控制性低血壓PPT課件

1、控制性低血壓麻醉醫(yī)生選擇性降低動(dòng)脈壓以減少手術(shù)失血和提供給外科醫(yī)生較干手術(shù)野的麻醉技術(shù)為控制性低血壓。輸血危險(xiǎn)的存在使麻醉醫(yī)生尋求其他方法以減少手術(shù)失血來確保安全。因此，控制性低血壓、血液稀釋和自主輸血在麻醉實(shí)踐中具有一定意義。 Gardner(1946)應(yīng)用動(dòng)脈放血控制降壓，此法太危險(xiǎn)；因?yàn)樵贛AP明顯下降前，心輸出量和器官灌注會(huì)被嚴(yán)重?fù)p害。Griffiths和Grillies(1948)應(yīng)用高位腰麻降壓達(dá)到手術(shù)野清晰。50年代引入硬膜外阻滯，曾被認(rèn)為是控制降壓的有效方法(1982)。腰麻或硬膜外阻滯降壓的可控性欠佳。 等容血液稀釋和自主輸血。定義選擇性應(yīng)用藥物或(和)麻醉技術(shù)降低動(dòng)脈血壓并

2、控制于一定水平以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力的方法稱為控制性低血壓。減少手術(shù)失血的方法止血帶擬交感胺局部浸潤控制性低血壓自體輸血術(shù)前自體供血急性等容血液稀釋血液回收失血量取決于血管損傷程度動(dòng)脈出血：取決于MAP。毛細(xì)血管出血：取決于毛細(xì)血管床局部血流。靜脈出血：取決于相應(yīng)靜脈張力和體位。術(shù)中出血的主要因素是MAP：MAP=CO TPR腦生理血壓正常的病人MAP 60-160mmHg時(shí)，CBF可維持穩(wěn)定。高血壓病人CBF的自主調(diào)節(jié)在MAP的較高范圍進(jìn)行。氧不足、高碳酸血癥和酸中毒可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張；低碳酸血癥（PaCO2 安氟醚 異氟醚血管擴(kuò)張作用：異氟醚 安氟醚 氟烷氟烷可致劑量相關(guān)

3、的血壓降低和心搏出量減少，同時(shí)右心充盈壓增加。異氟醚控制降壓前，病人血管內(nèi)容量狀態(tài)在心輸出量控制上起重要作用。年輕人吸入2-3%異氟醚通過血管擴(kuò)張降低血壓；老年人和高血壓患者，同樣吸入異氟醚即降低心輸出量。因此在老年人和高血壓患者，宜用低濃度異氟醚復(fù)合其他降壓藥物，以維持更理想的心輸出量。 神經(jīng)節(jié)阻滯劑Trimetaphan 可阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)，引起血管擴(kuò)張，瞳孔散大和心動(dòng)過速。其作用持續(xù)時(shí)間為10-15min，可靜脈注射（5-15mg）或輸注（0.04-0.05mg/kg/min）。副作用有心動(dòng)過速，快速耐藥和瞳孔散大。-受體阻滯劑Phentolamine(2.5-5mg iv)作用持

4、續(xù)時(shí)間為20-40min。氧消耗和心率會(huì)增加（直接心肌刺激作用。Droperidol可引起輕微的受體阻斷作用，適用于術(shù)前作為其它降壓藥物的輔助劑。 -受體阻滯劑（1）Labetolol 具有 和 受體雙重阻滯作用。其 阻滯作用弱于 阻滯作用，而且其 作用持續(xù)時(shí)間僅30min， 作用為60min，0.25mg/kg。Propranolol 可術(shù)前口服或術(shù)中（0.5-1mg iv）應(yīng)用，可降低心輸出量和心率。用于治療自主神經(jīng)節(jié)阻滯劑和直接血管擴(kuò)張劑引起的心動(dòng)過速。 -受體阻滯劑（2）Esmolol 為選擇性1 受體阻滯劑，起效快、作用時(shí)間短，但可明顯抑制心肌收縮力。0.25-0.5mg/kg iv

