最全中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)

1、4中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范 (2017年版)、概述我國結(jié)直 腸癌(Colorectal cancer,CRC ) 的發(fā)病率和 死亡率均保持上升趨勢。 2015 中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:我國 結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第 5 位， 其中新發(fā)病例37.6 萬，死亡病例19.1 萬。其中，城市地區(qū) 遠(yuǎn)高于農(nóng)村 ，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著 。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn) 時(shí)已屬于中晚期。為進(jìn)一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為 ，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu) 結(jié)直腸癌診療水平 ，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后 ，保障醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。、診斷技術(shù)與應(yīng)( ) 臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可 出現(xiàn)下列癥

2、狀：1 排便習(xí)慣改變；2 大便性狀改變(變細(xì)、血便、黏液便等)；3 腹痛或腹部不適；4腹部腫塊；5腸梗阻相關(guān)癥狀；6 貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。( ) 疾病史和家族史1結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相 關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、 結(jié)直腸息肉、克羅恩病( Crohn Disease)、血吸蟲病等，應(yīng) 詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。2.遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率的5 6% 左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族史： 林奇綜合征 (Lynch Syndrome ) 、家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis ， FAP ) 、 黑斑 息 肉綜 合征 ( Peut

3、z-Jeghers Syndrome)等。(三) 體格檢查1 一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。2 腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部 叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。3 直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸 指檢。 了解直腸腫瘤大小、大體形狀、質(zhì)地 、 占腸壁周徑 的范圍 、基底部活動(dòng)度 、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向 腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系 、有無盆底種植等，同 時(shí)觀察有否指套血染。(四) 實(shí)驗(yàn)室檢查1 血常規(guī)：了解有無貧血。2 尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3 大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)

4、胞、白細(xì)胞。4 糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要 價(jià)值。5 生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。6 結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測CEA 、CA19-9 ；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑 有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。(五) 內(nèi)鏡檢查直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病 變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下 情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受； 2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；63.肛周或嚴(yán)重腸道感染；內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度 、腫物大小 、距 肛緣位置 、形態(tài)、局部浸潤的范圍 ，對(duì)可疑病變必須行病 理學(xué)活組織檢查。由

5、于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮 ， 因此內(nèi)窺鏡所 見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離 肛緣距 離可 能存在 誤差， 建議結(jié)合 C T 、 MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。(六) 影像學(xué)檢查1.常用檢查方法(1) X線：推薦氣鋇雙重X線造影作為篩查及診斷結(jié)直腸癌的檢查 方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷。如疑有結(jié)腸或直 腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。(2)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌 (T2 期及以下) 分 期診斷。(3) CT：推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強(qiáng)掃描檢查，用于以下幾個(gè) 方面：1.結(jié)腸癌TNM分期診斷； 2.隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療、 姑

6、息治療的效果；4.闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性 病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；5.有MRI檢查禁忌證的直腸癌患者。CT評(píng)價(jià)直腸系膜 筋膜(MRF)的價(jià)值有限，尤其對(duì)于低位直腸癌； (4) MRI：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢 查項(xiàng)目。對(duì)于局部進(jìn)展期直 腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線MRI檢查， 目 的在于評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。如無禁忌，建議直腸癌行MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制 腸蠕動(dòng)；建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描；推7薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者；對(duì)于 有MRI禁忌證的患者，可行CT增強(qiáng)掃描。(5) PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于

7、病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明 確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。 術(shù)前檢查提示為期 以上腫瘤，為推薦使用。(6)排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大且可能侵及 尿路的患者。2. 結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)推薦行全腹+盆腔CT (平掃+增強(qiáng)) 掃描，可以兼顧癌 腫本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位 肝臟 。影像醫(yī)生需評(píng)價(jià)結(jié)腸 癌的TNM分期以及有無EMVI (壁外脈管癌栓)。3. 直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)(1)推薦直腸癌患者行MRI檢查 。影像需明確：腫瘤 的位置、TNM分期、直腸系膜筋膜 (MRF) 狀態(tài)、有無 EMVI。(2)對(duì)于其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺部，推薦 行胸部CT檢查

