甲狀腺疾病與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)5

1、甲狀腺疾病簡介1國際甲狀腺聯(lián)盟-國際甲狀腺周 甲狀腺疾病是內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病全球有超過3億人患有甲狀腺疾病，其中女性患者為男性患者的610倍，在40歲以上的女性中有10%20%的人群患有甲狀腺疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)中國至少有超過4000萬原發(fā)性甲減患者和1000萬原發(fā)性甲亢患者。治療率在中國不到5%35歲以上的女性應(yīng)定期檢查、計(jì)劃懷孕的育齡婦女應(yīng)在受孕或妊娠前3個(gè)月檢測甲狀腺功能AITD（Autoimmune thyroid disease: 包括Graves disease 和Hashimotos thyroiditis ) 影響了近2-5%普通人口 2甲狀腺簡介 3甲狀腺解剖4甲狀腺激素 甲狀腺激

2、素： 甲狀腺素 (T4,四碘甲狀腺原氨酸)：全部由甲狀腺分泌 三碘甲狀腺原氨酸( T3)：僅有20直接來自甲狀腺，其余80在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。 T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式 5甲狀腺激素的合成六步一酶一蛋白6甲狀腺激素的運(yùn)輸 1、循環(huán)中T4約9998與特異的血漿蛋白相結(jié)合，僅有O02為游離狀態(tài)(FT4) ： 甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG，占6075) 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA，占1530) 白蛋白(ALB，占10)。 2、循環(huán)中T3的997特異性與TBG結(jié)合，約O3為游離狀態(tài)(FT3 )。 結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺

3、激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3(TT3)7甲亢看T3，甲低看T4血清TT4、TT3，測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的指標(biāo)，甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低。一般而言，二者呈平行變化；但是在甲亢時(shí)，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感。而在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯，早期TT3 水平可以正常, 因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。8甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)對(duì)甲狀腺激素測定的影響凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測定結(jié)果，可使而導(dǎo)致TT4和TT3測定

4、結(jié)果假性增高或降低，尤其對(duì)TT4的影響較大。有上述情況時(shí)應(yīng)測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清FT3和FT4測定較TT4、TT3測定有更好的敏感性和特異性TBG增高的情況：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、他莫昔芬等)TBG降低的情況：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等)9甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 下丘腦 TRH 腺垂體 TSH 甲狀腺 T3 T4 10甲狀腺功能的調(diào)節(jié)甲狀腺的自身調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用11診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢和亞臨床甲減)監(jiān)測原發(fā)性甲減左旋甲狀腺素（LT4)替代治療

5、的效果監(jiān)測分化型甲狀腺癌(DTC)LT4抑制治療對(duì)正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的診斷中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷不適當(dāng)TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病。TSH測定的臨床應(yīng)用12甲狀腺激素測定的合理組合一定要整體地，動(dòng)態(tài)地 ，平衡地，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)來閱讀甲狀腺激素的測定結(jié)果一般都是同時(shí)測定甲狀腺激素（TT4、TT3 、FT3和FT4）和敏感促甲狀腺素（ s TSH ）不要只看絕對(duì)值在正常就說正常， 若下一級(jí)激素水平降低， 本級(jí)激素正常說明其功能低

6、下；若下一級(jí)激素水平升高， 本級(jí)激素正常則可能存在激素的抵抗 13常見甲狀腺疾病甲狀腺激素檢驗(yàn)結(jié)果FT3低，F(xiàn)T4 低， TSH高（原發(fā)性甲減）FT3高，F(xiàn)T4 高， TSH低（原發(fā)性甲亢）FT3 低，F(xiàn)T4 低， TSH低或正常（繼發(fā)性甲減）FT3 高，F(xiàn)T4 高，TSH正常（甲狀腺激素垂體抵抗）FT3 高， FT4 高， TSH高（繼發(fā)性甲亢）14與自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）有關(guān)的自身抗原三類涉及到AITD的主要甲狀腺自身抗原： 甲狀腺過氧化物酶（TPO） 甲狀腺球蛋白（Tg） 促甲狀腺素受體（TSH-R）15甲狀腺疾病相關(guān)抗體甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TP

7、OAb）；促甲狀腺素受體抗體（TRAb）；16（一）TPOTPO位于甲狀腺上皮細(xì)胞的頂端細(xì)胞膜上，是一種約為107KD的膜結(jié)合糖蛋白酶是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶作用：參與TH生物合成的兩個(gè)反應(yīng)，酪氨酸殘基的碘化，Tg上兩個(gè)碘酪氨酸殘基的氧化偶聯(lián)17TPO刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體屬IgG1或IgG4，隨病例不同而異AITD中的一種重要的自身抗體TPOAb18老年人群陽性率有增高趨勢(shì)正常健康人群也可能呈陽性診斷患者是否患有AITD其他自身免疫性疾病會(huì)輕度升高70%的GD患者可陽性TPOAb的臨床意義19（二）甲狀腺球蛋白（Tg）是一種二聚體糖蛋白復(fù)合物，是甲狀腺的特

