病證結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì)

1、病證結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì) “療效是硬道理”。通過(guò)以中醫(yī)辨病、辨證、辨病位相結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，能給各位醫(yī)者在臨床上開(kāi)發(fā)思路，以提高中醫(yī)臨床療效為宗旨。 學(xué)經(jīng)典，做臨床，拜名師，多心悟，成為新一代名醫(yī)，是國(guó)家和人民對(duì)我們的期望。1治病須辨病與辨證相結(jié)合 辨證論治是中醫(yī)診斷治療的精華所在，對(duì)臨床治療發(fā)揮了重要作用，但是，隨著歷史的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，其局限性也不可避免地暴露出來(lái)。客觀地提出并分析這些局限性，對(duì)進(jìn)而克服這些不足之處，進(jìn)一步完善痹病的辨證論治理論體系，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化均有重要的現(xiàn)實(shí)意義。 過(guò)分強(qiáng)調(diào)辨證，忽視辨病，是影響臨床療效的重要原因。由于“證”所反映的是機(jī)體在疾病過(guò)程中

2、，某階段的病理概括，即主要矛盾，這樣，辨證論治對(duì)不同的風(fēng)濕病反映的基本矛盾。認(rèn)識(shí)就相對(duì)不足。雖然辨證論治也強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，既要辨病，又要辨證，但是其重視程度較辨證而言，多偏重于辨證。 中醫(yī)治病不但是著重于辨證論治，而且更著眼于辨病論治，辨病論治，古代前賢已有經(jīng)典論述，如在傷寒論、金匱要略等前人醫(yī)籍中有很多都是病證同治的。2、辨病論治的重要性 辨病治療是針對(duì)疾病的基本規(guī)律的治療方法，它在痹病的論治的重要性主要有四點(diǎn)，（1）傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法，基于“有形內(nèi)必行諸外”的理論，主要是靠宏觀的望聞問(wèn)切，四診合參的手段，搜集辨證素材，運(yùn)用中醫(yī)理論歸納分析，“司外揣內(nèi)”地進(jìn)行理論思維辨證，正如醫(yī)宗金鑒四診心法要

3、訣所述“望以目察，聞以耳占，問(wèn)以言審，切以指參，明斯診道，識(shí)病根源，能合色脈，可以萬(wàn)全?！彪m然辨證論治理論也始終強(qiáng)調(diào)探微求真，辨證精細(xì)入微，但其產(chǎn)生，受古代科技水平和時(shí)代的限制，終未擺脫其宏觀辨證的局限性，四診識(shí)（證）病的缺陷越來(lái)越多的暴露出來(lái)，實(shí)難達(dá)到萬(wàn)全的境界。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（蝶瘡流注）靠?jī)H依靠傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切手段，進(jìn)行辨證論治很難取得顯著的臨床療效。（2）辨病論治還體現(xiàn)在對(duì)疾病宏觀上總體認(rèn)識(shí)，如病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及證侯特點(diǎn)，能掌握痹病的一般發(fā)展變化規(guī)律等，從而對(duì)具體的論治起到整體指導(dǎo)作用，避免隨證變法的被動(dòng)應(yīng)付。2、辨病論治的重要性（3）辨病還能直接指導(dǎo)治療，即辨病論治，前賢為我們做出了

4、典范，如狐惑病，用甘草瀉心湯；歷節(jié)病用桂枝芍藥知母湯等等，都是經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，經(jīng)得起驗(yàn)證的。其中也有經(jīng)過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究得到進(jìn)一步證實(shí)的。再如當(dāng)代普遍為醫(yī)家公認(rèn)的并使用的雷公藤也是應(yīng)用辨病論治的范例。雖然，這種專(zhuān)病專(zhuān)方專(zhuān)藥的范圍還不大，但其對(duì)臨床的指導(dǎo)作用是顯而易見(jiàn)的，如再與辨證論治相結(jié)合，更能相映生輝。（4）辨病能正確的判斷預(yù)后，做到醫(yī)者心中有數(shù)。歷代醫(yī)家向來(lái)認(rèn)為是疑難大病，預(yù)后多差。如風(fēng)濕（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）積極治療，預(yù)后較好。再如蝶瘡流注（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）即使辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，預(yù)后多差。3辨病用藥可針對(duì)疾病的基本病機(jī)趙錫武先生說(shuō)：“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附？辨

