高血壓急癥的治療

1、高血壓急癥治療與進(jìn)展高血壓急癥治療與進(jìn)展甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院 謝謝 萍萍流行病學(xué)流行病學(xué)中國(guó)高血壓患病人數(shù)：中國(guó)高血壓患病人數(shù)：2億億92%患者血壓不達(dá)標(biāo)患者血壓不達(dá)標(biāo)高血壓急癥：高血壓急癥：5%部分嚴(yán)重高血壓急癥患者部分嚴(yán)重高血壓急癥患者12月死亡率達(dá)月死亡率達(dá)50%“三率低三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵是急癥發(fā)病的關(guān)鍵 知曉率 治療率 控制率 急癥發(fā)病率美國(guó) 70% 59% 34% 1-2% （占高血壓患者）（占高血壓患者）中國(guó)中國(guó) 30% 34% 6% 5%30% 34% 6% 5%高血壓危象的原因高血壓危象的原因u停藥停藥u調(diào)整用藥不當(dāng)調(diào)整用藥不當(dāng)u應(yīng)激應(yīng)激u重要臟器供血不足重要臟器

2、供血不足高血壓危象高血壓危象 一定有誘因一定有誘因 高血壓危象高血壓危象u高血壓急癥高血壓急癥u高血壓亞急癥高血壓亞急癥高血壓急癥與亞急癥高血壓急癥與亞急癥 高血壓急癥（Hypertensive emergencies）:-血壓嚴(yán)重升高（常大于180/120mmHg）-伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)-包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、主動(dòng)脈夾層 高血壓亞急癥（ Hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害高血壓急癥與亞急癥的異同點(diǎn) 高血壓急癥高血壓急癥 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 臨床癥狀臨床癥狀 有有 可沒(méi)有可沒(méi)有 急性血壓升高急性血壓升

3、高 是是 是是 急性靶器官損害急性靶器官損害 有有 無(wú)無(wú) 對(duì)近期預(yù)后影響對(duì)近期預(yù)后影響 有有 無(wú)無(wú) 住院住院 需要需要 不需要不需要 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 需要需要 不需要不需要 治療途徑治療途徑 靜脈靜脈 口服口服 降壓速度降壓速度 控制性降壓控制性降壓 數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)小時(shí)至數(shù)天高血壓急癥的三層含義高血壓急癥的三層含義 血壓升高 伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害 臨床綜合癥診斷診斷“高血壓急癥高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要對(duì)血壓水平的要求求 血壓：升高的血壓：升高的幅度和速度幅度和速度比血壓的絕對(duì)值更比血壓的絕對(duì)值更重要重要 當(dāng)血壓升高到當(dāng)血壓升高到180/120mmHg180/120mmHg

4、或更高時(shí)，建議：或更高時(shí)，建議：確定血壓確實(shí)升高到這一水平確定血壓確實(shí)升高到這一水平 如果如果220/140mmHg220/140mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥血壓標(biāo)準(zhǔn)的重要性？高血壓急癥血壓標(biāo)準(zhǔn)的重要性？血壓的高低并不總代表患者是否真正危重血壓的高低并不總代表患者是否真正危重并不伴有特別高的血壓值并不伴有特別高的血壓值如妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者如妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥

5、視為高血壓急癥 高血壓急癥：高血壓急癥：關(guān)鍵在于靶器官的損害關(guān)鍵在于靶器官的損害 高血壓危急癥中的靶器官損害指的是高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性靶器官急性靶器官損害損害，如急性心梗、急性腦出血等，而不是慢性，如急性心梗、急性腦出血等，而不是慢性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。 高血壓急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是高血壓急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆可逆的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)

