心臟康復(fù)培訓(xùn)-林強(qiáng)

1、心臟康復(fù)培訓(xùn)美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項(xiàng)目指南（第4版）林強(qiáng)目錄心臟康復(fù)和二級預(yù)防的整合 美國國內(nèi)視角 全球視角二級預(yù)防的內(nèi)容 藥物 運(yùn)動 教育 美國2011心臟病和肺康復(fù)指南：教育先于運(yùn)動 原因：促進(jìn)生活方式改變、增加患者依從性 對象：患者、家屬、醫(yī)生心臟康復(fù)：持續(xù)性醫(yī)療 提供數(shù)周或數(shù)月的一系列場地設(shè)施和服務(wù) 60年代：住院康復(fù)（ROM、監(jiān)護(hù)下行走） 70年代：門診康復(fù)（運(yùn)動訓(xùn)練） 80年代：持續(xù)性康復(fù)服務(wù)：1期2期3期住院/早期門診/維持 現(xiàn)代康復(fù)模型：以流程為中心，康復(fù)服務(wù)有連續(xù)性住院康復(fù) 期限：3-4天 內(nèi)容：積極運(yùn)動、生存宣教、出院計劃 期限：6-8周 內(nèi)容：教育、運(yùn)動、自我學(xué)習(xí)和監(jiān)測早

2、期門診維持和隨訪門診心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)單標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)高血壓標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)運(yùn)動訓(xùn)練住院患者和過渡機(jī)構(gòu)的心臟康復(fù)住院患者心臟康復(fù)流程 早期評估1 核實(shí)診斷 早期評估2 危險因素早期評估3開始運(yùn)動的安全性評估癥狀、體征、心電圖、心肌酶譜癥狀、心率、血壓、心電圖T波倒置“缺血型”改變影響復(fù)極過程暫時、可逆單向曲線“損傷型”改變ST-T明顯改變心肌損害比較嚴(yán)重如改變較輕仍然可逆倒置的QS波群“壞死型”改變除極過程受到影響光鏡、電鏡下病理改變早期評估4教育的可行性評估運(yùn)動期間的評估活動的進(jìn)展活動的進(jìn)展住院4天的活動進(jìn)展計劃出院計劃 安全問題 生存技能培訓(xùn)（識別征兆、硝酸甘油應(yīng)用、急救幫助）

3、 建議的活動 禁忌的活動 藥物 項(xiàng)目的連續(xù)性臨床路徑康復(fù)路徑（從進(jìn)入普通病房起）技術(shù)內(nèi)容技術(shù)內(nèi)容第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天ROM坐起坐起床上床邊ADL咳嗽排痰咳嗽排痰根據(jù)需要根據(jù)需要呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練根據(jù)需要根據(jù)需要肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練床床椅椅坐坐站站步行步行病房30米50-70米80-150米出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下監(jiān)護(hù)下心率5-155-1510-1510-1515-2015-20METs1-1.51-21.5-21.5-22-2.52.5-3出院標(biāo)準(zhǔn) 低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性 心率增加20次/分 血壓增加30-40mmHg 心電圖 癥狀 正常節(jié)奏連續(xù)行走200

4、米無癥狀體征 正常節(jié)奏上下一層樓無癥狀體征 3METs（所有日常生活活動） 早期門診康復(fù) 目標(biāo) 恢復(fù)日常生活活動能力：輕度家務(wù)勞動、娛樂活動 4-6METS心臟患者出院后的步行指導(dǎo)WEEK最大時間（分）最大時間（分）步行距離（米）步行距離（米）每天次數(shù)每天次數(shù)步速步速15-102502漫步漫步210-155002舒適舒適315-2010002舒適舒適420-2515001-2舒適或大步走舒適或大步走525-3015001-2舒適或大步走舒適或大步走63020001-2舒適或大步走舒適或大步走按照你感覺舒適的步速走除了飽餐后（等40-50分鐘），其他任意時間都可步行如果感到胸痛，停止，舌下含硝酸

5、甘油并休息直到癥狀消失，然后可繼續(xù)行走。如果胸痛較劇，服藥休息后癥狀不減輕，叫救護(hù)車記錄每天步行后的感覺，如果某一步行距離使你感覺疲勞或胸痛，不要再增加距離。 將步行跟你的日?；顒酉嘟Y(jié)合，如果步行去超市，而不是開車 如果你對日常活動和運(yùn)動有問題，詢問你的家庭醫(yī)生或門診康復(fù)中心，很多問題可通過一個電話解決 避免舉重物，將重物分解成小的物體，或通過推拉方式帶重物，而不是拎重物 最重要的是：步行是你最好的運(yùn)動方式，當(dāng)你完成這一程序，請繼續(xù)步行，至少每周3次。運(yùn)動期間發(fā)生事件的危險分層（低危） 低危者如表中所有特點(diǎn)運(yùn)動期間發(fā)生事件的危險分層（中危）運(yùn)動期間發(fā)生事件的危險分層（高危） 高危者有表中任一特

