血栓性冠脈病變處理方案策略

1、血栓性冠脈病變處理方案策略正常動脈壁血管腔內(nèi)膜血管內(nèi)皮內(nèi)彈性膜中膜平滑肌細(xì)胞基質(zhì)蛋白外彈性膜動脈硬化的脂肪條紋形成血小板聚集平滑肌細(xì)胞遷移泡沫細(xì)胞形成T細(xì)胞激活白細(xì)胞聚集和侵入復(fù)雜的動脈粥樣斑塊形成中央壞死形成巨噬細(xì)胞堆積纖維帽形成不穩(wěn)定的動脈粥樣斑纖維帽變薄纖維帽破裂微血管粥樣斑塊破裂出血及內(nèi)皮下組織因子暴露粥樣斑塊破裂和血栓形成腔內(nèi)血栓脂質(zhì)池斑塊內(nèi)血栓動脈粥樣硬化是冠心病病理過程的基礎(chǔ)，在冠狀動脈纖維斑塊和粥樣斑塊基礎(chǔ)上會繼發(fā)鈣化，斑塊潰瘍、破裂以及血栓形成，從而表現(xiàn)為不同的臨床綜合征。血栓性冠狀動脈病變主要包括急性冠脈綜合征（ACS）、支架內(nèi)血栓形成（Stent Thrombosis，S

2、T）、以及移植橋血管病變。血栓性冠狀動脈病變急性冠脈綜合征（ACS）支架內(nèi)血栓形成（Stent Thrombosis，ST）移植橋血管病變急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制斑塊破裂血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”、“纖維蛋白血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”、“血小板血栓”易損血液易損斑塊易損心肌易損患者急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制IRA 部分再痛者：小血栓負(fù)荷病變：大血栓負(fù)荷病變：粗大病變：IRA閉塞處影像學(xué)分類(1)I型病變10.7%(2)II型病變11.3%(3)Tapered病變5.2%(4)Tapered-cutoff病變25.9%(5)Cu

3、t-off病變4.4%(6)Fade-out病變12.2%(7)Floating-thrombus病變10.5%(8)Dye-stasis病變19.8%(9)Big病變8.1%圖1 I 型 病變圖2 II 型 病變圖3 Tapered 病變圖4 Tapered cutoff 病變圖6 Dye stasis病變圖5 Cut off 病變圖7 Fade out 病變圖8 Floating thromb 病變 總?cè)巳?小血栓病變 大血栓病變 大血栓病變小血栓病變隨訪結(jié)果死亡率再發(fā)心肌梗死率大血栓病變小血栓病變小 結(jié)IRA閉塞處大血栓負(fù)荷病變或軟斑塊病變與粗大IRA病變與心肌組織灌注狀態(tài)不良的發(fā)生呈正

4、性相關(guān) 血栓性冠狀動脈病變急性冠脈綜合征（ACS）支架內(nèi)血栓形成（Stent Thrombosis，ST）移植橋血管病變1 month1 year急性1天1個月1天 - 1個月早期血栓 1 個月晚晚期血栓 1年Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 0天到1天急性支架血栓1天到1個月亞急性支架血栓1個月到1年晚期支架血栓1年晚晚期支架血栓ARC 對支架血栓的定義DES與BMS相比支架的內(nèi)皮化延遲AJCC 2006: 48:193-202Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.支架血栓早期停用抗血小板藥物的危險

5、因素 ( 6個月內(nèi))支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素血栓性冠狀動脈病變急性冠脈綜合征（ACS）支架內(nèi)血栓形成（Stent Thrombosis，ST）移植橋血管病變不同情況下病變處血栓負(fù)荷比較SAFER試驗(yàn)中橋血管不同血栓負(fù)荷病變預(yù)后的差異比較SAFER試驗(yàn)中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用對院內(nèi)及30天MACE事件的影響小 結(jié)橋血管病變干預(yù)風(fēng)險較高溶栓治療并無獲益血栓抽吸治療可以降低MACE事件遠(yuǎn)端保護(hù)裝置對復(fù)雜橋血管病變可能獲益冠脈內(nèi)阿昔單抗應(yīng)用可以降低血栓事件血栓性冠脈病變的處理策略常規(guī)治療血小板GPb/ a受體拮抗劑血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用規(guī)范化、個體化抗栓治療 常規(guī)治療強(qiáng)化抗栓（抗血小板、抗凝）治療強(qiáng)化抗炎鈍化斑