6、生之前的狀態(tài)。或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。應(yīng)激應(yīng)激升壓機(jī)制啟動(dòng)升壓機(jī)制啟動(dòng)血壓驟升血壓驟升靶器官損害靶器官損害病理改變病理改變血管壞死血管壞死腦微梗死腦微梗死和出血和出血病因病因過(guò)度灌注過(guò)度灌注和腦水腫和腦水腫? 高血壓腦病患者經(jīng)過(guò)高血壓腦病患者經(jīng)過(guò) 6 612 h 12 h 降壓治療后未能改降壓治療后未能改善者善者, , 應(yīng)考慮其他原因引起的腦病應(yīng)考慮其他原因引起的腦病壓急癥的思考?jí)杭卑Y的思考 血壓升高的誘因是什么血壓升高的誘因是什么 是否有比降壓更重要的處理是否有比降壓更重要的處理 是否屬于高血壓急癥是否屬于高血壓急癥 是否需要立即降壓，降壓的緊迫性是否需要立即降壓，降壓的緊迫性 降壓是

7、否有風(fēng)險(xiǎn)降壓是否有風(fēng)險(xiǎn) 第一階段目標(biāo)血壓是多少第一階段目標(biāo)血壓是多少 何時(shí)口服降壓藥何時(shí)口服降壓藥高血壓急癥的特殊情況高血壓急癥的特殊情況 有時(shí)并不需要降壓藥物 有時(shí)降壓弊大于利 重視神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激作用 顧及到潛在的血容量不足，尤其老年人正確把握高血壓急癥的降壓幅度正確把握高血壓急癥的降壓幅度 慢性高血壓患者腦、腎壓力慢性高血壓患者腦、腎壓力/ /血流自主調(diào)節(jié)曲線右移，血流自主調(diào)節(jié)曲線右移，自動(dòng)調(diào)節(jié)閾上調(diào)自動(dòng)調(diào)節(jié)閾上調(diào) 低于下限低于下限低灌注，高于上限低灌注，高于上限- -高灌注高灌注 快速降壓治療可加重靶器官損害快速降壓治療可加重靶器官損害把握降壓節(jié)奏把握降壓節(jié)奏正常人正常人高血壓病人高血

8、壓病人以防止或減輕心腦腎等重要臟器的損害為根本目的以防止或減輕心腦腎等重要臟器的損害為根本目的ESC2007指南指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2011中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）JNC-7 高血壓治療高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187是高血壓危象成功救治的關(guān)鍵是高血壓危象成功救治的關(guān)鍵 達(dá)到達(dá)到自動(dòng)調(diào)節(jié)閾自動(dòng)調(diào)節(jié)閾高限高限 則發(fā)生高灌注則發(fā)生高灌注 超過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值時(shí)超過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值時(shí) , ,便發(fā)生器官損傷便發(fā)生器官損傷 自動(dòng)調(diào)節(jié)閾低限時(shí)發(fā)生低灌注自動(dòng)調(diào)節(jié)閾

9、低限時(shí)發(fā)生低灌注 在高血壓危象中在高血壓危象中 突然降低血壓突然降低血壓 將導(dǎo)致腦將導(dǎo)致腦 水腫以及中小動(dòng)脈的急慢性炎癥甚至壞死水腫以及中小動(dòng)脈的急慢性炎癥甚至壞死 出現(xiàn)急性腎衰、出現(xiàn)急性腎衰、 心肌缺血及腦血管事件心肌缺血及腦血管事件 血壓血壓 血壓血壓 一般處理原則一般處理原則高血壓急癥患者高血壓急癥患者l 應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓 l 盡快應(yīng)用適合的降壓藥盡快應(yīng)用適合的降壓藥 l 酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理心理 l 針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理

10、 l 首先首先, ,靜脈給藥?kù)o脈給藥, ,在數(shù)分鐘到在數(shù)分鐘到 1 1 小時(shí)內(nèi)使平均小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降幅度不超過(guò)動(dòng)脈壓下降幅度不超過(guò)25%25%。l 如血壓穩(wěn)定，在以后的如血壓穩(wěn)定，在以后的 2 26 6 小時(shí)內(nèi)使血壓小時(shí)內(nèi)使血壓降至降至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l 如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進(jìn)一步在以后的可進(jìn)一步在以后的24244848小時(shí)內(nèi)將血壓降至正小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平。常水平。l 過(guò)多的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予過(guò)多的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避免。因此，目前已不再使用短