6、點(diǎn) 沒做運(yùn)動試驗(yàn)、或做的是非診斷性運(yùn)動試驗(yàn)的患者，不適合應(yīng)用上述危險分層 非診斷性運(yùn)動試驗(yàn)的患者包括：測得的最大心率不能反映患者真實(shí)的最大運(yùn)動能力測得的最大心率不能反映患者真實(shí)的最大運(yùn)動能力運(yùn)動訓(xùn)練的禁忌證運(yùn)動試驗(yàn)的禁忌證癥狀量表（Borg量表）Borg量表(10級) 0 Nothing at all無感覺 0.5 Very, very weak非常非常輕 1 Very weak非常輕 2 Weak輕 3 Moderate中度 (comfortable) 4 Somewhat Strong有些明顯 (somewhat hard) 5 Strong有些吃力 6 7 Very Strong非常吃力

7、 8 9 10 Very, very strong非常非常吃力(maximal)心絞痛/呼吸困難量表心臟康復(fù)的個體化運(yùn)動訓(xùn)練運(yùn)動原則 任何日常活動都是有益的 活動應(yīng)該運(yùn)用到大組肌群 有氧運(yùn)動：步行、游泳、跳舞 感興趣的活動 中等強(qiáng)度的運(yùn)動（Borg3級）是最好的 運(yùn)動時能夠說話 自己決定步伐（非競爭） 不能有胸痛運(yùn)動強(qiáng)度 通過癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)獲得運(yùn)動強(qiáng)度的相關(guān)參數(shù) 最大運(yùn)動負(fù)荷 最大心率，適用于服用倍他樂克的患者 缺血閾心率（心電圖：缺血發(fā)生時的心率） 最大攝氧量 建立多個運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo) 最大運(yùn)動負(fù)荷最大運(yùn)動負(fù)荷 *40-60%，70-80% 靶HR1=最大HR*60-75%，85% 靶HR2

8、=(最大HR -安靜HR )*40-60%+安靜HR （Karvonen法） 靶HR 3=安靜心率+2025 缺血閾心率-10次/分 最大攝氧量最大攝氧量*40-70%（AT左右）左右） 最大代謝當(dāng)量最大代謝當(dāng)量*40-70%（METs） 按運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動（確定強(qiáng)度） 功率自行車（25-50瓦特） 檢驗(yàn)患者運(yùn)動時的心率是否在規(guī)定的靶心率1、靶心率2、靶心率3范圍之間？（保證安全） 檢驗(yàn)Borg量表，應(yīng)該在3級（中等，舒適，能夠同時說話） 將該運(yùn)動強(qiáng)度對應(yīng)到Borg量表的某一個級別 （使客觀強(qiáng)度主觀強(qiáng)度相對應(yīng)） 使患者可以進(jìn)行同等強(qiáng)度的其他運(yùn)動，并作為調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度的依據(jù) 不能只根據(jù)Borg量表

9、來調(diào)整功率車運(yùn)動強(qiáng)度：要看心率、血壓、癥狀 不熟悉 較弱的身體意識 強(qiáng)烈的運(yùn)動意愿和過于積極的態(tài)度 與他人橫向比較，影響B(tài)org量表評定結(jié)果代謝當(dāng)量用于指導(dǎo)患者回家后的日常生活活動持續(xù)時間和頻率 每次30min（四個階段），每周3-5次其他運(yùn)動形式 步行（適合老年人） 北歐行走（快速行走） 規(guī)律慢跑（適合有良好運(yùn)動耐量的患者） 騎自行車（低運(yùn)動耐量）病例：907區(qū)16床 男，49歲 入院時間2015-7-6 診斷： 瓣膜性心臟?。ㄖ鏖]-中重）（二閉-輕中） 冠心病：PCI術(shù)后（9月前） 2-DM 高血壓病2級（極高危） 心功能II級 冠脈造 影： 左主干（LM）：正常 前降支（LAD）：支架術(shù)

10、后，流暢 中間支（M）：支架術(shù)后，流暢 回旋支（LCX）：近段50%狹窄 右冠脈（RCA）：近段80%狹窄建議：PTCA+Stent擬下周行手術(shù)危險因素 吸煙：戒煙一年 血脂：正常 超重或肥胖：超重 嗜酒：不飲酒 壓力及心理相關(guān)問題：無 缺乏體力活動：未規(guī)律運(yùn)動教育 生存技能培訓(xùn)（識別征兆、硝酸甘油應(yīng)用、急救幫助） 危險因素控制：減肥指導(dǎo)（飲食+運(yùn)動）、規(guī)律的有氧運(yùn)動 藥物 建議的活動 禁忌的活動治療技術(shù)內(nèi)容技術(shù)內(nèi)容第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天ROM坐起坐起床上床邊ADL咳嗽排痰咳嗽排痰根據(jù)需要根據(jù)需要呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練根據(jù)需要根據(jù)需要肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練床床椅椅坐坐站站步行步行病房30米50-70米80-150米出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下監(jiān)護(hù)下心率5-155-1510-1510-1515-2015-20METs1-1.51-2