急性闌尾炎外科治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急性闌尾炎外科治療急性闌尾炎外科治療第一頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第1頁/共60頁第二頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第2頁/共60頁第三頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。闌尾是從盲腸下部?jī)?nèi)后方伸出的細(xì)長(zhǎng)盲管，呈蚯蚓狀；一般長(zhǎng)510cm，直徑0.50.7cm。第3頁/共60頁第四頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。解剖生理概要l闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。 l闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱肌）和漿膜層等。第4頁/共60頁第五頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第5頁/共60頁第六頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。常見位置：l闌尾尖端指向有六種類型：闌尾尖端指向有六種類

2、型： 回腸前位回腸前位 盆位盆位 盲腸后位盲腸后位 盲腸下位盲腸下位 盲腸外側(cè)位盲腸外側(cè)位 回腸后位回腸后位第6頁/共60頁第七頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第7頁/共60頁第八頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第8頁/共60頁第九頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第9頁/共60頁第十頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。闌 尾 的 血 運(yùn)l闌尾動(dòng)脈闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無側(cè)支的終末動(dòng)脈。l闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈闌尾靜脈、回結(jié)回結(jié)腸靜脈腸靜脈、腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈、門靜脈門靜脈入肝。闌尾炎可引起門靜脈炎門靜脈炎和肝肝膿腫膿腫。 第10頁/共60頁第十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第11頁/共60頁第十二頁，編

3、輯于星期二：三點(diǎn) 四分。闌尾的功能l闌尾是一個(gè)淋巴器官，一般認(rèn)為兒童和青年時(shí)期闌尾是一個(gè)淋巴器官，一般認(rèn)為兒童和青年時(shí)期闌尾具有發(fā)達(dá)的淋巴組織，故闌尾可稱為免疫器闌尾具有發(fā)達(dá)的淋巴組織，故闌尾可稱為免疫器官之一官之一l到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和脾臟所代替。因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體脾臟所代替。因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。的免疫功能。l此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動(dòng)功能。動(dòng)功能。第12頁/共60頁第十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。飲食不節(jié)、勞倦過度、跌仆損傷、暴怒憂思、寒溫不適、

4、胎前產(chǎn)后 、腸道寄生蛔蟲等。均能導(dǎo)致氣滯血淤，胃腸功能受損，傳化不利，運(yùn)化失職，糟粕積滯，生濕生熱，敗血濁氣雍遏而成腸癰。總的病機(jī)不外乎氣滯、血瘀、濕阻、熱雍。 中中 醫(yī)醫(yī) 病病 因因 第13頁/共60頁第十四頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第14頁/共60頁第十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第15頁/共60頁第十六頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。病 理 分 型 一l急性單純性闌尾炎 ：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。第16頁/共60頁第十

5、七頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第17頁/共60頁第十八頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。病 理 分 型 二急性化膿性闌尾炎 （蜂窩組織性闌尾炎）：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍?cè)龃?，腔?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。第18頁/共60頁第十九頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第19頁/共60頁第二十頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第20頁/共60頁第二十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第21頁/共60頁第二十二頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。病病 理理 分分 型型 四四 l闌尾周圍膿腫： 急性闌尾炎

6、化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。 第22頁/共60頁第二十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸l炎癥消退炎癥消退 可不留解剖學(xué)上的改變，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。l炎癥局限化炎癥局限化 如膿液較多即形成闌尾周圍膿腫，膿液不多可逐漸吸收。l炎癥擴(kuò)散炎癥擴(kuò)散 發(fā)展為彌漫性腹膜炎，引起肝膿腫、門靜脈炎、感染性休克等，甚至誘發(fā)其他疾病。 第23頁/共60頁第二十四頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。轉(zhuǎn)移性右下腹痛？急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)： 病人發(fā)病時(shí)有上腹部或臍周疼痛，開始不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管

7、腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)或十幾小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，疼痛呈持續(xù)性。這是炎癥侵入漿膜、壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。第24頁/共60頁第二十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。臨 床 表 現(xiàn)：主要癥狀主要癥狀 一一 l腹腹 痛痛 l約70%80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。l 不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。l 腹痛的性質(zhì)和程度因病理類型不同而有差異。第25頁/共60頁第二十六頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。臨 床 表 現(xiàn) 主要癥狀主要癥狀 二二l胃腸道癥狀胃腸道癥狀 發(fā)病早期多伴有輕度惡心、嘔吐，小兒可伴有

8、腹瀉。盆腔積膿時(shí)，因炎癥刺激直腸而引起里急后重感。彌漫性腹膜炎時(shí)可并發(fā)腸麻痹而出現(xiàn)腹脹。l全身反應(yīng)全身反應(yīng) 初期一般不明顯，有時(shí)伴有頭痛、乏力等。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)警惕闌尾已積膿。若寒戰(zhàn)、高熱并伴有黃疸時(shí)，可能并發(fā)門靜脈炎。 第26頁/共60頁第二十七頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。臨 床 表 現(xiàn)：主要體征主要體征 一l腹部體征 右下腹（特別是闌尾點(diǎn)）固定壓痛右下腹（特別是闌尾點(diǎn)）固定壓痛是急性闌尾炎的重要體征。尤其當(dāng)上腹部或臍周疼痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹前，壓痛已固定在右下腹，更具有重要的診斷意義。 闌尾點(diǎn)又稱麥?zhǔn)希準(zhǔn)希∕cBurney)McBurney)點(diǎn)點(diǎn)，為右髂前上棘與臍連線中、外三分之一

