合理用藥的知識和應(yīng)用技巧

1、合理用藥的知識和應(yīng)用技巧 內(nèi)容糖尿病流行狀況1糖尿病的防治2高 血 壓的防治3小 結(jié)4中國糖尿病患病率顯著增長中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查：過去20年間我國糖尿病發(fā)病率上升4倍 一.中國糖尿病流行狀況（）中國糖尿病患者數(shù)居全球之首。糖尿病患者數(shù)達(dá)9240萬（至2010年3月），治療費用年耗1734億人民幣。糖尿病已成為影響我國經(jīng)濟發(fā)展的主要障礙。我國糖尿病的診治面臨挑戰(zhàn)和機會中國糖尿病流行狀況（二）衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授等于2010年3月在新英格蘭醫(yī)學(xué)

2、雜志上報告了中國糖尿病調(diào)查研究情況：中國 14個省市流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)估算，中國現(xiàn)有糖尿病患者達(dá)9240萬例，居全球之首，(印度第二,5080萬例)。被調(diào)查人群的糖尿病總患病率為10.7%糖尿病危險增高類型(以往叫“糖尿病前期”)患病率約15%，農(nóng)村地區(qū)糖尿病未診斷率高達(dá)67.64%聯(lián)合國糖尿病日 從1991年起，世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)盟把每年的11月14日定為“世界糖尿病日”，2007年更名為“聯(lián)合國糖尿病日”。 轄區(qū)糖尿病發(fā)病情況及存在問題大量糖尿病或糖尿病危險增高類型的患者未查出來糖尿病高危人群多，保健意識差糖尿病以往診療不規(guī)范，存在許多誤區(qū)糖尿病人認(rèn)識糖尿病知識不足，道聽途說，盲目購

3、藥，延誤病情糖尿病人只注重用藥，忽視其他治療手段對胰島素認(rèn)識不足，觀念錯誤定 義糖尿病是由于胰島素相對和絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。持續(xù)高血糖是基本特征。 哪些人容易患糖尿?。咳狈\動年齡遺傳 肥胖者生產(chǎn)過重嬰兒的母親糖尿病的癥狀尿多口渴消瘦搔癢疲乏W. C.1型糖尿病的病因和發(fā)病機理多基因遺傳易感性啟動自身免疫反應(yīng)： 環(huán)境因素：病毒感染、化學(xué)物質(zhì)攝入（牛奶等）免疫學(xué)異常進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞完全破壞遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正 常胰島素抵抗胰島素分泌糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)203040

4、5060Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型糖尿病患者(n=16)8006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照者(n=14)胰島素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰島素分泌模式糖尿病的癥狀三多一少(多尿，多飲，多食，消瘦)慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)急性并發(fā)癥的表現(xiàn)與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥感染（皮膚、肺、泌尿系等）重 視 間 歇 性 跛 行如何詢問“間歇性跛行”重視足背動脈搏動的檢查血管彩色多普勒檢查 視網(wǎng)膜病變腎臟

5、病變泌尿道感染動脈硬化膀胱收縮不良糖尿病性腎小球硬化癥糖 尿 病 腎 病期 特點1 腎增大 腎小球濾過率增加30-40%2 毛細(xì)血管基底膜增厚 間歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min4 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h5 腎功能衰竭糖尿病皮膚病變皮疹、搔癢、干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或細(xì)菌感染等糖尿病足對病人的危害性糖尿病足糖尿病鑒別診斷：其它原因的尿糖陽性藥物繼發(fā)性糖尿病糖尿病治療五駕馬車糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測 控制標(biāo)準(zhǔn)空腹，餐后2小時，HbA1c7.5%， 藥物口服降糖藥促胰島素分泌劑：磺酰脲類 非磺脲

6、類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類比格列酮、羅格列酮磺酰脲類 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 格列苯脲 （優(yōu)降糖 ） 格列吡嗪 格列齊特 格列喹酮 糖適平 格列美脲藥名片劑量 mg藥效時間(小時) 代謝 特 點優(yōu)降糖 2.516-24肝代謝。50%腎，50%膽汁 降糖作用 強達(dá)美康 8024肝代謝。主要經(jīng)腎排泄抑制糖血小板功能,降低凝血因子,美吡達(dá) 510肝代謝。主要經(jīng)腎排泄改善胰島素受體的親和力糖適平 308肝代謝。5%經(jīng)腎, 95膽輕、中度腎功 能不全者 格列美脲 224大部分肝代謝作用時間長，血糖濃度依賴非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈那格列奈雙胍類降血糖藥【藥理作用】 提高外周組織（

7、肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原的異生和糖原分解，減少肝糖輸出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力減輕胰島素抵抗 降低體重使糖酵解增快, 乳酸生成增多二甲雙胍（Metformin）【體內(nèi)過程】主要在小腸吸收, 主要以原形從尿排泄。作用持續(xù)時間為46小時, 血漿半衰期為小時, 口服后12小時清除90?！局苿科瑒?50mg/片, 500mg/片, 850mg/片【用法】通常開始劑量每日500750mg, 最大劑量為每日1500mg。老年病人宜慎用。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類通過與細(xì)胞核的過氧化物酶體增殖激活受體(PPARr)結(jié)合，調(diào)節(jié)代謝控制各途徑的基因表達(dá)。能增強肝臟及外周組織對胰島素的