5、；負(fù)荷量500ug/kg/min1-2min，維持50-300ug/kg/min。直接作用血管擴(kuò)張劑(1)Nitroprusside起效快、作用時(shí)間短。其降壓作用可控性較好，為強(qiáng)效動(dòng)脈擴(kuò)張劑。最大安全總劑量是1.5mg/kg。輸注速率0.5-8ug/kg/min（100-200ug/ml)。不良反應(yīng)CBF增加和氰化物中毒。毒性反應(yīng)：快速耐藥(10ug/kg/min)，混合靜脈血PO2增加和酸中毒。處理：停藥，S.thiosulfate 150mg/kg(15min)。直接作用血管擴(kuò)張劑(2)Nitroglycerin主要作用于靜脈系統(tǒng)，降低右房充盈壓。僅中度降低收縮壓，而對舒張壓影響很小，擴(kuò)張

6、冠脈血管。因此，冠脈灌注壓可維持或輕度增加，臨床常用于心臟手術(shù)相關(guān)的高血壓治療。副作用有ICP增加和易耐藥。劑量：1-3ug/kg/min iv。高鐵血紅蛋白還原酶不足或相對過量病人易發(fā)高鐵血紅蛋白血癥。處理：吸氧和亞甲藍(lán) 0.1ml/kg iv。鈣拮抗劑異博定用于降壓，無高血壓“反跳”現(xiàn)象。硝苯地平動(dòng)脈血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于異博定。缺點(diǎn)：繼發(fā)腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高以及對心臟收縮力的負(fù)性影響。 腺苷和三磷酸腺苷：人體內(nèi)自然物質(zhì)。起效快：阻力血管明顯擴(kuò)張引起。表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)模式，心輸出量增加和全身氧消耗稍減少；血漿腎素活性和兒茶酚胺不增加；降壓程度與硝普鈉作用相似，但恢復(fù)更迅速，而且無高血壓“反跳”

7、現(xiàn)象。最好經(jīng)中心靜脈給藥，外周給藥可在其抵達(dá)小動(dòng)脈血管平滑肌之前就被破壞。外周靜脈給藥，需增加40以上劑量方能達(dá)到所需降壓水平。缺點(diǎn)：可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。 其它腰麻和硬膜外麻醉的交感神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，低血壓和靜脈張力降低。阻滯水平達(dá)T1-4可影響心交感神經(jīng)，而最大限度的減弱補(bǔ)償性心動(dòng)過速。4. 監(jiān)測ECG：ST段變化和期外收縮提示心肌血灌流不足。BP：測直接動(dòng)脈壓，如果在頭高體位手術(shù)，應(yīng)將測壓的換能器置于頭水平。SpO2：血壓低時(shí)，信號可能喪失。ETCO2：監(jiān)測通氣不足和氣栓。Hb, HCT體溫CVP或PA尿量血?dú)怆娊赓|(zhì)通氣功能腦電圖 5. 恢復(fù)維持氣道通暢和吸氧。注意體位。病人回病房前，血壓應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。并發(fā)癥降壓失敗反應(yīng)性出血，血腫過度低血壓可導(dǎo)致：腦缺血，栓塞，水腫急性腎衰心肌梗塞，心衰，心跳驟停Hampton調(diào)查27930例控制降壓中93例死亡(0.34%)。0.24%死亡可能與麻醉和低血壓有關(guān)。Enderby報(bào)告9107例中9例死亡，僅0.055%死亡與麻醉和低血壓有關(guān)。非致命性并發(fā)癥常見。Hampton報(bào)告908例并發(fā)癥，發(fā)生率3.3%，多與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)；頭暈，蘇醒延遲和腦栓塞，無尿或少尿，手術(shù)部位術(shù)后出血?？偨Y(jié)控制降壓是減少手術(shù)失血和提供清晰手術(shù)野以及改善手術(shù)條件的有效方法。多種技術(shù)和藥物已用于控制降壓，這些藥物作用方式不同，引起復(fù)雜的