8、；肝臟，推薦行肝臟MRI增強(qiáng)或CT增強(qiáng)， 或超聲造影檢查 ，如條件 允許 ，建議首選肝臟 MR I增強(qiáng)；全身部位的篩查，建議行PET-CT檢查。 4.推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，下附模板可供參考：直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告姓名 檢查項(xiàng)性別 年齡直腸MRI影像號(hào) 臨床診斷病案號(hào)檢查期_腫瘤T-分期病變定位8腹膜返折以上、未受累腹膜返折以下、未受累腹膜返折跨腹膜返折、未受累腹膜返折受累參照腫瘤下緣 肛直腸環(huán)(ARG)距離定位測量腫塊型腸壁浸潤型病變環(huán)繞腸周徑腫瘤浸潤程度描述-T分期備注：上段直腸癌：1015cm以內(nèi)中段直腸癌 ： 510cm以內(nèi)下段直腸癌：5cm以內(nèi)斜軸位測量：_mm x _mm斜

9、軸位測量腸壁最厚：_ mm1/4周 1/41/2周狀位測量 (縱徑)： _mm狀位測量 (縱徑)： _mm1/23/4周 3/41周T1：腫瘤侵犯 黏膜下層T ：腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透肌外膜2T ：腫瘤突破固有肌層外膜，到達(dá)直腸周圍系膜脂肪3內(nèi)_mm3 ：腫瘤突破肌外膜1mma3b：腫瘤突破肌外膜15mm3c：腫瘤突破肌外膜515mm3d ：腫瘤突破肌外膜15mmT4a：腫瘤累及腹膜或漿膜 (上段直腸)T4b：腫瘤侵犯毗鄰臟器淋巴結(jié)N-分期 (需綜合淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)特征評(píng)價(jià))直腸上動(dòng)脈周圍 LN直腸系膜筋膜內(nèi) LN可疑淋巴結(jié)數(shù)量 ： 最 短徑：可疑淋巴結(jié)數(shù)量 ： 最 短徑：髂內(nèi)

10、管旁LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最 短徑：備注：髂外 管旁LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最 短徑：腹股溝LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最 短徑：9備注：直腸系膜筋膜 (MRF) 狀態(tài)備注：直腸壁外 管浸潤 (EMVI) ：備注：其他異常征象 提 黏液腺癌可能陽性：前、后、 左、右陰性導(dǎo)致MRF 陽性 的 原 因： 腫瘤、淋巴結(jié)、癌結(jié)節(jié)、 陽性EMVI有：前、 后、左、 右部位：參考腫瘤定位 (上 段、中段、下段)診斷意見：mrT_ N_ M_ ,MRF( ), EMVI( ).(七) 病理組織學(xué)檢查病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù) 。活檢診斷為浸 潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。 因活檢取材的限 制，活檢

11、病理不能確定有無黏膜下浸潤，診斷為高級(jí)別上 皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其它臨床信息包括內(nèi) 鏡 (此處就用的內(nèi)鏡 ，不是內(nèi)窺鏡) 或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤 大小、 侵犯深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，確定治療方案。 低 位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時(shí)，建議病理醫(yī)師在 報(bào) 告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。確定為復(fù)發(fā) 或 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí) ，推薦檢測腫瘤組織K-ra s及N -ra s基 因、 BRAF基因、錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星狀態(tài)及其它相 關(guān)基 因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。( ) 開腹或腹腔鏡探查術(shù)如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1 經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直 腸腫瘤

12、。2 出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。3 可疑出現(xiàn)腸穿孔。104 保守治療無效的下消化道大出血。(九) 結(jié)直腸癌的診斷步驟結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖- 1 。診斷結(jié)束后推薦行 cTNM分期。三、病理評(píng)估 ( ) 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)1固定液：推薦使用10% 中性緩沖福爾馬林固定液， 避免使用含有重金屬的固定液。2固定液量：必須所固定標(biāo)本體積的5 10倍。3 固定溫度：正常室溫。4 固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本剖開。 推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本： 6小時(shí)， 48小時(shí)。 手術(shù)標(biāo)本： 12小時(shí)， 48小時(shí)。( ) 取材要求1活檢標(biāo)本(1) 核對(duì)臨床