11、效硝苯地平作避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段。為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段。 （目前還缺少有關(guān)緊急降壓益處的結(jié)論性資（目前還缺少有關(guān)緊急降壓益處的結(jié)論性資料。）料。） 硝普鈉硝普鈉 Nitroprusside Nitroprusside 靜脈靜脈 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 靜脈靜脈 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效 烏拉地爾烏拉地爾 Urapidil Urapidil 靜脈靜脈 100-400

12、g/min 2-5min100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine 靜脈靜脈 2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine 靜脈靜脈 0.5-6g/kg/min 5-15min0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛爾艾司洛爾 EsmololEsmolol 靜脈靜脈 100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min起效起效 負(fù)荷量：負(fù)荷量：500g/kg/min 50

13、0g/kg/min 維持量：維持量：300g/kg/min 300g/kg/min 硫酸鎂硫酸鎂 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 靜脈注射靜脈注射 1.0g/1.0g/次次 （加液體（加液體20ml20ml緩注）緩注） 肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸鎂硫酸鎂10ml im10ml im） 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴 10%10%硫酸鎂硫酸鎂10ml10ml加加5%glucose 20ml 5%glucose 20ml 速尿速尿 furosemidefurosemide 靜脈注射靜脈注射 20-80mg/20-80mg/次次 對(duì)于高血

14、壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。穩(wěn)定在安全范圍。l 動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑l 靜脈輸注，從靜脈輸注，從0.250.25g/kg/g/kg/分鐘開(kāi)始，最分鐘開(kāi)始，最大滴速大滴速 2

15、 2g/kg/g/kg/分鐘分鐘l 即刻起效即刻起效l 停止輸注后停止輸注后1 12 2分鐘作用消失分鐘作用消失l 不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥（罕見(jiàn)）。顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥。（罕見(jiàn)）。顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥。l 潛在的毒性作用潛在的毒性作用l 增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓l 對(duì)冠心病患者有冠脈竊血作用對(duì)冠心病患者有冠脈竊血作用l 僅在無(wú)其它靜脈降壓藥，同時(shí)肝腎功能正僅在無(wú)其它靜脈降壓藥，同時(shí)肝腎功能正常者中使用。常者中使用。l 靜脈和外周動(dòng)脈擴(kuò)張劑靜脈和外周動(dòng)脈擴(kuò)張劑l 5 5100 100

16、 g/g/分鐘分鐘l 1 15 5分鐘起效，作用維持分鐘起效，作用維持3-53-5分鐘。分鐘。l 不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動(dòng)過(guò)速，不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動(dòng)過(guò)速，高鐵血紅蛋白血癥，長(zhǎng)期使用產(chǎn)生耐受性。高鐵血紅蛋白血癥，長(zhǎng)期使用產(chǎn)生耐受性。l 尤適用于心肌缺血。尤適用于心肌缺血。l 規(guī)格：規(guī)格：2mg/2ml,10mg/10ml,2mg/2ml,10mg/10ml,以生理鹽水或以生理鹽水或5%GS5%GS稀稀釋釋1010倍后靜脈輸注。倍后靜脈輸注。l 靜脈輸注，從靜脈輸注，從5mg/5mg/小時(shí)開(kāi)始小時(shí)開(kāi)始, ,可逐步調(diào)量至可逐步調(diào)量至15 15 mg/mg/小時(shí)小時(shí)( (每每 5

17、5 分鐘增加滴速分鐘增加滴速 2.5mg/2.5mg/小時(shí)小時(shí)) )。l 5 515 15 分鐘起效，作用持續(xù)分鐘起效，作用持續(xù)4 46 6小時(shí)小時(shí)l 不良反應(yīng)：頭痛，心動(dòng)過(guò)速，惡心，嘔吐，潮紅，不良反應(yīng)：頭痛，心動(dòng)過(guò)速，惡心，嘔吐，潮紅，靜脈炎。靜脈炎。l 適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意冠脈缺血。冠脈缺血。l 和和受體阻滯劑受體阻滯劑l 10101515分鐘內(nèi)靜注分鐘內(nèi)靜注 20mg,20mg,或或 0.5-2.0 mg/0.5-2.0 mg/分靜滴分靜滴l 5 510 10 分鐘起效分鐘起效l 作用維持作用維持 3 36 6 小時(shí)小時(shí)l