5、病是掌握疾病的一般規(guī)律，而辨證是認(rèn)識(shí)疾病的具體情況?！敝嗅t(yī)的痹病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種風(fēng)濕免疫性疾病，如果機(jī)械的把所有的風(fēng)濕免疫性疾病按痹證為分若干證型用于臨床，可能對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療有效，而對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療較差，這是為什么？這是因?yàn)轱L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)為風(fēng)濕痹病阻經(jīng)絡(luò)，熱毒充斥血脈為主，預(yù)后良好，一般不會(huì)引起關(guān)節(jié)變形；與此相反，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)為濕熱毒痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)，預(yù)后較差，往往引起關(guān)節(jié)變形，肢體功能障礙或喪失。辨病用藥可針對(duì)疾病的基本病機(jī) 辨病就是要了解和掌握某一疾病從發(fā)生、發(fā)展，到高峰，再到預(yù)后整個(gè)發(fā)病過(guò)程中的基本規(guī)律，抓住貫穿這一基本規(guī)律的基本病理病機(jī)也就抓住的這一疾病的

6、基本矛盾；辨證就是要了解和掌握疾病在某一發(fā)展階段具體的病理病機(jī)反映，抓住這一具體反映也就抓住了這一疾病當(dāng)前的具體矛盾，當(dāng)然，疾病各個(gè)階段的具體矛盾都滲透著該疾病的基本矛盾。這就為我們臨床選方用藥提供了一個(gè)科學(xué)而又行之有效的思路。 在臨床選方用藥時(shí)，不僅要重視辨證論治“有是證，用是方”，還要注重專(zhuān)病專(zhuān)方專(zhuān)藥的應(yīng)用研究。在此二者的基礎(chǔ)上再結(jié)合天、地、人以及病位、病勢(shì)等隨宜加減用藥就能組成有效而合理的治療方法，使治療既具原則性又有靈活性。辨病合辨證的結(jié)合構(gòu)成臨床一條思路清晰而又行之有效的選方用藥思路。依此，從醫(yī)者能夠提綱挈領(lǐng)、講求實(shí)效，有的放矢。在以往的臨床工作中，為醫(yī)者相對(duì)較多地強(qiáng)調(diào)了辨證論治這一

7、理論原則，而且總結(jié)了大量的針對(duì)各個(gè)證型的代表方劑，為后學(xué)者提供了一條繼承前人經(jīng)驗(yàn)的捷徑，但在專(zhuān)病專(zhuān)藥方面卻總結(jié)的相對(duì)較少。辨病用藥是古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié) 每一種病都有自身的發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律性，都有一定的基本矛盾，辨病治療就是針對(duì)每種病的的基本規(guī)律而采用的治療方法。早在張仲景傷寒論、金匱要略就有大量的專(zhuān)病專(zhuān)藥的詳細(xì)記載，可謂“脈病并治”的用藥典范，如治太陽(yáng)病，以桂枝湯為為基礎(chǔ)方；少陽(yáng)病以小柴胡湯為基礎(chǔ)方；陽(yáng)明病經(jīng)證以白虎湯為基礎(chǔ)方，腑實(shí)證以三承氣為主方；在金匱要略中也有大量專(zhuān)病專(zhuān)方，如專(zhuān)方金匱要略中有桂枝芍藥知母湯治歷節(jié)病；甘草瀉心湯治狐惑?。稽S芪桂枝五物湯治血痹；八味丸治療虛勞、如歷節(jié)病以