13、送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部 取材。(2) 將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。(3) 每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過5粒活檢標(biāo)本，并依據(jù)組 織大小適當(dāng)調(diào)整。2. 內(nèi)鏡切除標(biāo)本(1) 建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理，無蒂息肉病變用墨 汁標(biāo)記切緣后，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液； 扁 平病變展平釘板后放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定，并于釘 板 及病理申請(qǐng)單上準(zhǔn)確標(biāo)記切緣的解剖學(xué)部位，如： 口側(cè) 緣、 肛側(cè)緣等。(2) 建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小，各方位距切緣 的距離。(3) 息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有 無蒂以及蒂部的直徑。息肉分為無蒂 (Is) 型、亞蒂(Isp)型 及有蒂 (Ip

14、) 型息肉，取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部 的浸潤情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià)。11建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心 向左、右兩側(cè)全部取材 (圖1) 。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆?2mm 時(shí) ，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo) 本 ， 再 平 行此切面 ， 間隔2 3 mm將標(biāo)本 全部取材 ( 圖 2)；蒂切緣直徑 2mm時(shí)，垂直于蒂切緣平面間隔 23mm 將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊 (圖3) 。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。圖1.無蒂息肉取材：以切緣基底部為中心平行切開， 向左、右兩側(cè)全部取材。 箭 頭方向?yàn)橥扑]包埋方向。圖2.寬蒂 (直徑2mm

15、) 的有蒂息肉取材：垂直于蒂切緣平面，間隔23mm 將標(biāo)本全部取材。箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向。12圖3. 窄蒂 (直徑2mm)的有蒂息肉取材：垂直于蒂切緣平面， 間隔23mm 將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊。箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向。3. 手術(shù)標(biāo)本(1)腸壁及腫瘤： 描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材 ，視腫瘤大 小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸 潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵 犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況， 當(dāng)腫瘤臨近或侵 犯漿膜時(shí) ，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷 漿膜受累情況。

16、切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的織組。 切取遠(yuǎn)側(cè)、 近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣， 對(duì)于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。 記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管 、肛門，并且腫瘤累及 上述部位 ，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線 、肛門皮膚切緣取材。常規(guī)取材闌尾。 行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜 ， 推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整 性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯 ，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除 手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫13瘤部位的改變并進(jìn)行記錄。如仍有較明

17、顯腫瘤 ，按常規(guī)進(jìn) 行取材 。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤， 需根據(jù)治療前腸 鏡所見將原腫瘤所在范圍全部取材。(2)淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送 檢淋巴結(jié) ，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位； 在未接到手術(shù) 醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下 ，病理醫(yī)師按照以下原 則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材 (建議檢出至少12枚淋巴結(jié)，接 受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚) 。所有肉眼陰 性 的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢。(3)推薦取材組織塊體積：不大于21.50.3cm。(三) 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限1 剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量

18、和甲醛濃度 ，避免標(biāo)本干 枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變； 以備根據(jù) 鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理診斷報(bào) 告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。2 剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2 周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧 而 要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。3.有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進(jìn)一步研 究使用。(四) 病理類型。1早期(pT1)結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌浸潤至黏膜下 ，但未累及固 有肌層，為早期結(jié)直腸癌(pT1) 。上皮重度異型增生及沒 有 穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于 黏

