外科護(hù)理學(xué)--外科感染病人的護(hù)理課件

1、第九章：外科感染病人的護(hù)理Surgical Infection Care1surgical infectionA surgical infection is an infection that (1)is unlikely to respond to nonsurgical treatment ( it usually must be excised or drained) and occupies an unvascularized site. 2外科感染的特點(diǎn)：大局部是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。多數(shù)有突出和明顯的局部病癥。病變常常集中在某個(gè)局部，開(kāi)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能

2、。3 一、分類(classification：一、病因分類Etiological classification1、非特異性感染(nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific infection)： 結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。4二、病程分類Progress classification 1、急性感染Acute infection：病程小于三周 2、慢性感染Chronic infection ：病程大于二月 3、亞急性感染Subacute infection：

3、病程三周 二月5三、其他分類：1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、混合性感染 4、二重感染5、條件性感染 6、醫(yī)院內(nèi)感染6 二、病因Etiological factor： 一致病性微生物細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等 粘附因子、莢膜或微莢膜 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素 病菌數(shù)量78二人體的防御能力 1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；皮膚粘膜病變； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰 特殊治療激素、化療、放療 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及愛(ài)滋病病人人體的三大屏障：機(jī)械屏障、理化屏障、免疫屏障 9 四、病理變化(Pathological change)：一非特異性感染轉(zhuǎn)歸 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2

4、、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥二特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、真菌感染10 11 五、診斷(diagnosis)一臨床表現(xiàn)(Clinical situation)局部病癥：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理根底：充血、滲出、壞死。全身病癥：輕者無(wú)全身病癥。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等特異性表現(xiàn)：如破傷風(fēng)的苦笑面容、氣性壞疽的皮下捻發(fā)音12二輔助檢查(Assist examination )： 1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏、肝功、腎功、蛋白、免疫等2、影象

5、學(xué)檢查： B超、 X線、CT、MR等 3、診斷性穿刺：13 六、治療Therapy： 原那么： 局部治療與全身治療并重 去除感染病因和毒性物質(zhì)膿液、壞死物質(zhì) 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力 一局部治療1、患部制動(dòng)休息 2、外用藥 3、物理療法熱敷、超短波、紅外線理療4、手術(shù)治療膿腫切開(kāi)引流、嚴(yán)重感染器官的切除。深部膿腫可在B超、X線引導(dǎo)下作穿刺引流14 二全身療法：1、支持療法：休息 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍酌庖忒煼ㄌ瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療15第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染一、癤furuncle)，俗稱疔瘡一病因： 大多數(shù)

6、為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染二、病理： 一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò)散至皮下組織，常見(jiàn)于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會(huì)陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤稱之為癤病。 16三、臨床表現(xiàn)： 紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險(xiǎn)三角區(qū)的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。1718癤病1920 四預(yù)防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 五治療： 早期熱敷、外敷魚(yú)石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流； 口服抗菌素。21二、癰(carbuncle)一、病因：金黃色

7、葡萄球菌感染二、病理： 多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點(diǎn)：多個(gè)膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。頸后癰俗稱“對(duì)口瘡、背部癰俗稱“搭背。多見(jiàn)于免疫力低下的老人和糖尿病病人。22三臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。2324252627四治療：全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚(yú)石脂軟該膏外敷；有膿液形成時(shí)切開(kāi)引流，“+“+切口，深達(dá)筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。282930癤、癰的護(hù)理要點(diǎn)保持癤、癰周圍皮膚清潔，防止感染擴(kuò)散。

8、防止擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤其是“危險(xiǎn)三角的癤，防止感染引起顱內(nèi)化膿性感染。伴有全身反響的病人，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開(kāi)引流者，應(yīng)及時(shí)換藥，可服生肌散，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。31膿腫切開(kāi)引流32三、急性蜂窩織炎acute cellulitis)一病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。二病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。3334三臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅 速擴(kuò) 散，病變部位與正常組織界限不清， 中央局部常壞死； 深

9、部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身病癥重。 新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起 的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí) 有波動(dòng)感。35 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌引起。局部：進(jìn)行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，膿液惡臭，局部有捻發(fā)音。全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔。36四治療：、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開(kāi)引流換藥。、抗菌素治療。、營(yíng)養(yǎng)支持。37四、急性淋巴管炎acute lymphangitis)急性淋巴結(jié)炎acute lymphad