8、桂枝芍藥知母湯治療；狐惑病用甘草瀉心湯治療等；專(zhuān)藥如黃疸，陰黃陽(yáng)黃皆用茵陳；治療嘔吐寒熱虛實(shí)證必用半夏，生姜；治療虛實(shí)腹脹皆用厚樸；如厚樸用于虛實(shí)證，治療哮喘必用麻黃等。后世醫(yī)家又有大量的辨病用藥的經(jīng)驗(yàn)，如丹溪心法中有“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。”李東垣東垣十書(shū)說(shuō)：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除。”近代醫(yī)家現(xiàn)在臨床上也大量使用著這類(lèi)方劑、藥物，在各專(zhuān)科用藥方面顯的尤為突出。專(zhuān)方專(zhuān)藥已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接受、吸收 專(zhuān)方專(zhuān)藥已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所接受、吸收。中醫(yī)辨病專(zhuān)方專(zhuān)藥是針對(duì)疾病的基本規(guī)律而使用的，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)病用藥的思路有相似性。如治療風(fēng)濕免疫疾病的由雷公藤中提取

9、的雷公藤多苷；由白芍提取的帕夫林；由甘草提取物已在臨床上大量使用著。 辨病治療就是每種病的的基本規(guī)律性而針對(duì)這一矛盾而采用的治療方法。治療風(fēng)濕免疫性疾病的辨病方就是針對(duì)公認(rèn)風(fēng)濕免疫性疾病的的基本規(guī)律性 。診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACA）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵：關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周?chē)拷┏掷m(xù)至少持續(xù)1小時(shí)個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生所觀察到的14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）3.手關(guān)節(jié)炎：腕、雙側(cè)近端指間、掌指關(guān)節(jié)中至少一個(gè)區(qū)域腫脹87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACA）診斷標(biāo)準(zhǔn)4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎：同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)

10、節(jié)區(qū)5.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)6.血清RF陽(yáng)性：無(wú)論何種檢測(cè)方法都應(yīng)有對(duì)照，并要求在正常對(duì)照組中陽(yáng)性率小于5%線(xiàn)改變：前后位手和腕有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣上述7條中滿(mǎn)足4條以上可診斷RA其中14條持續(xù)6周幾種新的自身抗體在RA中的意義1、AKA（抗角蛋白抗體）40%陽(yáng)性，特異性高2、APF（抗核周因子）陽(yáng)性率4050% 以上已商品化。如果把不能明確診斷的RA的病人做RF（+）+APF（+）+AKA（+）=100%RA 3、抗CCP以下為未商品化僅在實(shí)驗(yàn)室成功者抗Sa抗體抗RA33/RA36中醫(yī)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕

11、關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)1內(nèi)經(jīng) 謂“痹病”2病因病機(jī)：素問(wèn)痹論：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”內(nèi)經(jīng)對(duì)“痹熱”的認(rèn)識(shí) 對(duì)“痹熱”的認(rèn)識(shí)有 素問(wèn)四時(shí)刺逆論所說(shuō)的：“厥陰有余病陰痹；不足病熱痹。素問(wèn)痹論里提到的：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣盛，陽(yáng)遭陰，故為痹熱”，從厥陰不足說(shuō)明了熱痹發(fā)生的原因機(jī)理。所謂痹熱，即指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱，并伴有發(fā)熱為臨床表現(xiàn)的痹病。 金匱要略以“歷節(jié)病”命名1病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。2諸肢節(jié)疼痛，身體 羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨治思路舉例1.辨病方+2.辨證方+3.辨病位+4.

12、加減1.辨病方（雷公藤、青風(fēng)藤、白芍、生甘草）2.辨證方（如濕熱痹阻證：三妙散）3.辨病位（如上肢小關(guān)節(jié)腫脹加貓眼草、兩膝關(guān)節(jié)腫脹加貓爪草； 疼痛加川芎、獨(dú)活）4.加減：伴低熱加青蒿；血沉快加羚羊角粉。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨病思路 活動(dòng)期的的基本治法，歷節(jié)病的的基本治法非一般痹證也。歷節(jié)病雖外感風(fēng)寒濕邪，關(guān)節(jié)酸痛，怕風(fēng)怕冷，遇寒加重，關(guān)節(jié)腫大，但皮溫增高，形似寒濕證。殊不知已外感寒濕之氣，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)毒，邪毒深入骨骱。治以清熱解毒，透邪祛濕，消腫止痛為主。辨病方主之。 所謂辨病方，辨病之方也，寒熱皆宜，隨證加之。若純用辛溫香燥表散，初時(shí)收效，日久化熱攻痛，致骨節(jié)畸形，甚至內(nèi)舍于臟腑，其害無(wú)窮。辨病

