動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用(時(shí)建)

1、阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 時(shí)時(shí) 建建 主任醫(yī)師主任醫(yī)師1 1 、酸與堿、酸與堿H2CO3H+HCO3-機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制：緩沖系統(tǒng)細(xì)胞緩沖系統(tǒng)細(xì)胞 內(nèi)外離子交換內(nèi)外離子交換呼吸機(jī)制呼吸機(jī)制 腎機(jī)制腎機(jī)制2、Henderson-Hasselbalch公式公式lPH= PH= pkpk + logHCO + logHCO3- -/ PCO PCO2lpk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對(duì)數(shù)。pk=6.1；l：是CO2的溶解系數(shù)0.03 mmol/L；l PaCO2=0.0340=1.2mmol/L；lHCO3- -：正常是24mmol/L；lPH=6.1+lo

2、g24/1.2=6.1+log 20/1=7.40。（1 1）血液緩沖系統(tǒng)）血液緩沖系統(tǒng)l重碳酸鹽緩沖系統(tǒng)（重碳酸鹽緩沖系統(tǒng)（50%50%）l磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng)(5%)(5%)l血漿蛋白緩沖系統(tǒng)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)(7%)(7%)l血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)(35%(35%)NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-HbO2H-HbO2（2）腎臟的調(diào)節(jié)）腎臟的調(diào)節(jié)慢粗調(diào)節(jié)慢粗調(diào)節(jié)（1 1）H H+ +-Na-Na+ +交換交換: : H H+ +排出排出HH+ +NaHPO+NaHPO4- -NaHNaH2POPO4排出排出 NaNa+ +重吸收重吸收

3、NaNa+ +HCO+HCO3- -NaHCONaHCO3入血漿入血漿 .K.K+ +-Na-Na+ +交換競(jìng)爭(zhēng)交換競(jìng)爭(zhēng)高鉀酸中毒、低鉀堿中毒高鉀酸中毒、低鉀堿中毒. .醛固酮醛固酮: :腎上腺皮質(zhì)功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下醛固酮醛固酮HH+ +-Na-Na+ + 、K K+ +-Na-Na+ +交交換換NaHCONaHCO3重吸收重吸收酸中毒酸中毒; ;腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)醛固酮醛固酮HH+ +-Na-Na+ + 、 K K+ +-Na-Na+ +交換交換NaHCONaHCO3重吸收重吸收堿中毒。堿中毒。.PCO.PCO2高高HH+ +生成生成HH+ +NaNa+ +交換交換

4、（呼酸增堿）（呼酸增堿） 低低HH+ +生成生成HH+ +NaNa+ +交換交換（呼堿降堿）（呼堿降堿）. .碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）（2 2） NHNH3 3的分泌的分泌: : H H+ +-Na-Na+ +交換的另一種形式交換的另一種形式（3 3）離子交換：）離子交換： H H+ +K K+ +交換交換 HCO HCO3 3- -ClCl- -交換（氯移動(dòng)）交換（氯移動(dòng)）HCOHCO3- -=ClCl- -HCOHCO3- -=AG=AG三三 個(gè)個(gè) 規(guī)規(guī) 律律、電中和（電中性）規(guī)律、電中和（電中性）規(guī)律、等滲規(guī)律、等滲規(guī)律、維持、維持PHPH正常生理規(guī)律正常生理

5、規(guī)律（4）肺的調(diào)節(jié)）肺的調(diào)節(jié) 迅速而精細(xì)迅速而精細(xì) 通過(guò)通過(guò)PaCOPaCO2和和PaOPaO2的變化，作用于中樞的變化，作用于中樞及周圍的化學(xué)感受器，以調(diào)節(jié)通氣量增加及周圍的化學(xué)感受器，以調(diào)節(jié)通氣量增加或減少或減少COCO2的排出。的排出。 PCO PCO2PH PH 呼吸深快呼吸深快 CO CO2呼出多呼出多 PCOPCO2PH PH 呼吸淺慢呼吸淺慢 CO CO2排出少排出少二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)1、pH 表示液體H+ +濃度指標(biāo)正常值7.35-7.45,平均7.40在7.2-7.5范圍內(nèi)， pH與H+ +成近似直線關(guān)系。pH增加0.01, H+ +即減少1nmol/L

6、.pH減少0.01, H+ +即增加1nmol/L.pH反映體內(nèi)呼吸和代謝因素結(jié)合作用的結(jié)果。pH明顯升高或降低均能嚴(yán)重影響機(jī)體生物活性。pH7.35酸中毒且已失代償pH7.45堿中毒也已失代償pH 7.35-7.45,說(shuō)明無(wú)酸堿代謝失衡，但也可能已有代謝和呼吸性酸堿失衡。由于酸堿綜合作用的結(jié)果已被代償，因此，單憑 pH只能說(shuō)明體內(nèi)酸堿的總狀況，若要判斷是哪酸堿失衡，必須觀察代謝性或呼吸性指標(biāo)。pH病理變化最大范圍6.8-7.8.2、PaCO2:判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo). PaCO2代表溶解于血漿中CO2的量,反映肺泡通氣的效果.l正常值PaCO235-45mmHg,平均40mmHg,波動(dòng)

7、范圍 3mmHg,年齡對(duì)PaCO2無(wú)影響.l如45mmHg,通氣不足有CO2潴留。 原發(fā)性：呼酸； 繼發(fā)性：代堿l如35mmHg通氣過(guò)度， 原發(fā)性：呼堿； 繼發(fā)性：代酸lPaCO2病理改變最大范圍 10-130mmHg。 PaCOCO24040mmHg， PaCOCO21010mmHg，PH0.050.05 PaCOCO24040mmHg， PaCOCO21010mmHg，PH0.10.13、HCO3-l是反映代謝方面情況的指標(biāo)：AB、SB 。lSB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）：指隔絕空氣的全血標(biāo)本在38，PaCO240mmHg，SaO2100%（即呼吸因素完全正常）時(shí)測(cè)得的血漿HCO3-的含量。l正常值

