肺血栓栓塞癥定義和診斷治療

1、 肺血栓栓塞癥定義和診斷治療名詞與定義肺栓塞（pulmonary embolism, PE)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE)肺梗死（pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT)靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism, VTE)一、肺栓塞的概念 肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥（PTE） 、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺栓塞的概念 肺血栓栓塞癥（PTE）：是肺栓塞（PE）最常

2、見的類型。并且占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。肺栓塞的概念 引起肺血栓栓塞癥（PTE）的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。 DVT和PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺栓塞的概念 急性肺血栓栓塞癥（PTE） 造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，甚至導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺原性心臟病。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受 阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。由于肺組織的多重供血

3、機(jī)制， PTE中僅約15發(fā)生 肺梗死（PI）。肺栓塞的概念 發(fā)病率高并易漏診及誤診，國內(nèi)對(duì)肺栓塞（PE）的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達(dá)80%以上。不經(jīng)治療死亡率高，達(dá)20-30%，死亡率占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤和AMI診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%二、流行病學(xué)歐美國家DTV和PTE的年發(fā)病率分別為.0和0.5美國靜脈血栓栓塞癥（VTE）年新發(fā)病例數(shù)約60萬，死亡29萬。有報(bào)告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但近年來靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷例數(shù)迅速增加。阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以

4、上大血栓堵塞者達(dá)100例（11），占風(fēng)心病尸檢的29，心肌病的26，肺心病的19，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。 三、危險(xiǎn)因素深靜脈血栓形成（DVT）和急性肺血栓栓塞癥（PTE）具有共同的危險(xiǎn)因素，即靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素。包括:任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和 血液高凝狀態(tài)的因素。危險(xiǎn)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：DVT與PTE下肢靜脈血栓 危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。包括：抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常、高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基

5、因變異因子缺乏、V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏（一）原發(fā)性危險(xiǎn)因素（二）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PET的多種病理和病理生理改變。包括：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù) 惡性腫瘤、AMI、口服避孕藥 長途航空或乘車旅行 長期臥床、肥胖等。危險(xiǎn)因素四、病理和病理生理 深靜脈血栓形成(DVT)： 引起肺血栓栓塞癥的血栓可以來源于： 下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔。其中大部分來源于下肢深靜脈，尤其從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈、盆靜脈叢的深靜脈血栓形成(DVT)血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，肺血栓栓塞癥（PTE） 常為DVT的合并癥。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，

6、參與發(fā)病過程。 栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)四、病理和病理生理 血流動(dòng)力學(xué)障礙： 栓子栓塞肺動(dòng)脈及分支對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響氣體交換障礙： 低氧血癥和代償性通氣過度或通氣不足肺梗死：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH) 血流動(dòng)力學(xué)障礙1.機(jī)械阻塞作用，神經(jīng)體液因素、低氧肺A阻力 肺動(dòng)脈高壓的形成；2.右心后負(fù)荷 室壁張力右心室擴(kuò)大右心衰竭3.右室明顯增大致室間隔左移左室減小、左室功能 受損COBP甚至休克；4.主A內(nèi)低血壓和右心室壓冠狀A(yù)灌注壓心肌血 流，尤其是右心室內(nèi)膜下心肌低灌注；且PTE時(shí)心 肌耗氧心絞痛5.上述因素的共同作用導(dǎo)致右心缺血和功能障礙

7、，最 終可導(dǎo)致死亡。氣體交換受損栓塞部位血流量，肺泡無效腔肺內(nèi)血流重新分布，V/Q比例失調(diào)右心房壓未閉合的卵圓孔開放，右向左分流神經(jīng)體液因素支氣管痙攣栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少、肺不張毛細(xì)血管通透性間質(zhì)或肺泡內(nèi)液體或出血肺泡萎陷；肺順應(yīng)性下降；累及胸膜胸腔積液上述因素導(dǎo)致呼吸功能不全，低氧血癥和代償性通氣過度或通氣不足。肺梗死肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，成為肺梗死（PI）。肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE時(shí)很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病，或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，才可能導(dǎo)致肺梗死。PTE中僅約15發(fā)生肺梗死

8、（PI）。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 (CTEPH）系指急性肺血栓栓塞癥后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機(jī)化、肺血管腔狹窄甚至閉塞肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高右心肥厚右心衰竭；栓塞所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合和相互作用。發(fā)病機(jī)制肺梗死肺出血 支氣管痙攣 肺水腫（毛細(xì)血管通透性增高） 肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少 肺不張 胸腔積液 氣體交換障礙（肺泡萎陷、肺血流減少）等 低氧血癥急性PTE對(duì)呼吸系統(tǒng)的直接效應(yīng)發(fā)病機(jī)制急性PTE對(duì)心血管系統(tǒng)的直接效應(yīng)肺動(dòng)脈高壓右心功能不全血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)心肌低灌注狀態(tài)急性PTE發(fā)生后的炎癥反應(yīng)凝血酶細(xì)胞因子的釋放黏附分子的表達(dá)發(fā)病機(jī)制1.急性巨