13、用藥基本治法：清熱解毒，消腫止痛辨病方（又叫基礎(chǔ)方）：雷公藤1218克（先煎30分鐘），青風(fēng)藤30克，白芍30克，生甘草12克。 辨病方的配伍雷公藤配青風(fēng)藤本草綱目曰：“雷公藤，味苦，辛，性涼，有大毒。歸肝、腎經(jīng)。”“功能祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，清熱解毒?！敝袊?guó)藥用植物志曰：“雷公藤，苦、澀、寒。有毒。功能舒筋活血，祛風(fēng)除濕?！焙纤幬镏局^其：“殺蟲(chóng)，消炎，解毒?！绷硗?，福建藥物志曰：“辛，微苦，溫，有大毒。袪風(fēng)活絡(luò)，破瘀鎮(zhèn)痛。”方用雷公藤以祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，清熱解毒，一藥而多用，用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的整個(gè)過(guò)程。辨病方的配伍青風(fēng)藤，性味苦，平。歸肝、脾經(jīng)。功能祛風(fēng)除濕，通利經(jīng)

14、絡(luò)，利尿消腫。如本草綱目言：“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷創(chuàng)腫，”。本草匯言言其：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無(wú)力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常服，大建奇功。”本草便讀曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之，浸酒尤妙?！庇诜街型ɡ?jīng)絡(luò)，逐濕除痹。本草便讀曰：“凡藤類(lèi)之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。以上兩種藥配伍，加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)之功，使用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可使風(fēng)濕除、痹痛止、腫脹消、邪毒清。常用量：雷公藤15克（先煎30分鐘）；青風(fēng)藤30克辨病方的配伍芍藥甘草湯來(lái)源于傷寒論，二者配伍，酸收甘潤(rùn)，酸甘化陰，緩急止痛。用于風(fēng)濕病可治一切疼痛

15、病證。如活動(dòng)期熱毒熾盛關(guān)節(jié)紅腫熱痛者可白芍，生甘草以清熱解毒，緩急止痛。現(xiàn)代藥理研究證明白芍具有抗炎性滲出，抑制增生的作用。證屬熱壅血瘀骨節(jié)疼重者，可赤芍，白芍并用以清熱涼血活血，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。證屬血瘀熱伏者，重用赤芍活血化瘀，緩急止痛。故臨床上凡胸、腹、脅背、腿、肌肉及神經(jīng)性，關(guān)節(jié)疼痛皆可用芍藥甘草湯加減治療，特別是在加大芍藥用量時(shí)，鎮(zhèn)痛作用顯著。辨病方的配伍疼痛是活動(dòng)期與緩解期共有臨床癥狀，但疼痛的病因病機(jī)有明確的不同。前者多為“不通則痛”，后者多兼“不榮則痛”。芍藥味甘，微酸微寒，入肝膽兩經(jīng)，清肝以泄膽熱，疏肝以化風(fēng)邪，抑肝以解腹痛。故清疏抑肝是其特性。甘草味甘性平，入脾胃兩經(jīng)，補(bǔ)

16、中實(shí)脾，益氣生津，甘可緩急，故善調(diào)和，生兼解毒，炙偏補(bǔ)中。酸收甘潤(rùn)，酸甘化陰，緩急止痛。初期或活動(dòng)期熱毒熾盛關(guān)節(jié)紅腫熱痛者用白芍、生甘草以清熱解毒，緩急止痛。證屬熱壅血瘀骨節(jié)疼重者，可赤芍、白芍并用以清熱涼血活血，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。慢性期或證屬血瘀熱伏者，重用赤芍活血化瘀，緩急止痛。骨節(jié)疼痛皆可用芍藥甘草湯治療，特別是在加大芍藥用量時(shí)，鎮(zhèn)痛作用顯著，可謂是治療風(fēng)濕免疫性疾病疼痛的專(zhuān)方專(zhuān)藥。辨病方的配伍雷公藤配甘草：雷公藤屬衛(wèi)矛科植物，又名黃藤，紅紫根，蝗蟲(chóng)藥等，性味甘苦，寒，有毒，具有清熱解毒，祛濕除痹的作用，是治療風(fēng)濕免疫性疾病的專(zhuān)藥，但由于其毒，副作用，令部分病人難以接受。筆者常用其2/