19、膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直 腸癌的黏膜下浸潤深度進(jìn)行測量并分級(jí)，扁平病變當(dāng)黏膜 下浸潤深度1000 pm時(shí)，為黏膜下淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療 的適應(yīng)證，當(dāng)黏膜下浸潤深度1000pm時(shí)，為黏膜下深層14浸潤，不是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證 ，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴(kuò)大 切除范圍 。黏膜肌可以明確時(shí) ，浸潤深度的測量是從黏膜 肌的下緣至浸潤最深的距離， 當(dāng)黏膜肌完全消失時(shí)，黏膜 下浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當(dāng) 黏膜肌呈分支狀生長時(shí) ，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤之間的連線 為基線 ，基線以上的浸潤視為頭浸潤，相當(dāng)于未見黏膜下 浸潤；基線以下的浸潤視為蒂浸

20、潤 ，相當(dāng)于黏膜下深層浸 潤，已不是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證 ，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴(kuò)大 切除范圍。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌可以定位時(shí),按扁平病變處 理浸潤深度。2進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。(1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本 型。(2) 潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬 此型。(3) 浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁 增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類型(1)腺癌，普通型；(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒 狀 腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌；(3)腺鱗癌；(4)鱗癌；(5)梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌；(6)未分化癌；(7)其它特殊類型；(8

21、)癌，不能確定類型。4. 組織學(xué)分級(jí)。針對(duì)結(jié)直腸腺癌(普通型)，組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1 結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)世界衛(wèi)生組織WorldHealth Organization，WHO 2010版)數(shù)字化分級(jí)a1標(biāo)準(zhǔn)95%腺管形成描述性分級(jí)低級(jí)別分化程度高分化1550%95%腺管形成0-49%腺管形成高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性b注： a, 未分化癌(4級(jí)) 這一類別指無腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗 狀或肉瘤樣分化； b ，MSI-H。中分化低分化不等低級(jí)別高級(jí)別低級(jí)別23不等(五) 病理報(bào)告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息。(2) 如有上皮內(nèi)瘤變(異型

22、增生) ，報(bào)告分級(jí)。對(duì)于低 位 直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，因可能涉及治療方 案 的決策，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無 達(dá) 到“癌變”程度。(3) 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。(4) 確定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋 白(MLH1 ，MSH2 ，MSH6, PMS2)表達(dá)情況。確定為無法 手術(shù)切除的 結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測 K - ra s及 N - ra s基因、 BRAF基因突變情況及其它相關(guān)基因狀態(tài)。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性 ，活檢病理不能 完全確定有無黏膜下浸潤時(shí)，活檢病理診斷為高級(jí)別上皮 內(nèi)瘤變，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤性癌。2. 內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病

23、理報(bào)告內(nèi)容和要求(1)患者基本信息及送檢信息。(2)標(biāo)本大小、腫瘤大小。(3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。(4) 如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下的浸潤性癌，報(bào) 告癌組織的組織學(xué)分型 、分級(jí) 、黏膜下浸潤深度、脈管侵 犯情況 、神經(jīng)侵犯情況 、水平切緣及垂直切緣情況，推薦 檢測錯(cuò)配修復(fù) (MMR)蛋白(MLH1 ，MSH2 ，MSH6, PMS2) 表達(dá)情況，建議報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。若癌具有3或4級(jí)分化、黏膜下深層浸潤、脈管侵犯、 切緣陽性 (腫瘤距電灼切緣小于1mm ) 等高危因素 ，臨床 需考慮再行外科手術(shù)。163. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求(1)患者基本信息及送檢信息。(2)大體情況：腫

24、瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離。(3)腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。(4) 腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力 的腫瘤細(xì)胞來決定的 ，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的 黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。(5) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)外 腫瘤結(jié)節(jié)(Tumor Deposit ，TD) (N分期),后者指腸周脂肪 組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞 沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu) 。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時(shí)， 報(bào)告為N1c分期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)， 依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行N分期， 無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理 報(bào) 告

