降至6mmH2O采取上述措施的依據(jù)20白蛋白擴(kuò)容比

16、為1：4，維持時(shí)間4-6h JASN 2001, 12:S33 血液透析時(shí)白蛋白的半衰期為5h超濾致低血壓的切點(diǎn)0.25ml/(kgmin)治療前治療后心腎綜合征的處理正性肌力藥物治療低輸出量心源性休克的重要藥物，但對(duì)其他類型心衰的治療作用不確定正性肌力藥物改善短期血流動(dòng)力學(xué)，但增加不良事件和死亡率DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649心腎綜合征的處理正性肌力藥物急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治療者院內(nèi)死亡率高于接受硝酸甘油或重組利鈉肽治療者ESCAPE研究：糾正腎功能和血壓后，使用正性肌力藥物是死亡HR 1.75和死亡加

17、再次住院HR 2.12的危險(xiǎn)因素Elkayam U，Circulation 2004：110-515ADHERE registry心腎綜合征的處理正性肌力藥物正性肌力藥物加重原已存在的神經(jīng)激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治療使血漿腎素水平增加2343多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治療使血漿醛固酮增加31Aronson D，J Card Fail 2001suppl 2：28Nieminen MS，J Am Coll Cardiol 2000：36：1903心腎綜合征的處理血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑減少前、后負(fù)荷，減少心室作功量，增加心輸出量急性充血性心衰綜合征伴低灌注病癥而血壓正

18、常者是用藥適應(yīng)證Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649心腎綜合征的處理血管擴(kuò)張劑硝酸鹽類有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑合用療效比單用大劑量利尿劑更有效硝酸鹽類藥的劑量必須仔細(xì)調(diào)整，過(guò)度擴(kuò)血管導(dǎo)致血壓，交感神經(jīng)、RAAS活化，液體潴留對(duì)硝酸鹽類藥的耐藥性尤其是大劑量靜脈注射發(fā)生迅速，有效時(shí)間一般只有2448h需監(jiān)測(cè)中心血流動(dòng)力學(xué)Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384心腎綜合征的處理血管擴(kuò)張劑人B型利鈉肽是心室在壓力和容量負(fù)荷時(shí)產(chǎn)生的一種反向調(diào)節(jié)激素。心衰病人用此藥擴(kuò)張血管，改善心輸出量，抑制RAAS、交感神經(jīng)和內(nèi)皮系統(tǒng)的活化13例心衰接受心導(dǎo)管的患者用重組人B型利鈉肽nesiritide，腎血管擴(kuò)張，在腎灌注壓降低的情況下維持腎血流量Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384Elkayam U，J Card Fail 2004：10：s88VMAC研究血管擴(kuò)張劑和大劑量利尿劑增加急性心衰患者Scr增高的危