8、異性合成產(chǎn)物是甲狀腺激素合成的基質(zhì)，在濾泡中以膠體形式貯存甲狀腺激素。能定量水平反映甲狀腺的最重要蛋白生理性釋放的刺激因子是TSH20當(dāng)甲狀腺組織受破壞或甲狀腺濾泡功能亢進(jìn)時(shí)大量Tg釋放入血，使機(jī)體產(chǎn)生大量TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體一般認(rèn)為對(duì)甲狀腺無損傷作用TgAb21TgAb的適用范圍自身免疫性甲狀腺疾病的診斷分化型甲狀腺癌（DTC）：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查缺碘地區(qū)，其測定對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，查出AITD可能有用監(jiān)測地方性甲狀腺腫的碘治療22作為患者疾病復(fù)發(fā)的一個(gè)指征診斷AITD作為對(duì)

9、血清Tg的一項(xiàng)輔助實(shí)驗(yàn)2040%GD患者可升高TgAb的臨床意義23TgAb檢測與TPOAb發(fā)展歷程基本相近由于Tg轉(zhuǎn)譯后修飾差異（糖基化、碘化、硫酸化等），導(dǎo)致其具有高度異質(zhì)性血清TgAb可干擾Tg測定， Tg檢測方法不同，干擾不同24甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲狀腺阻斷抗體（TSBAb）（三）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）25患者體內(nèi)可同時(shí)存在TRAb的異質(zhì)性，且不斷變化，所以TRAb的診斷試驗(yàn)一直以來是難點(diǎn)TRAb個(gè)別AITD患者TSAb與TSBAb交替出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也是甲亢與甲減交替變化。26TRAb的適用范圍甲亢的鑒別診斷內(nèi)分泌眼病的評(píng)估有GD病的孕婦隨訪GD病治療隨訪是否有阻斷抗體

10、存在時(shí)甲減的評(píng)估臨床現(xiàn)象變化的甲狀腺功能障礙的病人2780-90%的初發(fā)Graves病陽性識(shí)別TSBAb引起的一過性甲減Graves病的診斷及治療有一定意義對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)TRAb的臨床意義28T3,T4對(duì)機(jī)能的影響對(duì)機(jī)代謝影響心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他內(nèi)分泌腺體產(chǎn)熱效應(yīng)蛋白質(zhì)代謝糖代謝脂代謝維生素代謝生長發(fā)育甲狀腺激素的生理功能29甲狀腺激素的生理作用(一) 對(duì)代謝的作用1.能量代謝 增加組織的耗氧量和產(chǎn)熱量，提高能量代謝水平。2.物質(zhì)代謝 (1)糖代謝 可以升高血糖 (2)蛋白質(zhì)代謝 生理

11、劑量可以促進(jìn)肌肉、肝和腎的蛋白質(zhì)合成，分泌過多加速蛋白質(zhì)分解； (3)脂肪代謝 促進(jìn)膽固醇的合成, 又可加速膽固醇的降解, 分解速度超過合成。30（二）對(duì)生長發(fā)育的作用 促進(jìn)機(jī)體的生長、發(fā)育，特別是對(duì)骨和嬰兒腦的發(fā)育尤為重要。 先天性甲狀腺功能不全的嬰兒，身體矮小，智力低下，稱為呆小癥（克汀?。?。甲狀腺激素的生理作用31甲狀腺激素的生理作用（三）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用 興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。（四）對(duì)心血管活動(dòng)的作用 增加心肌的收縮力, 增快心率, 使心輸出量增加。小血管舒張，外周阻力降低，但心輸出量增加，所以收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。32常見的甲狀腺疾病甲狀腺疾病可以分為四大類：甲狀腺功能

12、亢進(jìn)癥（甲亢）甲狀腺功能減退癥（甲減，甲低）甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)33 甲狀腺疾病的臨床診斷臨床醫(yī)師BECDA臨床表現(xiàn)甲狀腺激素檢測甲狀腺抗體檢測B超或ECT細(xì)胞病理檢查實(shí)驗(yàn)室正確診斷34甲亢只是一種綜合征，多種原因可以導(dǎo)致甲亢一、甲狀腺性甲亢二、垂體性甲亢三、伴瘤綜合征伴甲亢四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢五、醫(yī)源性甲亢六、暫時(shí)性甲亢35甲亢的病因(1)一、甲狀腺性甲亢 1.彌漫性毒性甲狀腺腫(格雷夫斯病，Graves disease, GD)，占所有甲亢的70%-85% 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(Toxic multinodular goiter) 3.毒性腺瘤(Toxic adenoma) 4.多發(fā)性