9、交界處。壓痛點(diǎn)可隨闌尾位置的改變而變化，但始終固定在闌尾基底處。第27頁/共60頁第二十八頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。臨 床 表 現(xiàn)：主要體征主要體征二l腹部體征 ：出現(xiàn)反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，說明炎癥已擴(kuò)展到壁層腹膜，其程度輕重、范圍大小，是區(qū)別各類型闌尾炎的重要依據(jù)。l如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及壓痛性包塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的可能。第28頁/共60頁第二十九頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。臨 床 表 現(xiàn)：特殊體征特殊體征 一一l結(jié)腸充氣試驗(yàn)（結(jié)腸充氣試驗(yàn)（RovsingRovsing試驗(yàn)）試驗(yàn)） 用一手壓住左下腹部降結(jié)腸區(qū)，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引

10、起右下腹痛者為陽性。l腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn) 左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。第29頁/共60頁第三十頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。臨 床 表 現(xiàn)：特殊體征二特殊體征二l閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。l直腸指診直腸指診 當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。第30頁/共60頁第三十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。檢驗(yàn)、檢查l血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如 炎 癥 已

11、波 及 腹 腔 時(shí) ， 白 細(xì) 胞 數(shù) 常 升 至10159/L以上。 l尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可見小量WBCl腹部平片多無陽性發(fā)現(xiàn)，偶見腸郁張。l右下腹B超有時(shí)有陽性發(fā)現(xiàn)l腹部CT有時(shí)可見腹腔積液、軟組織密度升高、糞石等。第31頁/共60頁第三十二頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第32頁/共60頁第三十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。診 斷 注 意 點(diǎn) 一l闌尾在正常解剖位置嗎？l轉(zhuǎn)移性而不是擴(kuò)散到右下腹。l應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時(shí)間而不是立即轉(zhuǎn)移到右下腹部。l必要時(shí)診斷性腹腔穿刺對(duì)診斷也有一定幫助。l有條件時(shí)，腹腔鏡也可用于診斷急性闌尾炎并同時(shí)做闌尾切除術(shù)。 第33頁/共60頁第三十四

12、頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。診斷注意點(diǎn)診斷注意點(diǎn) 二二 判斷急性闌尾炎的病理類型：判斷急性闌尾炎的病理類型： l單純性闌尾炎單純性闌尾炎l化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎 l壞疽穿孔性闌尾炎壞疽穿孔性闌尾炎 l闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫第34頁/共60頁第三十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。鑒 別 診 斷 1l胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。 第35頁/共60頁第三十六頁，編輯于星期二

13、：三點(diǎn) 四分。鑒 別 診 斷 2l婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 在育齡婦女中應(yīng)特別注意。 宮外孕破裂宮外孕破裂常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，并有停經(jīng)史；檢查時(shí)有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎急性輸卵管炎和急性盆腔炎急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。 第36頁/共60頁第三十七頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。鑒 別 診 斷l(xiāng)右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞

14、痛，并向會(huì)陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。l急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。第37頁/共60頁第三十八頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。鑒 別 診 斷 3l其其 他他 右側(cè)肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等 帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛 等第38頁/共60頁第三十九頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。治 療：非手術(shù)治療非手術(shù)治療l適應(yīng)癥適應(yīng)癥 單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或炎性包塊、伴其他嚴(yán)

15、重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。 l方法方法 抗生素應(yīng)用、補(bǔ)液治療、以及中藥治療、針灸治療等。第39頁/共60頁第四十頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第40頁/共60頁第四十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第41頁/共60頁第四十二頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第42頁/共60頁第四十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第43頁/共60頁第四十四頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。舌質(zhì)紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩。第44頁/共60頁第四十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第45頁/共60頁第四十六頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。治 療2：手術(shù)治療手術(shù)治療l適應(yīng)癥適應(yīng)癥 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除

16、術(shù)。 第46頁/共60頁第四十七頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第47頁/共60頁第四十八頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。治 療l麻醉l切口選擇l尋找闌尾l處理闌尾系膜l處理闌尾根部 l切口處理和引流闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)第48頁/共60頁第四十九頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥l切口感染l腹膜炎、腹腔膿腫l出血 l糞瘺 l粘連性腸梗阻l闌尾殘株炎 l門靜脈炎第49頁/共60頁第五十頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。特 殊 類 型 闌 尾 炎第50頁/共60頁第五十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。小兒急性闌尾炎 l多發(fā)于上呼吸道感染、腸炎的同時(shí)，除腹多發(fā)于上呼吸道感染、腸炎的同時(shí)，除腹痛

17、外，高熱、嘔吐為突出癥狀。痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀。l腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷增加了困難。使診斷增加了困難。l闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙易致闌尾穿孔闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達(dá)，穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限被包裹局限。第51頁/共60頁第五十二頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第52頁/共60頁第五十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。

18、妊娠期急性闌尾炎 l一般認(rèn)為在孕期頭一般認(rèn)為在孕期頭6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性闌尾炎，個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。l在孕期末在孕期末3個(gè)月，由于子宮體向上及兩旁增大，個(gè)月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側(cè)闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側(cè)。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內(nèi)炎癥難腹腔內(nèi)炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激子宮可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒死亡，威脅母親子宮可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全。和胎兒的生命安全。第53頁/共60頁第五十四頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。第54頁/共60頁第五十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn) 四分。老年人急性闌尾炎 l老年人的器官生理功能減退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，老年人的器官生理功能減退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時(shí)，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程在發(fā)生急性闌尾炎時(shí)，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合度不相符合。