顱底凹陷癥患者的經口咽TARP手術

1、 【摘要】目的目的探討伴有寰樞椎脫位顱底凹陷癥的后路減壓失敗后、的再手術對策。方法方法2006年2月到2010年10月年我院收治的例伴有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥患者，均在外院接受了后顱窩減壓手術，術后癥狀加重。二次手術選擇經口前路齒突復位，TARP鋼板內固定的方式。術后隨訪1026個月，平均14個月；記錄術后3個月和最后一次隨訪時的JOA評分作為術后評分。根據術后術前評分計算第二次手術后的脊髓功能改善率。并在頸椎核磁共振片上測量和比較術前術后的腦干延髓角。結果結果 例患者神經功能均有不同程度的改善。術后3個月，JOA評分由術前的7.82.1提高到13.71.8，改善率64.1%；末次隨訪時JOA

2、評分為14.42.1，脊髓功能改善率71.7%。脊髓功能改善率71.7%。腦干脊髓角由12511 改善為14815 。結論結論 后顱窩減壓術未能解決寰樞椎脫位造成的腦干前方壓迫問題，且造成新的不穩(wěn)，對伴有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥的治療不是很合適，應該在初次手術時結合內固定； 經口前路復位內固定手術可以將寰樞椎脫位有效復位，恢復枕頸交界區(qū)域的有效椎管直徑，恢復腦干延髓角度，從而解除來自腦干前方的壓迫，可以作為后顱窩減壓失敗后的補救手術。 顱底凹陷癥（又名為顱底陷入癥），它是因顱頸交界區(qū)域各種發(fā)育畸形造成顱底扁平，內翻，齒突脫位，內陷等，從而直接或間接壓迫腦干脊髓，引發(fā)各種神經癥狀的神經脊髓綜合癥。

3、其形成原因不一，發(fā)病機制復雜，常常給臨床診斷和治療帶來困擾。臨床上，常常因為對顱底凹陷癥的認識不足而導致誤診誤治的現象并不少見。本研究對我院自2006年3月2010年3月收治的曾在外院診治失誤的顱底凹陷癥病例進行再手術，分析初次手術失敗的原因，探討再次手術的方法與對策。前 言1.1 一般資料一般資料 本組病例為2006年3月到2010年3月我院收治療的外院因初次手術失敗而轉我院治療的顱底凹陷癥患者共9例，男4，女5。年齡 3057歲，平均41.2歲。均因不明原因四肢麻木，無力，行走困難等神經癥狀，在外院診斷為顱底凹陷癥，曾在外院接受了一次后顱窩減壓手術（未作后路固定）。其中5例患者手術后短期肢

4、體麻木無力等癥狀有所緩解，但術后半年到1年左右開始肢體麻木，無力等癥狀加重。其余4例患者在第一次后顱窩減壓術后，癥狀無任何改善，術后癥狀持續(xù)進展和加重。詳細資料如表1所示。由于患者已作后顱窩減壓手術，且第一次手術前距第二次入院治療的時間較長，第一次術前的資料均不完整，無法準確判斷第一次手術前的Chiari畸形情況。但該組患者帶來的X片和CT資料均顯示合并有寰樞椎脫位。1 臨床資料 手術方法 術前潔牙，洗必泰漱口3天常規(guī)口腔準備后接受手術。手術取仰臥位置，維持顱骨牽引。洗必泰，碘伏清洗口腔2遍后消毒鋪單。Codman拉鉤牽開口腔和舌，顯露咽后壁。必要時候縱向劈開軟鄂，以擴大顯露。取咽后壁正中切口

5、，切開粘膜后，改用長柄電刀向兩邊剝離肌肉，充分顯露枕骨斜坡和寰樞椎前方結構。首先磨平并切除部分寰椎前結節(jié)，清理寰椎前弓與樞椎齒突間的瘢痕組織；然后對雙側的寰樞椎小關節(jié)囊作松解。松解完成后，確定寰椎前方的側塊螺釘進釘點，鉆孔，選擇一枚合適大小的TARP鋼板，作寰椎的固定。然后在樞椎椎體上擰入一枚臨時固定螺釘，安裝TARP復位器，施加縱向及橫向復位力，將陷入枕骨大孔的樞椎齒突向下拉出，并向后推移寰椎前弓，促使其回到生理位置。透視下復位滿意后，在樞椎兩側小關節(jié)下方鉆孔，建立逆向椎弓根螺釘通道，并擰入2枚椎弓根螺釘，完成固定。將TARP復位器撤離，取髂骨，在兩側寰樞椎側快關節(jié)上植入松質骨，縫合咽后壁肌