8、22-27mmol/L，平均24mmol/L。l不受呼吸影響，反映體內(nèi)HCO3儲(chǔ)備多少。lAB（實(shí)際HCO3-）直接從血漿測(cè)得的數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸影響。l正常值21-27mmol/L，平均24mmol/L。+ +l因此SB比AB更準(zhǔn)確反映代謝情況指數(shù)。l當(dāng)SB27mmol/L表示代堿l當(dāng)SB22mmol/L表示代酸l健康人AB=SBl當(dāng)AB SB表示呼酸存在l當(dāng)AB SB表示呼堿存在4、BE（剩余堿）：l在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，Hb充分氧合，T 38，PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH7.40時(shí)所需要的酸或堿的量（mmol/L）。lBE正常值為3mmol/L，平均為0mmol/LlBE

9、3mmol/L 代堿lBE3mmol/L代酸lBE不受呼吸因素影響，只反映代謝的改變，與SB意義大致相同，反映體內(nèi)總的緩沖堿變化，故較SB更全面。lBE的病理變化的最大范圍30mmol/LlBE或或77mmol/L，PH或或0.10.1。5、BB（緩沖堿）：l指1L全血（BBb表示）或1L血漿（BBp）中所有具緩沖作用的陰離子總和。血漿中BB主要是HCO3 和血漿蛋白。l臨床正常值42（40-44）mmol/Ll全血中還包括Hb和少量磷酸鹽。l正常人Hb150g/L時(shí)，BBb=420.4215=48.3mmol/L。l臨床上BBb正常值48mmol/L。lBB反映機(jī)體對(duì)酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力，

10、與HCO3 不同。l因?yàn)镠b、血漿蛋白質(zhì)均會(huì)影響血漿BB含量。l如BB下降，而HCO3 正常，說(shuō)明存在HCO3以外堿儲(chǔ)不足，如低蛋白血癥，貧血等。故糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)充HCO3 是不適宜的。7、CO2CP：l將靜脈血在室溫下與正常人肺泡氣平衡后，測(cè)定血漿之CO2含量，再減去物理溶解CO2即CO2CP。l結(jié)果是呼吸和代謝雙重影響。l正常23-31mmol/L，平均27mmol/LlCO2CP增高，代堿或呼酸代償lCO2CP降低，代酸或呼堿失代償8、反映血液氧合狀態(tài)指標(biāo)PaO2：l動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。l正常值80-100mmHg。l正常人：海平面大氣壓下呼吸時(shí)，80-100m

11、mHg，隨年齡增長(zhǎng)，PaO2下降；lPaO2=102（0.33年齡）mmHglPaO2反映氧合狀態(tài)敏感指標(biāo)。SaO2 2l為動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。lSaO2與血氧分壓和Hb解離曲線有直接關(guān)系。lSaO2正常 963%CaO2 2（氧含量）l血液實(shí)際結(jié)合的氧總量=Hb氧含量+物理溶解的氧量。lHbO2含量=1.34 Hb SaO2%l物理溶解氧含量=PO2 0.003ml%l正常人CaO2 20.3ml%。P5050：l為pH=7.40，PCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。l正常P50=24-28mmHg，平均26mmHglP50反映氧離曲線

12、位置lP50增加曲線右移，Hb與氧結(jié)合力下降，利于氧的釋放和組織攝取。lP50減少曲線左移，Hb與氧結(jié)合力上升，不利于氧的釋放和組織攝取。lP50增加原因：動(dòng)脈血pH下降；體溫上升；RBC中2，3DPG上升。P（A-a）DO2 2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）l正常P（A-a）DO2=5-15mmHg=PAO2-PaO2。lP（A-a）DO2升高的原因： 彌散障礙； 生理分流增加，或病理左向右分流； V/Q嚴(yán)重失調(diào)。AG=Na+ +（Cl HCO3 ）計(jì)算公式：計(jì)算公式：PAO O2= =PIO O2-1/R-1/RPaCOCO2（R=0.8R=0.8）若若PH=7.43PH=7.43、PaO O2=

13、71mmHg=71mmHg、 PaCOCO2=32mmHg=32mmHg，F(xiàn)iOFiO2=0.21=0.21 則則PAO O2=149-40=109mmHg=149-40=109mmHg A-aDoA-aDo2=109-71=38mmHg=109-71=38mmHg A-aDo A-aDo2每每16mmHg16mmHg相當(dāng)于相當(dāng)于Q QS S/Q/QT T1%1% 三、根據(jù)酸堿測(cè)定值判斷酸堿失衡三、根據(jù)酸堿測(cè)定值判斷酸堿失衡l首先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：首先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：l如果報(bào)告單上如果報(bào)告單上PHPH、PaCOPaCO2、HCOHCO3- -數(shù)據(jù)無(wú)誤，則它

14、們符合數(shù)據(jù)無(wú)誤，則它們符合下面經(jīng)下面經(jīng)KassirerKassirer等修改的等修改的Henderson-Henderson-HesselbalchHesselbalch公式，公式，否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的，其中否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的，其中HCOHCO3- -是易錯(cuò)。是易錯(cuò)。lPHPH與與H H+ +對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7H H+ + 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 7