6、塊治療（他汀類藥物應(yīng)用）對發(fā)病時間窗內(nèi)的急性ST抬高心肌梗死進(jìn)行再灌注治療（溶栓治療、直接PCI治療或急診CABG）對于藥物保守治療欠佳或血流動力學(xué)、心電學(xué)不穩(wěn)定的非ST抬高急性冠脈綜合征進(jìn)行早期侵入性診治等血栓性冠脈病變的處理策略常規(guī)治療血小板GPb/ a受體拮抗劑血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用規(guī)范化、個體化抗栓治療 AMI患者于急救車或基層醫(yī)院診斷并給予ASA + 600 mg 氯吡格雷 +靜脈肝素Angiogram替羅非班*安慰劑轉(zhuǎn)運(yùn)PCI centerAngiogramTirofibanprovisionalTirofiban contdON-TIME -2 N=9846/2006-11/2007

7、PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion30天無事件生存率Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction EvaluationP = 0.013 74.0%66.7%1 年無事件生存率open label & double-blind, n = 1.155STEMI患者急診PCI中冠脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗可以減少30天臨床事件STEMI患者急診PCI中冠脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗不增加出血事件35It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa rec

8、eptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:abciximabtirofiban and eptifibatideIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaI

9、IbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAModified RecommendationIIb/IIIa受體拮抗劑尚未過時Use of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMI血栓性冠脈病變的處理策略常規(guī)治療血小板GPb/ a受體拮抗劑血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用規(guī)范化、個體化抗栓治療 血栓抽吸導(dǎo)管不同的器械可供選用（Diver, Export,Zeek, 等）外形、推送性、通過性、內(nèi)徑以及遠(yuǎn)端開口不盡相同相互之間沒有比較TAPAS一年

10、臨床結(jié)果心肌呈色分級比較ST段回落率比較一年心源性死亡下降46%Vlaar Thorax Ctr Lancet 2008抽吸導(dǎo)管組%*p=0.0001 Post- POBA32.4*76.3*非抽吸導(dǎo)管組心肌呈色分級比較對比血栓抽吸導(dǎo)管和常規(guī)PCI的薈萃分析心肌灌注分級（MBG ）3級比率分別為和 31.7%明顯降低了30天死亡率 (分別為1.7 vs.3.1%） MedicalTherapy47NEW RecommendationAspiration thrombectomy isreasonable for patientsundergoing primary PCIIIIIIaIIaII

11、aIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用中的要點(diǎn)指引導(dǎo)管的支持力和管腔大小冠狀動脈解剖和病變形態(tài)迂曲鈣化狹窄程度和遠(yuǎn)端血栓情況血管直徑血栓形成的時間血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用中的要點(diǎn)如果可能直接抽吸要充分、有效、次數(shù)要根據(jù)效果決定支架置入是否預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用中的要點(diǎn)準(zhǔn)備導(dǎo)管：沖鹽水、連接好注射器、管壁連接栓、負(fù)壓避免導(dǎo)管插入過程中的打折，根據(jù)情況選擇是否保留支持導(dǎo)絲緩慢靠近阻塞、狹窄和血栓處開放連接栓、

12、透視下緩慢推進(jìn)并注意注射器內(nèi)回血情況如果沒有血流，輕度轉(zhuǎn)動導(dǎo)管并前后移動負(fù)壓下回撤導(dǎo)管開放Y接頭，在注射前讓血液流出一些根據(jù)結(jié)果決定是否需要重復(fù)血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用中的要點(diǎn)對于血栓負(fù)荷巨大，應(yīng)用上述措施效果欠佳、無法有效清除血栓、判斷血管大小置入支架，而病變血管遠(yuǎn)端在介入治療后已經(jīng)有血流向遠(yuǎn)端灌注時，應(yīng)該及時停止進(jìn)一步的介入操作，以免造成遠(yuǎn)端血管血流灌注障礙加重，形成栓塞、心肌梗死、無再流或慢血流以及其他不良事件。而是應(yīng)該選擇有效的藥物治療，以后擇期造影和介入治療。 結(jié) 論良好的藥物抗栓治療是是血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用的前提有選擇的應(yīng)用于特定的病人（血栓負(fù)荷較高者）根據(jù)病變和血管情況選擇適當(dāng)?shù)钠餍岛秃侠淼?/p>

13、技術(shù)：是否預(yù)擴(kuò)張、抽吸導(dǎo)管支持導(dǎo)絲的合理應(yīng)用支架置入技術(shù)的選擇：支架的選擇和是否后擴(kuò)張血栓性冠脈病變的處理策略常規(guī)治療血小板GPb/ a受體拮抗劑血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用規(guī)范化、個體化抗栓治療 平衡抗栓治療的獲益與風(fēng)險Viwiott. NEJM 2007總 結(jié)現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾，無多中心、隨機(jī)研究得證據(jù)，且研究人群差異較大，另外支架類型、用藥時間及劑量等亦存在差異，個體化的方案可能是未來DAPT時程選擇的方向?qū)τ诘臀；颊撸ㄈ绾唵尾∽?、簡單PCI操作）給予常規(guī)療程治療對于存在較多復(fù)雜臨床因素的高危患者做到提前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，結(jié)合臨床情況綜合評估其發(fā)生抗血小板藥物抵抗的風(fēng)險，進(jìn)行合理規(guī)范的個體化治療方