6、肉和粘膜，完成手術。1.2手術方法 術后隨訪1026個月，平均14個月；記錄術后3個月及最后一次隨訪時的JOA評分作為術后評分。根據術后術前評分計算第二次手術后的脊髓功能改善率。并在頸椎核磁共振片上測量術后的腦干延髓角，并與術前作比較。1.3隨訪觀察 所有數據輸入SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，采用配對資料的t檢驗進行統(tǒng)計學差異比較。設定P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。1.4 統(tǒng)計學處理 9例患者均接受了第二次手術治療。由于第一次手術是后顱窩減壓手術，9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后弓和枕骨大孔周圍骨質切除減壓手術，不具備實施枕頸固定的條件，遂采用經口咽入路的手術方式，對寰樞椎

7、之間因長期脫位形成的瘢痕組織進行松解，然后采用一枚合適大小的四孔或六孔TARP鋼板進行復位與固定。每例患者均實施了側塊關節(jié)間的植骨。術后9例患者神經壓迫癥狀均有不同程度的緩解，術后3個月，JOA評分由術前的7.82.1提高到13.71.8，改善率64.1%；末次隨訪時JOA評分為14.42.1，脊髓功能改善率71.7%。復查的頸椎MR顯示，頸段脊髓壓迫明顯解除，腦干延髓角由術前的12511 改善為14815 。4例患者因不具備樞椎逆向椎弓根,或側塊螺釘置釘的條件，采用了6孔TARP鋼板固定，5例患者采用了逆向樞椎椎弓根螺釘（或側塊螺釘）固定的4孔TARP鋼板。術后復查的X片和CT片顯示，鋼板內

8、固定位置良好。2 結 果 圖1 患者男 42歲，2年前因枕頸疼痛，四肢麻木，無力，走路踩棉花感覺3年，加重半年在外院住院治療。行后顱窩減壓術,手術后癥狀加重，行走困難，來我院就治。a 在外院接受后顱窩減壓術后的CT矢狀面重建圖像。顯示齒突頂點超過chamberlain 線。枕骨大孔后方已實施減壓。b 圖為患者枕頸部的計算機快速成型實體模型。顯示患者枕骨大孔后方大部骨質及寰椎后弓已被咬除。c圖顯示患者接受經口TARP手術后，樞椎齒突完全復位，TARP鋼板位置良好。 d 圖顯示術后患者的腦干脊髓角度明顯改善，齒突完全復位，腦干前方壓迫解除。 圖2 患者男 38歲，2年前因枕頸疼痛，四肢麻木，無力，

9、行走不穩(wěn)4年，加重1年在外院住院治療，并行后顱窩減壓術,手術后癥狀加重，行走困難，站立不穩(wěn)，來我院就治。a CT冠狀面重建圖像測量結果顯示，齒突頂點明顯超過Fashgold線。b 在外院接受第一次手術時，枕骨大孔后方已實施減壓，枕骨大孔周圍大部分骨質被咬除，寰椎后弓及頸2，3 的椎板也被咬除減壓。c圖顯示患者接受經口TARP手術后，樞椎齒突完全復位，TARP鋼板位置良好。 d 圖顯示術后患者的腦干脊髓角度明顯改善，齒突完全復位，腦干前方壓迫解除，脊髓空洞減輕。3.1 顱底凹陷癥手術失敗的原因分析顱底凹陷癥手術失敗的原因分析 顱底凹陷癥是一種較復雜的枕頸畸形，其形成原因主要與顱骨發(fā)育過程中各種畸

10、形有關。如：顱底內翻、斜坡高拱、寰樞椎脫位、齒突上移陷入枕骨大孔內等。由于其發(fā)病機制復雜，臨床上可以見到不同類型的顱底凹陷癥1-4。正確認識不同類型顱底凹陷癥的特征，對于手術方式的選擇及預后的判斷具有十分重要的意義。筆者【5】認為，根據顱底凹陷癥是否合并寰樞椎脫位情況，可以將其分為A,B 兩種類型。前者的特征是：一般合并有寰樞椎脫位，脊髓壓迫主要來自脫位的樞椎齒狀突，所以治療的目標應該是盡可能將陷入枕骨大孔的樞椎齒狀突復位，并實施合理的內固定和植骨，以獲得長期的減壓和穩(wěn)定。后者一般以扁平顱底，后顱窩容積減小，合并Chiari畸形為特征，其寰樞椎解剖關系正常，不存在脫位和失穩(wěn)，脊髓和神經的壓迫主