15、9 63 50 40 32 25 20 （一）判斷酸堿失衡的原發(fā)因素（一）判斷酸堿失衡的原發(fā)因素l因機(jī)體對(duì)酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性因機(jī)體對(duì)酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標(biāo)的實(shí)測(cè)值偏離正常值較繼發(fā)因變化，故原發(fā)性指標(biāo)的實(shí)測(cè)值偏離正常值較繼發(fā)因素素( (或稱代償因素或稱代償因素) )為遠(yuǎn)。為遠(yuǎn)。lPaCOPaCO20.6 = HCO0.6 = HCO3- - (PH=7.4 (PH=7.4時(shí)成立時(shí)成立) )la.PaCOa.PaCO2、HCOHCO3- - 上述較大的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)上述較大的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)lb.PaCOb.PaCO2、HCOHCO3- - 上述較小

16、的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)上述較小的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)lc.c.如如PaCOPaCO2 HCO HCO3- - 呼酸呼酸+ +代酸代酸 PaCOPaCO2 HCO HCO3- - 呼堿呼堿+ +代堿代堿（二）判斷是代償還是合并（二）判斷是代償還是合并a.a.如實(shí)測(cè)值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，如實(shí)測(cè)值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡。則為代償性單純型失衡。b.b.呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCOHCO3- -的實(shí)測(cè)值或代鹼時(shí)的實(shí)測(cè)值或代鹼時(shí)PaCOPaCO2的實(shí)測(cè)值的實(shí)測(cè)值高于預(yù)計(jì)代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。高于預(yù)計(jì)代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。c.c.呼鹼時(shí)呼鹼時(shí)HCOHCO3- -的實(shí)測(cè)

17、值或代酸時(shí)的實(shí)測(cè)值或代酸時(shí)PaCOPaCO2的實(shí)測(cè)值的實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。低于預(yù)計(jì)代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。d.d.呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCOHCO3- -與代鹼時(shí)與代鹼時(shí)PaCOPaCO2高于代償限值，肯高于代償限值，肯定為兩者合并。定為兩者合并。( (代償有限度的代償有限度的) )e.e.呼堿時(shí)呼堿時(shí)HCOHCO3- -與代酸時(shí)與代酸時(shí)PaCOPaCO2低于代償限值，肯低于代償限值，肯定為兩者合并。定為兩者合并。（三）臨床常見(jiàn)（三）臨床常見(jiàn)AG異常的原因異常的原因1、增加、增加l代酸l脫水l某些抗生素治療l堿中毒l低K+ +、低Ca+癥l低鎂l實(shí)驗(yàn)室誤差2、下降、下

18、降l未測(cè)定陰離子濃度下降l細(xì)胞外液稀釋l低蛋白血癥l未測(cè)定陰離子濃度增加l高鉀、高鈣、高鎂血癥l多發(fā)性骨髓瘤l實(shí)驗(yàn)室誤差l溴中毒1 1、AGAG可判斷六型酸堿失衡：可判斷六型酸堿失衡： 高高AGAG代酸代酸 代堿并高代堿并高AGAG代酸代酸 混合性代酸混合性代酸 呼酸并高呼酸并高AGAG代酸代酸 呼堿并高呼堿并高AGAG代酸代酸 三重酸堿失衡三重酸堿失衡2、注意點(diǎn)：、注意點(diǎn)：l同步測(cè)定血?dú)夂碗娊橘|(zhì)排除誤差。同步測(cè)定血?dú)夂碗娊橘|(zhì)排除誤差。l結(jié)合臨床結(jié)合臨床:AG,:AG,若若16mmol/L,16mmol/L,提示代酸提示代酸; ; 若若26mmol/L,26mmol/L,肯定代酸?？隙ù帷?

19、 3、基本原理：電中和原理、基本原理：電中和原理高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3- - = = AGAG高高CICI- -性代酸：性代酸：HCOHCO3 3- - = = ClCl （呼堿時(shí)也符合）（呼堿時(shí)也符合）代代 堿：堿： HCOHCO3 3- - = = ClCl （呼酸時(shí)也符合）（呼酸時(shí)也符合） 一旦一旦均應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能均應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能混合性代酸：混合性代酸： HCOHCO3 3- - = = ClCl + AGAG代堿代堿+ +高高AGAG代酸：代酸： HCOHCO3 3- - AGAG其差值應(yīng)考慮代堿其差值應(yīng)考慮代堿TABD TABD ： HCO

20、HCO3 3- - AG AG HCOHCO3 3- - ClCl ( (五五) )根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡1.1.分析常規(guī)檢驗(yàn)資料分析常規(guī)檢驗(yàn)資料 血尿素氮血尿素氮 肌酐肌酐 血糖血糖 血酮體血酮體 尿酸堿度測(cè)定尿酸堿度測(cè)定2.2.分析血電解質(zhì)檢查的資料：分析血電解質(zhì)檢查的資料： （1 1）HCOHCO3- -( (或或COCO2CP)CP) 如如，考慮代堿或代償性呼酸，考慮代堿或代償性呼酸 如如，考慮代酸或代償性呼鹼，考慮代酸或代償性呼鹼 （2 2）K K+ + 如如，考慮酸血癥，考慮酸血癥 如如，考慮鹼血癥，考慮鹼血癥 （3 3）ClCl- - 如如，考慮高血氯性

21、代酸或代償性呼鹼，考慮高血氯性代酸或代償性呼鹼 如如，考慮代鹼或代償性呼酸，考慮代鹼或代償性呼酸3 3、酸堿紊亂與電解質(zhì)、酸堿紊亂與電解質(zhì) （1 1）PHPH與與K+呈負(fù)相關(guān)，呈負(fù)相關(guān)，PHPH每下降每下降0.10.1，血，血 K+升高升高0.6mmol/L0.6mmol/L。（2 2） HCO3-與與Cl-亦呈負(fù)相關(guān)，亦呈負(fù)相關(guān)， Na+/ /Cl-比比值為值為1.41.4：1 1。（六）根據(jù)陰離子間隙判斷代酸（六）根據(jù)陰離子間隙判斷代酸 1、什么是什么是AG (Anion Gap)? 血中陽(yáng)離子有Na+ +、K+ +、Ca2+Ca2+、Mg2+2+,后三者量少(13/155)，但穩(wěn)定。血中