9、大性肺栓塞： 肺動(dòng)脈被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于二個(gè)或二個(gè)以上肺 葉動(dòng)脈被梗阻2.急性次巨大肺栓塞：不到二個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻塞3.中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞4.肺小動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分支栓塞按栓子的大小可分為：這里可見到右肺和左肺的主要肺干和肺動(dòng)脈顯現(xiàn)出一個(gè)大的鞍型血栓。這種血栓將會(huì)導(dǎo)致患者死亡.在此肺橫切面見到的大的肺血栓。這種血栓主要來源于腿部和骨盆的大靜脈。這例肺血栓阻塞了大的肺動(dòng)脈和主要的肺動(dòng)脈。這種病人會(huì)突然呼吸短促，可能幾分鐘就會(huì)死亡。這是顯微鏡下看到的肺動(dòng)脈支干中的肺血栓的外觀.此肺血栓粘附于肺動(dòng)脈壁上。如果病人能幸存，則血栓將形成，多數(shù)情況下會(huì)轉(zhuǎn)移五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

10、癥狀多樣、表現(xiàn)不典型，可由無癥狀到猝死不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為 PTE最多見的癥狀，無COPD時(shí)出現(xiàn)類似肺心病表現(xiàn)胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽、心悸等。臨床表現(xiàn)各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。 20%的患者可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：同時(shí)出現(xiàn) 呼吸困難、胸痛及咯血。（一）癥狀臨床表現(xiàn)1呼吸系統(tǒng)體征 呼吸急促，發(fā)紺，肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和(或)細(xì) 濕啰音。 2循環(huán)系統(tǒng)體征 心動(dòng)過速，血壓變化，頸靜脈充盈或搏動(dòng)； 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂； 三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.

11、其他 可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱。（二）體征（三）DVT的癥狀與體征主要表現(xiàn)為： 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、 皮膚色素沉著， 行走后患肢易疲勞或腫脹加重。臨床表現(xiàn)PTE 來源和深靜脈血栓形成(DVT)深靜脈血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的來源。DVT的癥狀與體征在考慮PTE診斷的同時(shí)，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT需注意：約半數(shù)以上患者無自覺癥狀和明顯體征。應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周經(jīng)來評(píng)價(jià)其差別：大腿周徑測量點(diǎn)：髕骨上緣以上15cm小腿周徑測量點(diǎn)：髕骨下緣以下10cm 雙側(cè)相差大于1cm 有意義六、診斷檢出肺血栓栓塞癥（PTE）的關(guān)鍵是： 提高診斷意識(shí)。診斷程序

12、：一般按三個(gè)步驟進(jìn)行 疑診、確診、求因 診斷如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 1血漿D-二聚體(D-dimer) 2動(dòng)脈血?dú)夥治?3心電圖 4X線胸片 5超聲心動(dòng)圖 6. 下肢深靜脈檢查(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE(疑診)可疑高危患者（休克或低血壓）肺栓塞診斷策略CPR期間行床旁心臟彩超可疑非高?；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略1血漿D-二聚體(D-dimer) D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性纖溶過程標(biāo)記物。急性PTE時(shí)因血栓纖維蛋白溶解，血漿D-二聚體特異性差，對(duì)PTE無診斷價(jià)值： 對(duì)急性PTE，敏感性達(dá)92 100；但特異性

13、較低，僅為40%43。 手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D二聚體若其含量500ugL，基本除外急性PTE。2動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓【(PA-a)O2】差增大部分正常，血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ?診斷最常見的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速。 當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)：可出現(xiàn)V1V2甚或 V4的T波倒置和ST段異常、SQ T 征（急性肺原性心臟病圖形:導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）其他為完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、 電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對(duì)心電圖需作動(dòng)態(tài)觀察，注意與急性冠脈綜合癥相鑒別。3心電圖ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)I

14、I導(dǎo)III導(dǎo) ECG：V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V44X線胸片肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征肺組織繼發(fā)改變： 肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見橫膈抬高。診斷胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺A擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(15mm )肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺A高壓征，右心房、右心室增大膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨 隆心界擴(kuò)大X線胸片4超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷、除外其他心血管疾患和對(duì)急性PTE危險(xiǎn)度分層方面有重要價(jià)值