11、要來之后方疝出枕骨大孔的小腦扁桃體（Chiari畸形），所以手術方式以后顱窩減壓為主。也有少數患者既有寰樞椎脫位又合并有Chiari畸的情況，將其歸入AII型。本組病例的9例患者，在外院均接受了后顱窩減壓手術，其中有5例患者在術后半年到1年內病情獲得一定程度的緩解，但之后癥狀又逐漸加重并惡化。分析其原因，可能該患者是AII型 (既有寰樞椎脫位，又合并有Chiari畸形的情況)，采用后顱窩減壓術后，來自小腦扁桃體的后方壓迫得以減輕，癥狀有所緩解，但前方的寰樞椎脫位依然存在，所以出現術后的遠期效果不好，癥狀不但無改善，反而逐年加重的情況。正確的做法是在第一次手術時，進行適度后顱窩減壓的同時，結合前

12、路的寰樞椎松解，將寰樞椎盡可能在牽引下復位并輔以前路或者后路的內固定5。另外4例患者的癥狀在術后沒有任何改善，逐年加重，可能系A型患者，該型病例根本不宜采用后顱窩減壓手術，而應該采用經口咽前路松解，復位，結合前路或者后路手術實施固定的方式進行治療。所以，療效不好也與手術方式的選擇不當有關。3 討論3.2 A型顱底凹陷癥的再手術策略型顱底凹陷癥的再手術策略 本組病例均因手術方式的選擇不當而導致療效不佳或手術失敗。其原因在于對顱底凹陷癥的本質特征認識不足，對手術原理把握不夠有關。對于合并有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥患者，如果已經錯誤的實施了后顱窩減壓手術，該采取何種方式進行再手術補救呢。如果沒有寰枕融

13、合情況，寰椎結構完整的話，理論上可以考慮先做經口的前路松解，然后行后路的寰樞椎椎弓根固定。但A型顱底凹陷癥患者絕大部分合并有寰椎枕化情況，且已作后顱窩減壓手術，枕骨大孔周圍的骨質已大部分切除，CT掃描結果顯示已不具備枕骨固定的條件。所以，只有前路經口內固定手術才是可行的選擇。經口前路復位鋼板（TARP） 技術是尹慶水教授發(fā)明的一種新型的經口前路寰樞椎復位固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)最早主要用于各種類型的寰樞椎脫位的治療，后經發(fā)展，發(fā)現亦可用于伴寰樞椎脫位的顱底凹陷癥的治療，而且取得很好療效。該系統(tǒng)用于寰樞椎脫位手術的特點是【7，8】： 采用經口咽前路的方法充分顯露寰樞椎，可以直接對增生的瘢痕組織進行松解，

14、并通過TARP鋼板與復位鉗的配合，將寰樞椎脫位進行復位和固定。 與前路松解+后路固定的方法相比，其手術只需要一個切口和入路，手術均在直視下進行操作，松解和復位是一個連續(xù)的過程，手術可控制性強，復位直接。所以即使對于那些所謂“固定型”的齒突脫位，往往亦能收到很好的復位效果。 TARP技術經過不斷的改進和完善，目前的第III代TARP鋼板采用逆向椎弓根螺釘技術固定。整體生物力學性能與后路的椎弓根螺釘技術相當，是一種十分理想的前路寰樞椎內固定系統(tǒng)。對于本組的9例患者，由于第一次擴大的后顱窩減壓手術造成再次手術時后路固定的困難，這時選擇TARP系統(tǒng)從前路解決減壓，復位和固定一次完成。術后拍片觀察，齒突

15、均獲得理想復位，腦干前方的壓迫解除，腦干脊髓角恢復，脊髓空洞減輕或消失。 綜上所述，加深對顱底凹陷癥的認識，盡可能采用正確的方法實施第一次手術治療是獲得最佳療效的保證。對合并寰樞椎脫位的A型或AII型顱底凹陷癥認識不足而盲目采用后路減壓手術是導致手術失敗的重要原因。經口前路TARP是對該類手術失敗病例很好的補救手段。 術后隨訪1026個月，平均14個月；記錄術后3個月及最后一次隨訪時的JOA評分作為術后評分。根據術后術前評分計算第二次手術后的脊髓功能改善率。并在頸椎核磁共振片上測量術后的腦干延髓角，并與術前作比較。1.3隨訪觀察 9例患者均接受了第二次手術治療。由于第一次手術是后顱窩減壓手術，9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后弓和枕骨大孔周圍骨質切除減壓手術，不具備實施枕頸固定的條件，遂采用經口咽入路的手術方式，對寰樞椎之間因長期脫位形成的瘢痕組織進行松解，然后采用一枚合適大小的四孔或六孔TARP鋼板進行復位與固定。每例患者均實施了側塊關節(jié)間的植骨。術后