13、自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢 5.甲狀腺癌(Thyroid carcinoma) 6.新生兒甲亢 7.碘甲亢(Iodine-induced hyperthyroidism) 8. 生物治療導(dǎo)致甲亢：例如干擾素治療 9.TSH受體基因突變致甲亢10.McCune-Albright綜合征：甲狀腺細(xì)胞增生36甲亢的病因(2)二、垂體性甲亢 垂體TSH瘤(TSH-secreting pituitary adenomas) 垂體型TH不敏感綜合征(Pituitary resistance to TH)三、伴瘤綜合征 惡性腫瘤伴甲亢 HCG相關(guān)性甲亢（choriocarcinoma絨毛膜癌、葡 萄胎hyd

14、atidiform mole、多胎妊娠）37甲亢的病因(3)四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢(Struma ovari)五、醫(yī)源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia)六、暫時(shí)性甲亢(Transient hyperthyroidism) 1.亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis) 2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis)38394041甲減也是一個(gè)綜合征原發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征）42甲減的病因（1）原發(fā)性甲減 獲得性 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） 亞急性甲狀腺炎（一

15、般屬暫時(shí)性） Reidel甲狀腺炎 甲狀腺全切或次全切除術(shù)后 甲亢131I治療后 頸部放療后 甲狀腺內(nèi)廣泛病變（如甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核或淀粉樣變） 缺碘性地方性甲狀腺腫 碘過多 藥物誘發(fā)（碳酸鋰，硫脲類，咪唑類，保泰松，硫氫酸鹽等） 致甲狀腺腫物質(zhì)（長期大量食用卷心菜、甘藍(lán)、木薯等） 43甲減的病因（1） 先天性 孕婦缺碘或口服過量抗甲狀腺藥物的嬰兒 先天性甲狀腺不發(fā)育 異位甲狀腺 TSH不敏感綜合征 甲狀腺激素合成障礙44甲減的病因（3）繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變） 垂體或下丘腦腫瘤 垂體或下丘腦手術(shù)或放療后 垂體或下丘腦慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫 Sheehan綜合征 TRH 受體基因突變

16、 45甲減的病因（4）甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征） 垂體和周圍組織聯(lián)合不敏感型 選擇性外周對(duì)甲狀腺激素不敏感型 46先天性甲狀腺功能減退癥，呆小癥（克汀?。?7地方性甲狀腺腫48 甲狀腺炎 急性甲狀腺炎： 化膿性甲狀腺炎 病毒性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎： 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎，無痛性甲狀腺炎）慢性甲狀腺炎： 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎： 橋本氏甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedels 甲狀腺炎）49甲狀腺結(jié)節(jié)：近年有增多趨勢(shì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。 良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括： 增生性甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性

17、） 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤 甲狀腺囊腫 局灶性甲狀腺炎等 惡性甲狀腺結(jié)節(jié) 分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌、髓樣癌）占 絕大多數(shù)（99%），處理及時(shí)得當(dāng)，預(yù)后良好 未分化甲狀腺癌 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌（極為罕見）50甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素抵抗綜合征（SRTH）又稱甲狀腺激素不敏感綜合征，本病多數(shù)以家族性發(fā)病為特點(diǎn)，少數(shù)呈散發(fā)性。其病因可能為甲狀腺激素受體或受體后缺陷使甲狀腺激素作用減低，產(chǎn)生一系列的病理生理和臨床表現(xiàn)。51由于激素抵抗的范圍不同，可以分成三類：全身性甲狀腺激素抵抗綜合征：垂體和周圍組織皆抵抗。選擇性外周組織對(duì)甲狀腺激素抵抗綜合征：本病為外周組織對(duì)甲狀腺激

18、素抵抗，但垂體對(duì)甲狀腺激素不抵抗。選擇性垂體對(duì)甲狀腺激素抵抗綜合征：本病特征為垂體對(duì)甲狀腺激素不敏感，而周圍組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)正常。 52正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)是非甲狀腺疾病引起的伴有T3降低的綜合征，它是人體為適應(yīng)嚴(yán)重或消耗性疾病的一種生理保護(hù)反應(yīng)，并不是甲狀腺疾患。常表現(xiàn)為低T3綜合征。53低T3綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別低T3綜合征與原發(fā)性甲減（TSH的升高明顯）的鑒別較簡單，但低T3綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別診斷是非常困難的。繼發(fā)性甲減是指垂體疾病引起TSH分泌異?；蛐墚惓Ｒ鸬募诇p，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此測rT3非常必要。通過病史詢問和其他垂體激素的測定也可以有所幫助，必要時(shí)可行垂體的MRI檢查以發(fā)現(xiàn)垂體的腫瘤、壞死、空蝶鞍綜合癥等。54低T3綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別低T3綜合征與繼發(fā)性甲減的處理方式是不同的，低T3綜合征應(yīng)用甲狀腺激素替代治療后，癥狀不會(huì)改善反而使病情惡化，這也可以給予一定的提示。55妊娠期甲狀腺激素水平的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)，由于腺垂體生理性肥大和胎盤激素分泌，可有高代謝表現(xiàn)。另外，由于雌激素水平升高， TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高，凡此均易與甲亢混