22、的陰離子可測(cè)定的有Cl- -、HCO3- -；未測(cè)定陰離子HPO42- -、SO42- -、有機(jī)酸、蛋白質(zhì)。 AGAGNaNa+ +-(-(ClCl- -+HCO+HCO3- -) ) 為了平穩(wěn)Na+ +一種陽(yáng)離子，光靠Cl- -、HCO3- -也是不夠的，因此需要未測(cè)定陰離子補(bǔ)足，這些用來(lái)補(bǔ)足與Na+ +平衡的未測(cè)定陰離子總數(shù)，就稱為陰離子間隙。2、AG與代酸的關(guān)系與代酸的關(guān)系：（1 1）. .正常正常AGAG性酸中毒：性酸中毒：如進(jìn)入血中的強(qiáng)酸如進(jìn)入血中的強(qiáng)酸為為HClHCl，則，則HClHCl+HCO+HCO3 3- - ClCl- -+H+H2 2O+COO+CO2 2即由即由ClCl

23、- -取代取代HCOHCO3 3- -導(dǎo)致導(dǎo)致ClCl- -， HCOHCO3 3- - ，而，而( (ClCl- -+HCO+HCO3 3- -) )不變，故稱為正常不變，故稱為正常AG(AG(高氯性高氯性) )酸中毒。酸中毒。（2 2）. .高高AGAG性酸中毒：性酸中毒：進(jìn)入血中強(qiáng)酸為乳酸、進(jìn)入血中強(qiáng)酸為乳酸、酮酸等有機(jī)酸，則有機(jī)陰離子替代酮酸等有機(jī)酸，則有機(jī)陰離子替代HCOHCO3 3- - ，使使HCOHCO3 3- - ，而，而ClCl- -不變，不變，AGAG。3 3、應(yīng)用應(yīng)用AGAG判斷單純型代酸判斷單純型代酸: :lAGAG正常值為正常值為8-16 8-16 mmolmmol

24、/L/L；lAGAG20-30mmol 20-30mmol 有機(jī)酸中毒；有機(jī)酸中毒；lAGAG正常，正常，ClCl- - 高氯性高氯性( (正常正常AG)AG)酸中毒；酸中毒；lAGAG，ClCl- -不變不變 高高AGAG性酸中毒；性酸中毒；lAGAG，ClCl- - 上述兩者的結(jié)合。上述兩者的結(jié)合。4 4、應(yīng)用應(yīng)用AGAG判斷復(fù)合性代酸判斷復(fù)合性代酸 在代酸在代酸+ +代鹼的代鹼的“雙重失衡雙重失衡”，代酸，代酸+ +代鹼代鹼+ +一種呼吸性酸鹼失衡時(shí)，一種呼吸性酸鹼失衡時(shí)，PaCOPaCO2、HCOHCO3- -可升高、正?；蚪档涂缮?、正?；蚪档? (決定于代酸代決定于代酸代鹼的輕重程

25、度鹼的輕重程度) )，并且，并且PHPH亦接近正常，此亦接近正常，此時(shí)反映代酸的時(shí)反映代酸的AGAG增高則是提示代酸的唯增高則是提示代酸的唯一指標(biāo)。一指標(biāo)。（七）酸堿失衡的診斷程序七）酸堿失衡的診斷程序1 1、診斷步驟、診斷步驟（1 1）同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)）同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)（2 2）計(jì)算）計(jì)算AGAG（3 3）計(jì)算酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)值）計(jì)算酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)值（4 4）比較血漿）比較血漿NaNa+ +與與ClCl- -濃度濃度 AG AG與與HCOHCO3 3- -濃度濃度 Cl Cl- -與與HCOHCO3 3- -濃度濃度（5 5）具體判斷）具體判斷分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化l單純性

26、酸堿失衡：pH是由原發(fā)失衡決定lpH7.40原發(fā)失衡為堿中毒lpH7.40原發(fā)失衡為酸中毒分清單純性和混合性酸堿失衡lPaCO2,同時(shí)HCO3呼酸+代酸lPaCO2,同時(shí)HCO3呼堿+代堿lPaCO2和HCO3同時(shí)升高或下降，并pH正常，考慮混合性酸堿失衡，進(jìn)一步查酸堿列線表或單純性預(yù)計(jì)代償公式結(jié)合臨床綜合判斷: 要根據(jù)病人病史、臨床表現(xiàn)、電解質(zhì)等,以及以前治療情況和多次血?dú)鈩?dòng)態(tài)觀察2 2 、單純性酸堿紊亂和混合性酸堿紊亂的、單純性酸堿紊亂和混合性酸堿紊亂的鑒別：鑒別： pH pH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -“三量三量”相關(guān)方程式所相關(guān)方程式所求得的求得的HCOHCO3

27、3- -值是分析的客觀指標(biāo)。值是分析的客觀指標(biāo)。l單純性酸堿紊亂單純性酸堿紊亂：實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值基本相符；：實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值基本相符；l混合性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂：實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值不相符。：實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值不相符。3 3、 單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代謝性酸堿紊亂的鑒別：謝性酸堿紊亂的鑒別： （1 1）代酸病人可能合并代堿；）代酸病人可能合并代堿； （2 2）代堿病人可能合并代酸；）代堿病人可能合并代酸； （3 3）代酸加代堿患者如通氣不足或通氣過(guò)）代酸加代堿患者如通氣不足或通氣過(guò) 度，可合并呼酸或呼堿，為度，可合并呼酸或呼堿，為三重性酸堿紊三重性酸堿紊亂亂。4 4、