25、中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。(6) 近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。(7) 推薦報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣 很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫 瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性)。(8) 腫瘤退縮分級(jí) (TRG) ，用以評(píng)估腫瘤術(shù)前新輔 助治療療效，見表2表2.腫瘤退縮分級(jí)(TRG)無腫瘤細(xì)胞殘留單個(gè)或小灶腫瘤細(xì)胞殘留腫瘤殘留，并見大量纖維化間質(zhì)廣泛腫瘤殘留，無或少量腫瘤細(xì)胞 壞死完全退縮中等退縮輕微退縮無退縮0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)備注： 1 ) TRG評(píng)分僅限于原發(fā)腫瘤病灶；2) 腫瘤細(xì)胞是指有活性的瘤細(xì)胞，不包括退變、壞死的瘤細(xì)胞；3) 放/化療后出現(xiàn)的無細(xì)胞的黏液湖，不是腫瘤

26、殘留。17 (9) 脈管侵犯情況(以V代表血管 ，V 1為鏡下血管浸 潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管) 。建議盡量區(qū)分血 管 與淋巴管浸潤。(10) 神經(jīng)束侵犯。( 11 ) 錯(cuò)配修復(fù)(MM R)蛋白(MLH 1 ，MSH 2 ，MSH 6,PMS2)表達(dá)情況。建議依據(jù)免疫組化檢測結(jié)果選擇檢測錯(cuò) 配修復(fù)蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。(12) 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí) ，推薦檢測K - ras 、N-ras 、BRAF基因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢 標(biāo)本中測定。完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診 斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并 清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師

27、與病理醫(yī)師的相互交流、信任 和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。結(jié)直腸內(nèi)鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告 僅適 于完整的息 或黏膜/腸壁切除標(biāo)本)病理號(hào)徑: _ cm另兩徑: _ x _ cm徑: _ cm 另兩徑 : _ x _ cm蒂，蒂部 度_ cm，直徑_ cm基管狀腺瘤狀腺瘤腺管狀腺瘤統(tǒng)鋸 狀腺瘤基鋸 狀息 /腺瘤構(gòu)瘤樣息它：固有膜浸潤 黏膜內(nèi)癌)性別送檢部位最最 姓名病案號(hào)標(biāo)本息息 結(jié)構(gòu)息 類型級(jí)別上內(nèi)瘤變年齡18浸 潤 性 癌 (癌 浸 潤 黏 膜 下)浸潤性癌組織學(xué)分型組織學(xué)分級(jí)腫 瘤 侵 犯 (浸 潤 最 深 處)深切緣 (蒂部切緣)粘膜切緣最 徑: _ cm 另兩徑 : _ x

28、_ cm 癌，普通型 癌，特殊型 液腺癌 戒細(xì)胞癌 狀腺癌 乳頭狀癌 樣癌 狀粉刺型癌 鱗癌 癌 形細(xì)胞/ 瘤樣癌 分化癌 其 它 特 殊 類型 : _ ，類型不能確定 能確定 級(jí)別 ( /中分化) 級(jí)別 (低分化，未分化) 有膜 膜肌 膜下 (1000m) 有肌層 能評(píng)估 浸潤性癌累及，浸潤性癌距切緣距離: _ mm 潤性癌累及 能評(píng)估 上 內(nèi)瘤變/異型增 腺瘤 (低級(jí)別上 內(nèi)瘤變/異型增 ) 級(jí)別上 內(nèi)瘤變/異型增 或黏膜內(nèi)癌 潤性癌累及19脈管侵犯 確定錯(cuò)配修復(fù)蛋 免疫組化 MLH1 ) PMS2 )MSH2 ) MSH6 )20結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告性別 年齡 病理號(hào)送檢部位姓名病案

29、號(hào)度: _ cm 周徑 : _ cm距近側(cè)斷端 _ cm，距遠(yuǎn)側(cè)斷端 _ cm 起型 瘍型 潤型最 徑: _ cm 另兩徑 : _ x _ cm 能確定 癌，普通型 癌，特殊型 液腺癌 戒細(xì)胞癌 狀腺癌 乳頭狀癌 樣癌 狀粉刺型癌標(biāo)本腫瘤位置體類型腫瘤體腫瘤穿孔組織學(xué)分型 鱗癌 癌 形細(xì)胞/ 瘤樣癌 分化癌 其 它 特 殊 類型 : _ ，類型不能確定組織學(xué)分級(jí) 能確定 級(jí)別 ( /中分化) 級(jí)別 (低分化，未分化)21腫瘤侵犯 (浸潤最深處)近側(cè)端切緣遠(yuǎn)側(cè)端切緣環(huán)周 (放射狀) 或系膜切 緣治療效果 (新輔助治療后 癌適 ) 能評(píng)估 原發(fā)腫瘤證據(jù) 固有膜浸潤 膜內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌 瘤侵