17、3量的甘草與之配伍使用，可緩和雷公藤之毒性。因甘草，味甘，生用清熱解毒，又能調(diào)和藥性，解百藥之毒，同熱藥用之可緩其熱，同寒藥用之可緩其寒，能使補(bǔ)而不致于驟，使瀉而不致于速，故用雷公藤者必用甘草以和之。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，二者都有類(lèi)皮質(zhì)激素樣作用，又可作為辨病用藥，常使用于風(fēng)濕免疫性疾病的治療。常用量：雷公藤15克（先煎30分鐘）；生甘草12克辨證用藥1. 外感寒濕，郁而化熱證2濕痹病阻，濕重于熱證3濕痹病阻，熱重于濕證4濕熱傷陰，陰虛血熱證5痹痿（鶴膝風(fēng)）6（1）支飲 （2）肺痿（類(lèi)風(fēng)濕肺纖維化）1.外感寒濕，郁而化熱證 主證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，或有積液，觸之灼熱，周身酸重，骨節(jié)重著，怕冷惡

18、濕，舌質(zhì)紅，苔薄白兼黃，脈象濡數(shù)。治法：清熱祛濕，通絡(luò)止痛方藥：辨病方合桂枝芍藥知母湯加減2濕痹病阻，濕重于熱證 主證：關(guān)節(jié)腫脹，積液（浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性）以下肢膝，踝關(guān)節(jié)為重，伴疼痛，灼熱，周身困乏無(wú)力，下肢沉重酸脹（膠著感），舌體胖，邊見(jiàn)齒印，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法：利濕解毒，清熱通絡(luò)方藥：辨病方合三妙散加味3濕痹病阻，熱重于濕證 主證：關(guān)節(jié)腫脹，灼熱，疼痛劇烈，屈伸不利，伴高熱或長(zhǎng)期發(fā)熱，周身重著不適，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，舌面干燥少津，脈象數(shù)。治法：清熱解毒，消腫止痛方藥：辨病方合五味消毒飲加減4濕熱傷陰，陰虛血熱證 主證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，或有積液，灼熱，但又有長(zhǎng)期低熱或潮熱，盜汗，口干

19、咽燥，手足心熱，小便赤澀，大便秘結(jié)，或有肌肉萎縮，舌質(zhì)紅絳，少苔，舌面干燥，脈象細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，涼血解毒方藥：辨病方合犀角地黃湯合三妙散加減5痹痿（鶴膝風(fēng)） 鶴膝風(fēng)又叫膝游風(fēng)，游膝風(fēng)，膝眼風(fēng)，鼓槌風(fēng)等。主要特點(diǎn)為兩膝關(guān)節(jié) 明顯腫大，“腿細(xì)膝粗，如鶴之狀”它是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類(lèi)型 。類(lèi)證治裁論述其病因病機(jī)為：“膝者筋之府，屈伸不利，兩膝壅腫，內(nèi)外皆痛，腿細(xì)膝粗，如鶴之膝，是名鶴膝風(fēng)，多由三陰經(jīng)虧損，風(fēng)邪乘之使然，治在活血榮筋，兼理風(fēng)濕?！币嘤袃芍饽[大而臂骨細(xì)小者。 治法：清熱祛濕，滋陰涼血，活血化瘀 方藥：辨病方合四神煎合三妙散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減（1）支飲 類(lèi)風(fēng)濕肺的胸膜病變屬中醫(yī)“支