14、案總 結(jié)如患者存在較多冠心病危險因素，在抗血小板治療過程中有重復(fù)血栓事件發(fā)生，病變涉及左主干、或?yàn)槎嘀А⑩}化、彌漫性長病變，或?yàn)榧痹\PCI手術(shù)或擬采用多支架、復(fù)雜介入治療技術(shù)等有高危血栓事件發(fā)生風(fēng)險者，預(yù)期采取更加積極、長期的雙重抗血小板治療，但如存在實(shí)驗(yàn)室抗血小板藥物抵抗，則應(yīng)增加抗血小板藥物劑量、換用或聯(lián)合應(yīng)用作用不同機(jī)制的抗血小板藥物等進(jìn)行抗血小板藥物劑量或方案調(diào)整治療后仍然存在實(shí)驗(yàn)室抗血小板藥物抵抗，則考慮藥物保守治療或外科手術(shù)治療，或至少不采取復(fù)雜冠狀動脈介入治療病 例 1患者 男，59歲因“突發(fā)胸痛3小時”入院有高血壓、吸煙及早發(fā)冠心病家族史入院檢查：HR：100次/分，BP：12

15、0/70mmHg，心律齊，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕羅音。入院診斷：急性下后壁右室心肌梗死入院心電圖入院心電圖入院治療阿司匹林 300mg氯吡格雷 600mg欣維寧 15ml iv急診冠脈造影急診冠脈造影PCI過程GC：，GW：Runthrough，植入臨時起搏器2.515mm球囊擴(kuò)張，并應(yīng)用抽吸導(dǎo)管抽吸。后出現(xiàn)血壓、心率下降，給予IABP支持，補(bǔ)液、升壓，重復(fù)造影，可見大量懸浮血栓及慢血流，于病變遠(yuǎn)段植入4.028mm EXCEL （14atm），出現(xiàn)無復(fù)流PCI過程再于病變近段植入4.018mm EXCEL（1618atm），仍然無復(fù)流PCI過程冠脈內(nèi)欣維寧12ml 注入，抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸3

16、次，最后造影結(jié)果病情變化與治療術(shù)后心電圖ST段無明顯回落第3天ST段逐漸回落，血壓、心率穩(wěn)定，拔除IABP及臨時起搏器術(shù)后第2天將波立維加量至150mg,qd，欣維寧持續(xù)靜點(diǎn)至第3日，克賽每日2次皮下注射第10天重復(fù)冠脈造影示病變處支架內(nèi)仍可見血栓影。第10天重復(fù)造影結(jié)果治療建議建議波立維150mg,qd1月聯(lián)合阿司匹林至少服用12個月；36月后復(fù)查冠脈造影4月后重復(fù)造影結(jié)果病 例 2患者 男，56歲因“突發(fā)胸痛10小時”入院有高血壓、高血脂及長期大量吸煙史，否認(rèn)早發(fā)冠心病家族史入院檢查：HR：75次/分，BP：100/60mmHg，心律齊，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕羅音入院診斷：急性下后壁右室

17、心肌梗死入院心電圖入院心電圖急診CAG急診CAG急診PCIBalloon：15mm (8atm)Export 抽吸導(dǎo)管GC：GW：Runthrough 考慮血栓負(fù)荷重，暫不置入支架，返回CCU繼續(xù)抗凝、抗血小板處理9日后復(fù)查CAG9 days later病 例 3患者 男，79歲，因“突發(fā)胸痛6小時伴暈厥1次”入院。吸煙史60年，否認(rèn)高血壓、糖尿病及早發(fā)冠心病家族史。入院檢查：HR：70次/分，BP：90/70mmHg，心律齊，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕羅音。入院診斷：急性下后壁右室心肌梗死急診CAG急診PCIFinal result經(jīng) 驗(yàn) 與 教 訓(xùn) 粗大、近端合并不穩(wěn)定斑塊的冠脈病變在PCI操作時容易發(fā)生無復(fù)流，不僅僅是急診PCI時發(fā)生率：急診，68%；擇期，25%機(jī)理：微循環(huán)痙攣微循環(huán)栓塞微血管結(jié)構(gòu)破壞微循環(huán)再灌注損傷警惕ACS的無復(fù)流現(xiàn)象經(jīng) 驗(yàn) 與 教 訓(xùn) 急診PCI時，導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張，血流恢復(fù)23級后，如果血栓負(fù)荷較重，可暫時不支架植入，待強(qiáng)化抗栓后，擇期CAG決定是否PCI更妥急診P