18、 不良反應(yīng)：惡心，頭皮麻刺感或喉頭發(fā)熱，頭暈，不良反應(yīng)：惡心，頭皮麻刺感或喉頭發(fā)熱，頭暈，支氣管痙攣支氣管痙攣, ,心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩, ,傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯, ,直立性低血壓。直立性低血壓。l 適用于除急性心衰外的大部分高血壓急癥。適用于除急性心衰外的大部分高血壓急癥。l 阻滯劑兼有中樞阻滯劑兼有中樞5 5羥色胺激動(dòng)作用羥色胺激動(dòng)作用l 首劑首劑12.512.525mg525mg540 mg/40 mg/小時(shí)靜脈輸注小時(shí)靜脈輸注l 3-5 3-5 分鐘起效分鐘起效l 作用維持作用維持 4-6 4-6 小時(shí)小時(shí)l 不良反應(yīng)：低血壓，頭痛，眩暈。不良反應(yīng)：低血壓，頭痛，眩暈。l 阻滯劑阻滯劑l 適用

19、于兒茶酚胺過(guò)多適用于兒茶酚胺過(guò)多l(xiāng) 首劑首劑 1 15mg 5mg 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射 l 即刻起效，維持即刻起效，維持1515分鐘。分鐘。l 不良反應(yīng)：潮紅，頭痛，心動(dòng)過(guò)速，快速心律失不良反應(yīng)：潮紅，頭痛，心動(dòng)過(guò)速，快速心律失常，心絞痛。常，心絞痛。l 受體阻滯劑受體阻滯劑l 250250500g/kg/500g/kg/分鐘分鐘X1X1分鐘，隨之分鐘，隨之5050100 100 g/kg/g/kg/分鐘分鐘4 4分鐘分鐘l 1 12 2 分鐘起效分鐘起效l 作用維持作用維持101020 20 分鐘分鐘l 不良反應(yīng)：低血壓，惡心不良反應(yīng)：低血壓，惡心l 尤其適用于主動(dòng)脈夾層尤其適用于主動(dòng)

20、脈夾層l 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l 每每6 6小時(shí)注射小時(shí)注射 0.6250.6251.25mg(51.25mg(5分鐘分鐘) )，最大劑量，最大劑量可達(dá)可達(dá) 5mg/5mg/次。次。l 15 15 分鐘起效分鐘起效l 作用維持作用維持4 412 12 小時(shí)小時(shí)l 不良反應(yīng)：低血壓，腎衰。不良反應(yīng)：低血壓，腎衰。（hypertensive urgencies）指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。l 急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)急性心血管疾病發(fā)急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)急性心血管疾病發(fā)作作l 高血壓高血壓3 3級(jí)伴視乳頭水腫級(jí)伴視乳頭水腫l 先兆子癇先兆子癇l 急性血管炎合并嚴(yán)重高血壓急性血管炎合并嚴(yán)重高血壓l 圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓l 撤藥綜合癥撤藥綜合癥l 藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓l 高血壓嚴(yán)重鼻出血高血壓嚴(yán)重鼻出血l 高血壓亞急癥患者，可在高血壓亞急癥患者，可在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至小時(shí)將血壓緩慢降至160100mmHg。l 大多口服降壓藥控制，如大多口服降壓藥控制，如Ca阻滯劑、阻滯劑、ACEI、ARB、阻滯劑、阻滯劑、阻滯劑，部分應(yīng)用袢利尿劑。阻滯劑，部分應(yīng)用袢利尿劑。 l 初始治療可以在門(mén)診或急診室，用藥后觀察初始治療可以在門(mén)診或急診室，用藥后觀察5-6小時(shí)。小時(shí)。2-3天后門(mén)診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控