28、判斷高、判斷高AGAG代酸是否合并代堿：代酸是否合并代堿：lAG=AG=HCOHCO3 3- -為單純性為單純性AGAG代酸；代酸；lAGAGHCOHCO3 3- -為高為高AGAG代酸加代堿；代酸加代堿；lAGAGHCOHCO3 3- -為代酸加代堿。為代酸加代堿。5、不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖儭⒉煌釅A失衡類型的血?dú)飧淖僱- l類型 pH PaCO2 HCO3 3 BEl呼酸 未代償 （稍） =l 代償 = l呼堿 未代償 （稍） =l 代償 = l代酸 未代償 = l 代 = l代堿 未代償 = l 代= l呼酸+代酸 l呼堿+代堿 l呼酸+代堿 = l呼堿+代酸 = 6、常用單純性酸堿

29、失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡 代酸 代堿 原發(fā)化學(xué)變化 HCO3 3 HCO3 3 代償反應(yīng) PaCO2 2 PaCO2 2 預(yù)計(jì)代償公式 PCO2 2=1.5HCO3 382 （表下公式） 代償時(shí)限 12-24h 12-24h 代償極限 10mmHg 55mmHg PCO2 2=0.9 HCO3 3 5 6、常用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、常用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡 呼酸 呼堿 原發(fā)化學(xué)變化 PaCO2 2 PaCO2 2 代償反應(yīng) HCO3 3 HCO3 3 預(yù)計(jì)代償公式（急）代償引起 HCO3 3 升3-4mmol/L （急） （慢） HCO3 3 =0.35 PCO2 25.5

30、8 （慢）代償時(shí)限 （急）數(shù)分鐘 （急）數(shù)分鐘 （慢）3-5天 （慢）3-5天 代償極限 （急）30 mmol/L （急）18 mmol/L （慢）42-45mmol/L （慢）12-15mmol/L HCO3 3 =0.2 PCO2 22.5 HCO3 3 =0.5 PCO2 2 2.5 （一）呼吸性酸中毒：（一）呼吸性酸中毒：1 1、病因：中樞及神經(jīng)肌肉病變、胸廓疾患、病因：中樞及神經(jīng)肌肉病變、胸廓疾患、COPDCOPD等造成通氣或換氣功能障礙，造成等造成通氣或換氣功能障礙，造成COCO2 2潴留。潴留。2 2、血?dú)馓攸c(diǎn)：、血?dú)馓攸c(diǎn)：pH NpH N或或 、PaCOPaCO2 2、BEBE

31、病因病因 pH PaCOpH PaCO2 2 PaO PaO2 2 HCO HCO3 3- - BE BE慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7急性呼衰急性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.350.355.58 (5.58 (慢性呼衰慢性呼衰) )HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.2 (0.2 (急性呼

32、衰急性呼衰) )3 3、酸血癥對(duì)機(jī)體的危害：、酸血癥對(duì)機(jī)體的危害：（1 1）心肌收縮力下降；）心肌收縮力下降；（2 2）心肌室顫閾下降；）心肌室顫閾下降；（3 3）外周血管對(duì)心血管活性藥物敏感性下降；）外周血管對(duì)心血管活性藥物敏感性下降；（4 4）支氣管解痙藥物的敏感性下降；）支氣管解痙藥物的敏感性下降；（5 5）注意高鉀對(duì)心臟的損害。）注意高鉀對(duì)心臟的損害。通暢氣道，解除通暢氣道，解除COCO2 2潴留；潴留；補(bǔ)堿性藥物原則：補(bǔ)堿性藥物原則：pHpH7.27.2時(shí)；時(shí)； 可補(bǔ)可補(bǔ)5%5%SB40SB4060ml60ml，后根據(jù)血?dú)舛?。后根?jù)血?dú)舛?。（二）（二?呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒1

33、 1、病因：中樞神經(jīng)疾患；肝昏迷、高熱、病因：中樞神經(jīng)疾患；肝昏迷、高熱、哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機(jī)械通氣哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)?。不?dāng)?shù)取? 2、血?dú)馓攸c(diǎn)：、血?dú)馓攸c(diǎn)：pH NpH N或或 、PaCOPaCO2 2、BEBE或或N N 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.20.22 (2 (急性呼堿急性呼堿) )HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20

34、.5 0.5 2 (2 (慢性呼堿慢性呼堿) )呼堿不需特殊處理；呼堿不需特殊處理；伴有伴有HCOHCO3 3- -下降，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)堿造成醫(yī)源下降，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)堿造成醫(yī)源性代堿。性代堿。（三）代謝性酸中毒（三）代謝性酸中毒1 1、病因：、病因： 糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等2 2、血?dú)馓攸c(diǎn)：、血?dú)馓攸c(diǎn)： pH pH 、PaCOPaCO2 2、 HCOHCO3 3- - 如代酸如代酸, ,應(yīng)用下式補(bǔ)堿應(yīng)用下式補(bǔ)堿所需堿性液總量(mmol)=0.3(正常HCO3 測(cè)定HCO3 ) 體重(kg)1mmol=2.1ml 5%SB1mmol=1ml 11.2%乳酸鈉先補(bǔ)半量

35、或2/3量,以后測(cè)血?dú)?酌情調(diào)整.（四）（四） 代謝性堿中毒代謝性堿中毒1、病因：禁食、利尿劑、堿性藥物和激素的應(yīng)用，鉀攝入不足或丟失過(guò)多、胃液?jiǎn)适?，呼衰治療不?dāng)?shù)取?、血?dú)馓攸c(diǎn)： pH 、HCO3- 、PaCO2 3、治療：警惕醫(yī)源性因素；堿劑不能解除原發(fā)因素；補(bǔ)堿只宜小量，邊補(bǔ)邊看，切忌矯枉過(guò)正；慢性呼酸：PH7.2，一般不需補(bǔ)堿。病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ CL-呼衰治療后呼衰治療后 7.50 42.3 52.2 33.3 9.1 2.1 76 酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）PaCOPaCO2 2=(1.5=(1