20、飲”，“懸飲”之辨證范圍，其病因病機(jī)為外感寒濕郁而化熱，濕痹病阻經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)，肺虛衛(wèi)弱，肺失宣通，氣不布津，停而為飲，飲郁痰阻，痰熱壅盛，絡(luò)氣不和，久則化火傷陰，或耗損肺氣。故金匱要略有“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”的記載。主證：四肢大、小關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，灼熱，伴低熱，逐漸出現(xiàn)胸悶，憋氣，脅肋疼，甚則夜間不能平臥，每以呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽時(shí)加重，口唇紫紺，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，瀉肺行水方藥：辨病方合葶藶大棗瀉肺湯合小陷胸湯加減（2）肺痿（類(lèi)風(fēng)濕肺纖維化） 主證：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀

21、斑，面色黯黧，或胸悶短氣，動(dòng)則加甚，汗多。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白，脈弦澀。 治法：益氣化痰，化瘀散結(jié) 方藥：辨病方合玉屏風(fēng)散合甘草干姜湯加川芎三、 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨病位用藥 辨病位用藥是根椐各種活動(dòng)性風(fēng)濕病累及的病變部位的不同而有針對(duì)性使用的藥物。它必須在辨證和辨病的基礎(chǔ)之上從以下藥物中配伍使用一，二味即可。前人已在臨床基礎(chǔ)之上摸出了許多行之有效的藥物，如清、張璐張氏醫(yī)通臂痛曰：“臂痛者，有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗(yàn)，臂臑之前廉痛者屬陽(yáng)明，升麻，白芷，干姜為引藥；后廉屬太陽(yáng)，藁本，羌活；外廉屬少陽(yáng)，柴胡，連翹；內(nèi)廉屬厥陰，柴胡，當(dāng)歸；內(nèi)前廉屬太陰，升麻，白芷，蔥白；內(nèi)后廉屬少陰，細(xì)辛，當(dāng)歸”。其

22、在腿痛篇中又說(shuō)：“腿痛亦屬六經(jīng)，前廉為陽(yáng)明，白芷，升麻，干葛為引藥；后廉太陽(yáng)，羌活，防風(fēng)；外廉少陽(yáng)，柴胡，羌活；內(nèi)廉厥陰，青皮，吳茱萸；內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)，白芍；內(nèi)后廉少陰，獨(dú)活，澤瀉”。為辨病位用藥提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。作者在張鳴鶴教授的用藥基礎(chǔ)之上結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)如下。辨病位用藥1類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及兩肩關(guān)節(jié)疼痛，上抬活動(dòng)受限者，病位在肩關(guān)節(jié)，可選用川芎，麻黃，桂枝，細(xì)辛以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。2環(huán)杓關(guān)節(jié)受累時(shí)，病人吞咽活動(dòng)時(shí)咽喉部疼痛感及阻擋感，病位在環(huán)杓關(guān)節(jié)，可用芍藥，甘草以緩急止痛。3顳頜關(guān)節(jié)受累，張口咀嚼活動(dòng)受限者，病位在顳頜關(guān)節(jié)，可用白芷，細(xì)辛，川芎以開(kāi)骨竅，止疼痛。4四肢小關(guān)節(jié)以腫脹為主，

23、伴疼痛，灼熱者，病位在掌指、腕、四肢近端關(guān)節(jié)，可選用土貝母，貓眼草，漏蘆，蜂房以解毒散結(jié)，消腫止痛。辨病位用藥5四肢小關(guān)節(jié)以疼痛為主者，病在指（趾）關(guān)節(jié)，加川芎，桂枝。6胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)或做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)時(shí)加重者，病位在胸鎖關(guān)節(jié)，可選用香附，玄胡以行氣活血，開(kāi)郁止痛。7髖關(guān)節(jié)受累，疼痛劇烈，屈伸不利者，病位在髖關(guān)節(jié)，可選用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活血化瘀，養(yǎng)陰柔肝，伸筋舒骨，緩急止痛。8兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，病位在膝關(guān)節(jié)，可用土茯苓，車(chē)前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕，消腫止痛。辨病位用藥9兩膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重者，病位在膝關(guān)節(jié)，可選用獨(dú)活，全蝎，赤芍，白芍以活血，養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。1