8、敏感性，減低胰島素抵抗而不刺激胰島素分泌，具降糖、改善血脂、降壓等作用作用的發(fā)揮，需要有胰島素的存在。曲格列酮 、 比格列酮 、 羅格列酮-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等中國2型糖尿病防治指南胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min

9、1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h8-10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(諾和平、來得時)2-3h無峰長達(dá)24h預(yù)混胰島素（HI 30R,HI 70/30）預(yù)混胰島素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30) 10-20 min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R) 15min1.5-3h16-24h每天多次胰島素治療方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLH

10、SB胰島素的作用BSLHSB短效 NPH胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況胰島素鳴冤成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011）合理把握胰島素啟動治療時機新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%；同時合并明顯臨床癥狀；或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上；服降糖治療3個月后仍不達(dá)標(biāo)者。，應(yīng)啟動胰島素治療。成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011）選擇適宜的胰島素初始治療方案基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案；應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟等各

11、方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風(fēng)險與益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評估，尋找較為合理的平衡。常用皮下注射方案一天四次：三短一長（超短）一天三次：預(yù)混、短、預(yù)混一天二次：預(yù)混一天一次：長效血糖控制目標(biāo) 7.8 6.1 7.0空腹血糖餐后血糖A1CAACE/ADA2009年院內(nèi)血糖控制目標(biāo)危重患者：非危重患者：餐前隨機10mmol/LMoghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111911312012年美國ADA關(guān)于T2DM治療最新共識糖尿病治療強調(diào)個體化治療和取得患者的信任和配合 生活干預(yù)+二甲雙胍適用所有糖尿病的起始治療強調(diào)基礎(chǔ)胰島素

12、為首選的二線降糖藥物胰島素“基礎(chǔ)+添加”階梯方案低血糖癥血糖3.0mmol/L+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)糖尿病低血糖癥持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量胰島素泵高血壓病的基礎(chǔ)知識 與管理高血壓 原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的

13、功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床流行性病學(xué)資料人為界定的。我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)。高血壓定義為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg；根據(jù)血壓水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1，2，3級。血壓水平的定義和分類類別 收縮壓 舒張壓正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓 140 901級高血壓 140-159 90-992級高血壓 160-170 100-1093級高血壓 180 110單純收縮高血壓 140 90實驗室檢查常規(guī)項目 尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險

14、因素和靶器官損害。超聲心動圖、血電解質(zhì)。特殊檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度 ,動脈彈性功能測定，血漿腎素活性等。治療原則改善生活行為 適用與所有高血壓患者.減輕體重：盡量將體重指數(shù)25。減少鈉鹽攝入： 6g ：/每日。補充鈣和鉀鹽。減少脂肪攝入：應(yīng)熱量的25%。限制飲酒：飲酒量140/90開始藥物治療血壓管理治療時機： 所有血壓140/90 mmHg的患者均應(yīng) 在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇 患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 降壓療效 心腎腦靶器官保護(hù)作用 對糖代謝的影響糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識-中華醫(yī)學(xué)會心血

15、管病學(xué)分會，2010年CCB ACEIARB利尿劑-受體阻滯劑a -受體阻滯劑藥物尼群地平 10-302老年高血壓相對禁忌癥氨氯地平1周圍血管病快速心律失常非洛地平緩釋片2.5-101收縮期高血壓充血性心衰硝苯地平10-202-3心絞痛硝苯地平緩釋片201-2頸動脈粥樣硬化氨氯地平緩釋片2.5-51冠狀動脈粥樣硬化鈣離子拮抗劑通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥 ACEI依那普利1-2充血性心衰卡托普利12.5-502-3心梗后左室功能不全咳嗽、血管神經(jīng)性水腫苯那普利10-401-2糖尿病腎病非糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀腎動脈狹窄10-20通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥 AR

16、B氯沙坦1糖尿病腎病纈沙坦1蛋白尿、微量白蛋白尿厄貝沙坦150-3001心衰、左室肥厚血管神經(jīng)性水腫替米沙坦20-801心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽25-10080-160通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥 降壓藥物氫氯噻嗪6.25-25 1老年高血壓老老年高血壓低血鉀吲達(dá)帕胺緩釋片1.25-2.5 1收縮期高血壓心衰痛風(fēng)阿替洛爾12.5-25 1-2心絞痛2-3度傳導(dǎo)阻滯美托洛爾25-50 2心梗后哮喘比索洛爾2.5-10 1-2快速心律失常心衰慢阻肺利尿劑通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥 -受體阻滯劑受體阻滯劑-受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長效-受體阻滯劑 atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同歷年各項指南的基礎(chǔ)生活方式改變已成為糖尿病、高血壓、高血脂防治指南的基礎(chǔ)共識推薦將130/80 mmHg 作為2型糖尿病患者降壓治療目標(biāo)值高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管 并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)合并腎臟疾病患者 125/75mmHg糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專