15、；對(duì)嚴(yán)重的PTE病例可發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙：右心室擴(kuò)張；右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷；三尖瓣返流壓差30mmHg。符合2項(xiàng)即可診斷?？梢园l(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；若確實(shí)見到肺動(dòng)脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少。右室明顯增大，左室減小6.下肢深靜脈檢查下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法。放射性核素或X線靜脈造影(PAA)、CT靜脈造影 （CTV）、MRI靜脈造影（MRV）等也具有重要價(jià)值。征象： 評(píng)價(jià)：1.充盈缺損 準(zhǔn)確率 95%2.顯影中斷 金標(biāo)準(zhǔn)3.側(cè)支循環(huán)下肢靜脈造影(二)對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷(確診)PTE的確診檢查，包括以下4

16、項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷： 1.螺旋CT 2.放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像 3.磁共振成像(MRI）和磁共振肺動(dòng)脈造影 4.肺動(dòng)脈造影 1.螺旋CT是一線PTE確診手段，采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓：（1）直接征象： 肺A內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；（2）間接征象： 肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）征象直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈

17、高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張肺栓塞肺梗死CTPA間接征像肺梗塞病理： 12天 ： 肺充血、水腫、出血、按受累分布肺葉實(shí)變不張， 鏡下肺間質(zhì)肺泡壞死、出血，胸膜血性滲出。 3 -7天 ： 肺組織壞死形成空洞. 1-3 周 ： 后逐漸吸收，可遺留肺纖維索條，或肺不張。馬賽克征肺梗塞（出血實(shí)變）肺梗塞（空腔形成）PE2放射性核素肺通氣/灌注掃描是PTE的重要診斷方法。典型征象： 呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。V/Q顯像結(jié)果分為三類： 高度可能：有診斷意義 正?；蚪咏＃?非診斷性異常：介于高度可能和正常之間診斷肺栓塞核

18、素診斷呈肺段分布的灌注缺損， V/Q不匹配放射性核素Te99m標(biāo)記聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，經(jīng)靜脈注射，嵌頓在肺毛細(xì)血管內(nèi)，經(jīng)正電子斷層顯像。灌注掃描通氣掃描正常肺栓塞肺核素灌注掃描至少2個(gè)或更多肺段局部灌注缺損：高度可能灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ喂嘧⑷睋p還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與X線胸片 和通氣顯像結(jié)合診斷肺栓塞患者肺灌注顯像影異常肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)診斷3.磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影 （ MRI/MRPA）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：可以直接顯示肺A內(nèi) 的栓子及PT

19、E所致的低灌注區(qū)，可直接確診。磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：顯示段以下栓子受限此項(xiàng)適用于腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑過敏或妊娠患者診斷磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動(dòng)脈造影為對(duì)照：MRPA診斷PTE的敏感性為 50%87%，特異性為97%100%掃描時(shí)間長，對(duì)重癥患者不利MRPA作為二線檢查診斷自旋回波(SE)肺動(dòng)脈腔內(nèi)異常信號(hào)，血栓為中等信號(hào)， 脂肪栓子為高信號(hào).MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）檢查診斷4肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。是“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)。是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的 可能性分別為0

20、.1%和1.5%；敏感性約為98，特異性為95 98；可獲得血流動(dòng)力學(xué)資料；能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷；病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查肺動(dòng)脈造影肺栓塞診斷1236579 10123456710 94123123456789 10肺動(dòng)脈造影解剖8 8方法: 有創(chuàng)檢查 選擇性插管 造影劑40ml， 流速18ml/s肺動(dòng)脈造影(PAA)直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動(dòng)脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動(dòng)脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象血流中斷、減少左側(cè)血流減少(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因) 1、明確有無DVT對(duì)某一病例只要疑診P

21、TE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在DVT及栓子的來源。2、尋找發(fā)生DVT和PTE的危險(xiǎn)因素如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等；對(duì)于40歲以下患者或50歲以下的復(fù)發(fā)性PTE者，應(yīng)考 慮易栓癥的可能，不明原因的PTE者，應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查七、PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥1.高危（大面積）PTE： 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇，血小板計(jì)數(shù)100109L,妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性 大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相

22、對(duì)禁忌證。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓對(duì)于肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積肺栓塞，并存 在以下情況者：溶栓抗凝禁忌經(jīng)內(nèi)科治療無效缺乏手術(shù)治療條件在溶栓治療前（數(shù)小時(shí)內(nèi)）很可能會(huì)發(fā)生致死性休克可采用導(dǎo)管輔助去除血栓介入治療方法導(dǎo)管碎解真空抽吸（局部溶栓）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療或?qū)Ч芙槿胫委煙o效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積肺栓塞的高危（大面積）PTE ，有溶栓禁忌癥，或在溶栓起效前很可能會(huì)發(fā)生致死性休克。血栓摘除術(shù)放置腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥： 充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞 大面積肺栓塞 下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前 伴肺動(dòng)脈高壓的反復(fù)性肺栓塞 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)于上肢靜脈血栓病例還可以用上腔靜脈濾器介入治療方法下腔靜脈濾器慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療口服華法林抗凝治療；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓阻塞部位處于