24、0兩踝關(guān)節(jié)受累，腫脹疼痛，行走困難者，病位在踝關(guān)節(jié)，可選用地龍，鉆地風(fēng)，土茯苓以清利濕熱，搜風(fēng)除濕。11四肢疼痛多選用藤類(lèi)藥物，病位在四肢經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，如紅藤，忍冬藤，青風(fēng)藤，絡(luò)石藤，海風(fēng)藤以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)除濕。13疼痛與天氣變化有關(guān)，如遇陰雨天或受潮濕疼痛加重者，上肢可選用辛溫走竄的羌活，桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛者可選用獨(dú)活，川牛膝以引藥下行，引血下行，引熱下行，祛風(fēng)除濕止痛。辨病位用藥14風(fēng)濕在肌膚者，一般用花草類(lèi)藥物，如防風(fēng)，麻黃；深入經(jīng)絡(luò)者，用藤類(lèi)藥物，如雞血藤，青風(fēng)藤；深入筋骨者，用蟲(chóng)類(lèi)藥物，如全蝎，土鱉蟲(chóng)；病邪入營(yíng)血分者，用質(zhì)重滋膩之品，如羚羊角粉、丹皮、生地等；邪入陰分，

25、骨蒸潮熱，夜熱早涼，青蒿、鱉甲、銀柴胡胡、地骨皮。15骨隆起部位或肺內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，重用夏枯草，連翹。16關(guān)節(jié)溫腫者，重用蒼術(shù)，薏苡仁。四、復(fù)發(fā)的原因（邪毒內(nèi)伏）邪毒內(nèi)伏，外邪引動(dòng)，痼疾新發(fā)。為什么類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，而致肢體廢用呢？作者認(rèn)為，邪氣侵入的病位深，邪毒內(nèi)伏在骨節(jié)，筋脈所致；病理基礎(chǔ)以濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)為主，濕熱毒三者之中，又以濕邪的致病特點(diǎn)所造成的。復(fù)發(fā)的病因病機(jī)1.后世醫(yī)家稟內(nèi)經(jīng)之伏邪思想，在痹證理論上不斷充實(shí)完善。如金匱翼痹病中指出：“所謂陽(yáng)遭陰者，臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久寒亦化熱，則痹熻然而悶也”。明確指出伏邪有寒熱

26、之分，且為整個(gè)病程病機(jī)轉(zhuǎn)化之關(guān)鍵。而葉天士臨證指南醫(yī)案中更指出：“從來(lái)痹證，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來(lái)之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于臟腑，故辛解汗出，痹病不減，余以急清陽(yáng)明而治小愈。”詳細(xì)論述了濕熱之邪內(nèi)伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹必不已。而痹病日久不愈，則“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，此又為痹病反復(fù)、纏綿難愈之根源。復(fù)發(fā)的病因病機(jī)2.遺邪內(nèi)伏，待機(jī)復(fù)發(fā) 伏邪不僅有外感所致伏邪，而且還包括內(nèi)傷雜病所致伏邪：如經(jīng)過(guò)治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病情得到控制，但邪氣未除，病邪潛伏，待外感、內(nèi)傷均可引發(fā)痼疾復(fù)發(fā)?；蛘呓?jīng)治療，達(dá)到了臨床治愈，但未能徹底祛除發(fā)病原因，

27、致使殘余邪氣潛伏下來(lái)，遇誘因則反復(fù)發(fā)作。正如清劉吉人的伏邪新書(shū)所云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”復(fù)發(fā)的病因病機(jī)3.因濕為陰邪，其性粘膩，重著，濕與熱合，可出現(xiàn)溫病條辨所謂的“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩痛，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹瘍主之”的證狀。濕與熱合，相互滋生。因濕生熱者，多為飲食不節(jié)，脾胃受損，濕邪內(nèi)生，郁而化熱。醫(yī)學(xué)入門(mén)言“痹病或濕生熱。”因熱生濕者，臟腑積熱蘊(yùn)毒，熱毒熾盛，臟腑氣機(jī)失于宣暢，水液不得宣通，聚滯而為水濕也。金劉河間言其：“濕病本不自生。因于大熱拂郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自?xún)?nèi)生?！闭侵复藱C(jī)理。因此，熱毒重可生濕，濕邪盛能化熱，濕熱毒交織于一體，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，著于筋