36、.5 HCO HCO3 3- -)+8)+82 (2 (代酸代酸) )PaCOPaCO2 2=(0.9=(0.9 HCO HCO3 3- -)+9)+92 (2 (代堿代堿) )l失衡類型 pH PaCO2 2 HCO3 3 AG 鉀 鈉 氯l代酸+代堿 l(高AG) = = = = l(AG正常) = = = = = =l呼堿+代酸+代堿l =l呼酸+代酸+代堿l- = = 臨床診斷一定要慎重，應(yīng)根據(jù)血?dú)?、AG、血清電解質(zhì)，并結(jié)合臨床綜合判斷。（一）一） 呼酸加代酸：呼酸加代酸：1 1、血?dú)馓攸c(diǎn)：、血?dú)馓攸c(diǎn)：lpH pH ；lPaCOPaCO2 2；lBE N BE N 或負(fù)值；或負(fù)值；lK

37、 K+ + 。-病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘伴肺腦哮喘伴肺腦 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.350.355.58 (5.58 (慢性呼衰慢性呼衰) )HCOHCO3 3- -=15.29 =15.29 5.585.58 HCO HCO3 3- -=24+ 15.29 =24+ 15.29 5.58=39.295.58=39.295.585.58判斷為呼酸加代酸判斷為呼酸加代酸（二）（二） 呼酸加代堿呼酸加代堿-病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl-哮喘

38、哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.350.355.58 (5.58 (慢性呼衰慢性呼衰) )HCOHCO3 3- -=11.025 =11.025 5.585.58 HCO HCO3 3- -=24+ 11.025 =24+ 11.025 5.58=35.0255.58=35.0255.585.58判斷為呼酸合并代堿判斷為呼酸合并代堿（三）（三） 呼堿加代酸呼堿加代酸-病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘1天天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5HCOHC

39、O3 3- -= =PaCOPaCO2 20.20.22 (2 (急性呼堿急性呼堿) )HCOHCO3 3- -=3.44=3.44HCOHCO3 3- -= 24-3.44 = 24-3.44 2 =20.36 2 =20.36 2 2 （四）（四） 代酸加呼堿代酸加呼堿-病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl-尿毒癥尿毒癥 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=22.552（五）（五） 代堿加呼堿代堿加呼堿-病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ C

40、l-絨癌化療絨癌化療 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 ( (代堿代堿) )PaCO2=36.272l嚴(yán)重堿中毒當(dāng)嚴(yán)重堿中毒當(dāng)pH pH 7.657.65時(shí)，病死率在時(shí)，病死率在85%85%以上以上l補(bǔ)堿原則：補(bǔ)堿原則： 混合性酸堿紊亂不需處理，糾正原發(fā)病?；旌闲运釅A紊亂不需處理，糾正原發(fā)病。 對(duì)混合性酸堿紊亂代堿的處理以預(yù)防為主，對(duì)混合性酸堿紊亂代堿的處理以預(yù)防為主， 慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意補(bǔ)鉀。慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意補(bǔ)鉀。 可適當(dāng)使用精氨酸和醋氮酰胺?？蛇m當(dāng)使用精氨酸和醋氮酰胺。此型失衡表現(xiàn)為A

41、GAG與與CLCL- -性代酸性代酸其血?dú)馓攸c(diǎn)：其血?dú)馓攸c(diǎn)：PHPH、 HCOHCO3 3- -、PaCOCO2 2、AGAG 且符合且符合PaCOCO2 2=1.5=1.5HCOHCO3 3- -+8+82 2理論：?jiǎn)渭冃愿呃碚摚簡(jiǎn)渭冃愿逤LCL性代酸時(shí)：性代酸時(shí)：HCOHCO3 3- -=CLCL- -， 而此時(shí)合并高而此時(shí)合并高AGAG代酸時(shí)，則代酸時(shí)，則HCOHCO3 3- -繼續(xù)下降數(shù)繼續(xù)下降數(shù)= =AGAG上升數(shù)。故一旦出現(xiàn)上升數(shù)。故一旦出現(xiàn)AGAG升高，且伴有：潛升高，且伴有：潛在在HCOHCO3 3- -= =AG+AG+CLCL- -22mmol/L22mmol/L例：PH7

42、.29、PaCOCO2 2 30mmHg30mmHg、HCOHCO3 3- - 14mmol/L 14mmol/L、K K+ + 5.2mmol/L5.2mmol/L、NaNa+ + 140mmol/L 140mmol/L、CLCL- -108mmol/L108mmol/L分析要點(diǎn)：分析要點(diǎn)：AG=18mmol/LAG=18mmol/L CL CL- -=8mmol/L=8mmol/L HCOHCO3 3- -=CL=CL- -+AG=10mmol/L+AG=10mmol/L結(jié)論：高結(jié)論：高AGAG并高并高CLCL性酸中毒（性酸中毒（MABDMABD） （糖尿病酮癥酸中毒伴腹瀉、腎小管（糖尿病

43、酮癥酸中毒伴腹瀉、腎小管 性功能不全）性功能不全）（七）七） 代酸加代堿代酸加代堿1 1、 AGAG升高型升高型病因病因 pH PaCOpH PaCO2 2 HCOHCO3 3- - AG Na+ K+ CL- AG Na+ K+ CL- 糖尿病糖尿病 7 .42 40 25 2 7 .42 40 25 20 140 3.5 950 140 3.5 95 AG=140-(25+95)=20AG=140-(25+95)=20依電中性原理依電中性原理 HCOHCO3 3- -= = AG=20(AG=20(提示代酸提示代酸) )預(yù)計(jì)預(yù)計(jì) HCOHCO3 3- -=24-20=4=24-20=4潛在