10、enitis)急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎丹毒和管狀淋巴管炎管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛。38丹毒erysipelas)一病因病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌。二臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大。丹毒反復(fù)發(fā)作可開(kāi)展為象皮腫。394041治 療、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。、

11、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開(kāi)引流42手部化膿性感染自學(xué)內(nèi)容 氣性壞疽自學(xué)內(nèi)容43第三節(jié)：全身性外科感染定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒病癥，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥bacteremia)。膿毒癥：sepsis) 是伴有全身炎癥反響表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。菌血癥： (bacteremia) 在膿毒癥根底上， 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性44敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán),持續(xù)存在,迅速繁殖,產(chǎn)生大量毒素,引起嚴(yán)重的全身病癥膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的

12、各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)所去除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反響。毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反響。毒素可來(lái)自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。45病 因致病菌的量大致病菌毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內(nèi)長(zhǎng)期置管和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素和激素常見(jiàn)致病菌：革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌、無(wú)芽胞厭氧菌、真菌。 46一、膿毒癥、菌血癥的共同臨床表現(xiàn)1、起病急、開(kāi)展快、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)40-41，或體溫不升。2、頭痛、頭暈、胃腸道反響惡心嘔吐、腹

13、脹納差、面色蒼白或潮紅、出冷汗。 3、神志冷淡或煩躁、譫妄甚至昏迷。4、心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促甚至困難。5、代謝失調(diào)和不同程度的代謝性酸中毒。6、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙；也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑等。47輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，常大于2030109萬(wàn)，或降低，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：不同程度的氮質(zhì)血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。寒戰(zhàn)高熱時(shí)作血液細(xì)菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。 48二不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥主要由金葡菌引起 多見(jiàn)于癰、急性蜂窩織炎可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、

14、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。49 2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥主要由大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌引起臨床特點(diǎn)：1、寒戰(zhàn)或間歇熱2、四肢厥冷3、“三低現(xiàn)象：體溫不升、低血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低血壓；4、早期即可發(fā)生感染性休克，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 503、無(wú)芽胞厭氧菌感染： 約23厭氧菌感染伴有需氧菌感染，兩類細(xì)菌的協(xié)同作用使組織壞死、形成膿腫。膿液有糞臭味。4、真菌性膿毒癥： 類似于革蘭氏陰性桿菌，如寒戰(zhàn)、高熱、神志冷淡、嗜睡、甚至休克。由于常與細(xì)菌感染混合存在，不易鑒別。51診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌

15、引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。52治療： 局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。 抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 提高全身抵抗力，輸血、輸液。 對(duì)癥處理，降溫、冬眠等。53第四節(jié) 破 傷 風(fēng)(tetanus) 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)： G+、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環(huán)境545556病理生理破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素：痙攣毒素與溶血毒素。痙攣毒素導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣，同時(shí)使交感神經(jīng)興奮過(guò)度引起血壓、體溫升高，心率加快，出汗。溶血毒素局部

16、組織壞死和心肌損害。5758臨床表現(xiàn)： 1、潛伏期平均6-10日。 2、前驅(qū)病癥：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌苦笑，以后順次面肌、頸項(xiàng)肌、背肌、四肢肌角弓反張 、膈肌和肋間肌。594、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般34周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭特點(diǎn)： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 聲光、震動(dòng)、觸摸均能誘發(fā)。 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。606162診斷與鑒別診斷：1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞，腦脊液

17、檢查異常。2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。63預(yù)防：防止創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。 1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素百白破三聯(lián)疫苗 第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射間隔4-6周；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次。 2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。64次用 量ml間隔時(shí)間 1 0.54-8周 2 0.50.5-1年 3 0.55-10年653、被動(dòng)免疫：適應(yīng)癥：傷口污染明顯； 細(xì)而深的刺傷； 嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷； 傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； 陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)取異物。 方法： TAT 1500u3000u 肌注皮試、脫敏法 深部可能有潛在感染者，一周后追加一次。 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注66處理原那么： 1、消除毒素來(lái)源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： 早期應(yīng)用； 首次2-5萬(wàn)u iv drip，以后1-2萬(wàn)u/日iv drip，持續(xù)3-5日； 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u iv drip673、控制和解除痙攣