44、潛在HCO3HCO3- -=25+=25+（25-1625-16）=29mmol/L(=29mmol/L(肯定代堿肯定代堿) )結(jié)論：高結(jié)論：高AGAG代酸并代堿代酸并代堿此型酸堿紊亂以AG增高及潛在性HCOHCO3 3- -增高為主要增高為主要指標(biāo)指標(biāo)單純單純AGAG增高時(shí)：增高時(shí)：AG=AG= HCOHCO3 3- -，而，而CLCL- -不變；不變；單純代堿時(shí)：?jiǎn)渭兇鷫A時(shí)： HCOHCO3 3- -=CLCL- -；而；而AGAG不變；不變；若二者并存，則若二者并存，則 HCOHCO3 3- -= =AG+CLAG+CL- -；而潛在的而潛在的HCOHCO3 3- -= =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO

45、HCO3 3- -+ +AGAG。診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)：AG10mmol/LAG10mmol/L， 潛在潛在HCOHCO3 3- -27mmol/L27mmol/L。此型臨床多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒治療不當(dāng)（醫(yī)此型臨床多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒治療不當(dāng)（醫(yī)源性代堿）源性代堿）2、AG正常型 此型失衡為代堿合并高CL性代酸，臨床常見(jiàn)于急性胃腸炎，腹瀉可導(dǎo)致高CL性代酸，而嘔吐可引起低鉀低氯性代堿。若代酸占優(yōu)勢(shì)時(shí)：PH、CLCL- -、 HCOHCO3 3- -、 PaCOCO2 2若代堿占優(yōu)勢(shì)時(shí)：PH、CLCL- -、K K+ +、 CL CL- - 、PaCOCO2 2要點(diǎn)：要點(diǎn)：K K+ +、CLC

46、L- -、AGAG正常、正常、PHPH或或。l潛在潛在HCOHCO3 3- -概念：概念：l如高如高AGAG代酸消耗代酸消耗HCOHCO3 3- -數(shù)和代堿數(shù)和代堿HCOHCO3 3- -增加增加數(shù)相等時(shí)，必將導(dǎo)致等量數(shù)相等時(shí)，必將導(dǎo)致等量AGAG升高，升高，l“潛在潛在”HCOHCO3 3- -= =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- -+ + AGAGl如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- - 3232，AG 25AG 25l潛在潛在HCOHCO3 3- -=32+=32+（25-1625-16）=41=41潛在潛在HCOHCO3 3- -的新概念：的新概念： 是指排除高是指排除高AGAG代酸對(duì)代酸

47、對(duì)HCOHCO3 3- -掩蓋作掩蓋作用之后的用之后的HCOHCO3 3- -。其意義為揭示高。其意義為揭示高AGAG代酸代酸+ +代堿或代堿或TABDTABD中代堿的存在。中代堿的存在。應(yīng)用公式：潛在應(yīng)用公式：潛在HCOHCO3 3- -= =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- -+ + AGAG（1 1）確定呼吸性酸堿失衡的類型）確定呼吸性酸堿失衡的類型（2 2）計(jì)算）計(jì)算AGAG判斷是否并發(fā)高判斷是否并發(fā)高AGAG代酸代酸（3 3）應(yīng)用潛在）應(yīng)用潛在”HCOHCO3 3- -公式判斷代堿公式判斷代堿必須牢記：必須牢記：高CLCL- -性代酸：性代酸：HCOHCO3 3- -=CLCL- - A

48、GAG不變不變高AGAG代酸：代酸： HCOHCO3 3- -=AG CLAG CL- -不變不變呼酸呼酸+ +代堿代堿： HCOHCO3 3- -代償性代償性 符合符合HCOHCO3 3- -= =CLCL- - AG AG不變不變 呼堿+代酸： HCOHCO3 3- -代償性代償性 符合符合HCOHCO3 3- -=CLCL- - AG AG不變不變血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)：lPaCOPaCO2 2 原發(fā)性下降；原發(fā)性下降；lHCOHCO3 3- - 下降、正?；蛏撸瑵撛谙陆?、正?；蛏?，潛在HCOHCO3 3- - 必必須大于預(yù)計(jì)值；須大于預(yù)計(jì)值；lpHpH升高或正常；升高或正常；l血血K

49、K+ +下降或正常；下降或正常；l血血ClCl- -升高、正常或下降；升高、正常或下降；l血血NaNa+ +下降或正常；下降或正常；lAGAG升高。升高。計(jì)算公式計(jì)算公式: :潛在性潛在性HCOHCO3 3- -= =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- -+AG+AG （24+0.524+0.5PaCO2CO22 2） 病因病因 pH PaCOpH PaCO2 2 PaO PaO2 2 HCO HCO3 3- - AGAG 7.55 28 25 267.55 28 25 26 提示：代酸提示：代酸 AG AG升高數(shù)升高數(shù)= = HCOHCO3 3- - 降低數(shù)降低數(shù) AG=26-16=10AG=26

50、-16=10 HCO HCO3 3- - =24-10=14 =24-10=14 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)252514 14 提示：代堿提示：代堿 臨床多見(jiàn)于肝膽外科危重病人致原發(fā)性呼堿；補(bǔ)堿不當(dāng)、利尿臨床多見(jiàn)于肝膽外科危重病人致原發(fā)性呼堿；補(bǔ)堿不當(dāng)、利尿 劑、胃腸減壓、糖皮質(zhì)激素、嘔吐等原因?qū)е碌拇鷦?、胃腸減壓、糖皮質(zhì)激素、嘔吐等原因?qū)е碌拇?堿；嚴(yán)重缺氧、休克、腎衰等導(dǎo)致的堿；嚴(yán)重缺氧、休克、腎衰等導(dǎo)致的AGAG代酸。代酸。pHpH、 PaCO PaCO2 2 提示呼堿提示呼堿方程式：方程式：HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.5 0.5 2 (2 (慢性呼堿慢性呼堿) ) HCOHC

51、O3 3- -= =（28-4028-40）0.5 0.5 2=6 2=6 2 2預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- -= =正常正常HCOHCO3 3- - -HCOHCO3 3- -=24-6=24-62 =18 2 =18 2 2實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- - 25 2518182 2 判斷為呼堿加代堿判斷為呼堿加代堿“潛在潛在” ” HCOHCO3 3- -=25+=25+（26-1626-16）=35 =35 18182 2 判斷為代堿判斷為代堿結(jié)論：呼堿型結(jié)論：呼堿型 代酸代酸+ +代堿代堿即呼堿型即呼堿型TABDTABD血?dú)馓攸c(diǎn)血?dú)馓攸c(diǎn)lPaCOPaCO2 2 原發(fā)性升高原發(fā)性升高l

52、HCOHCO3 3- - 正?；蛏?，潛在正?；蛏?，潛在HCOHCO3 3- - 必須大于預(yù)計(jì)值必須大于預(yù)計(jì)值lpHpH下降或正常下降或正常l血血K K+ +正?；蛏哒；蛏遧血血ClCl- -正常或下降正常或下降l血血NaNa+ +下降或正常下降或正常lAGAG升高升高計(jì)算公式計(jì)算公式: :潛在性潛在性HCOHCO3 3- -= =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- -+AG+AG （24+0.3524+0.35PaCOCO2 25.585.58）病因病因 pH PaCOpH PaCO2 2 PaO PaO2 2 HCO HCO3 3- - AGAG 7.26 70 32 25 (7.26

53、70 32 25 (呼酸、高呼酸、高AGAG）HCOHCO3 3- -=PaCO=PaCO2 20.350.355.58 (5.58 (慢性呼衰慢性呼衰) )HCOHCO3 3- -=(70-40)=(70-40)0.350.355.58=10.5 5.58=10.5 5.585.58預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- -= =正常正常HCOHCO3 3- -+ + HCO HCO3 3- -=24+10.5 =24+10.5 5.58=34.55.58=34.55.58 5.58 高高AGAG代酸代酸“潛在潛在”HCOHCO3 3- -= =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- -+ + AG=32+(2

54、5-16)=41AG=32+(25-16)=4134.534.55.58 5.58 提示代堿提示代堿結(jié)論結(jié)論: :呼酸合并代酸呼酸合并代酸+ +代堿代堿l呼衰患者出現(xiàn)血?dú)庾兓幻黠@，臨床情呼衰患者出現(xiàn)血?dú)庾兓幻黠@，臨床情況極差，應(yīng)同步監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊橘|(zhì)，聯(lián)況極差，應(yīng)同步監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊橘|(zhì)，聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用AGAG和和“潛在潛在”HCOHCO3 3- -和預(yù)計(jì)代償公和預(yù)計(jì)代償公式，發(fā)達(dá)早期診斷和及時(shí)治療的目的。式，發(fā)達(dá)早期診斷和及時(shí)治療的目的。l治療原則：治療原則：l治療原發(fā)病，維護(hù)肺、腎等功能，糾正治療原發(fā)病，維護(hù)肺、腎等功能，糾正原發(fā)性酸堿原發(fā)性酸堿紊亂、維持紊亂、維持pHpH相對(duì)正常，不宜補(bǔ)相

55、對(duì)正常，不宜補(bǔ)過(guò)多的堿性和酸性藥物，糾正低氧血癥。過(guò)多的堿性和酸性藥物，糾正低氧血癥。病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl- AG1呼衰呼衰 7.24 116.6 50.2 30 5 5.5 125 77 -0.72DM-1 7.297 25.9 94.1 12.3 5.0 144 105 26.23肝硬化肝硬化 7.619 38.7 83.6 40.1 1.5 131 80 11.24呼衰呼衰 7.38 58.9 51.6 34.6 3.8 136 92 9.755內(nèi)分泌內(nèi)分泌 7.55 35.4 85.9 31.4 2.3 141 90 20PaO2

56、2危重病人的動(dòng)脈血危重病人的動(dòng)脈血 氣變化特點(diǎn)氣變化特點(diǎn)肝性腦病、肝硬化并上消化道出血、心衰、肝性腦病、肝硬化并上消化道出血、心衰、休克、敗血癥、嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷等（并休克、敗血癥、嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷等（并發(fā)發(fā)ARDSARDS），常并生呼堿性），常并生呼堿性TABDTABD（嚴(yán)重（嚴(yán)重PaOPaO2 2），即呼堿），即呼堿+ +代堿代堿+AG+AG代酸。代酸。 PaO PaO2 2 繼發(fā)繼發(fā)COPDCOPD、糖尿病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、糖尿病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、MODSMODS、MOFMOF?？砂l(fā)生呼酸性?？砂l(fā)生呼酸性TABDTABD，即呼酸，即呼酸+ + 代酸代酸+ +代堿。代堿。PaO2 2、 PaCO2 2的嚴(yán)重酸的嚴(yán)重酸 堿堿失衡失衡l單純性代堿單純性代堿 急診外科病人：胃腸減壓、胃腸引流、急診外科病人：胃腸減壓、胃腸引流、 嘔吐、嘔吐、K K+ +、CLCL- -及及NaNa+ +大量丟失，但應(yīng)警大量丟失，但應(yīng)警惕嚴(yán)重