30、犯黏膜下層 瘤侵犯固有肌層 腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或 腹 膜 被覆的結(jié)腸周/直腸周軟組織但未延 漿膜 表 腫瘤穿透臟層腹膜 (漿膜) (包括 體腸管通 過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹 膜臟層表 ) 腫 瘤 粘 連 其 它 器 官 或 結(jié) 構(gòu) : _ 腫 瘤 直 接 侵 犯 附 近 結(jié) 構(gòu) : _ 能評(píng)估 上 內(nèi)瘤變/異型增 腺瘤 (低級(jí)別上 內(nèi)瘤變/異型增 ) 級(jí)別上 內(nèi)瘤變/異型增 或黏膜內(nèi)癌 潤性癌累及 能評(píng)估 上 內(nèi)瘤變/異型增 腺瘤 (低級(jí)別上 內(nèi)瘤變/異型增 ) 級(jí)別上 內(nèi)瘤變/異型增 或黏膜內(nèi)癌 潤性癌累及 適 能評(píng)估 浸潤性癌累及 潤性癌累及 (腫瘤 于距切緣0

31、1mm處) 前期治療 治療效果 殘存腫瘤 (0級(jí)，完全退縮) 等退縮 (1級(jí)，少許殘存腫瘤) 微退縮 (2級(jí)) 明確反應(yīng) (3級(jí)，反應(yīng)不良) 明確22脈管侵犯神經(jīng)侵犯淋巴結(jié)淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)錯(cuò)配修復(fù)蛋 免疫組化病理分期 確定 確定 淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié) 查的淋巴結(jié)枚 累的淋巴結(jié)枚 (數(shù)量: _) 確定MLH-1 ) PMS-2 )MSH-2 ) MSH-6 ) (多個(gè)原發(fā)腫瘤) (復(fù)發(fā)性) (新輔助治療后)T _ N _ M _23 附：結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌 TNM分期系統(tǒng)(2017年第八版)原發(fā)腫瘤(T)Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T

32、0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：黏膜內(nèi)癌(侵犯固有層，未侵透黏膜肌層) T1 腫瘤侵犯粘膜下(侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層) T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層未穿透腹膜臟層到達(dá)結(jié)直腸旁組織 T4 腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于附近器官或結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤穿透腹膜臟層(包括大體腸管通過腫瘤穿孔和 腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面)T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其它器官或結(jié)構(gòu) 區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤 0.2mm)， 或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn) 移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

33、 有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁，或直腸旁/直 腸系膜組織N2 有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)M1a 轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1b 轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c 僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其它部位或器官的轉(zhuǎn)移 解剖分期/預(yù)后組別期別TNM0NABCAB3CT 4aT 3-4abA BIVCTisT12TT3T4aT4bT1-21TT3-4a2-TT1-2T4任何T任何

34、T任何T0N0N0N0N0N0N /N1 1cN2a1 1cN /NN2aN2bN2aN2bN1-2任何N任何N任何NM0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1aM1bM1c注： cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助 (術(shù)前) 治療后的腫瘤分期 (如ypTNM) ， 病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0 N0cM0 ，可能類似于0期2425 或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者 (rTNM)。四、外科治療( ) 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則(1) 全面探查， 由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、 胃 腸道、子宮及附件 、盆底腹膜

35、，及相關(guān)腸系膜和主要血管 淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。(2) 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切 除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。(3)推薦銳性分離技術(shù)。(4)推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng) 血管。(5) 推薦遵循無瘤手術(shù)原則。(6) 對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無出 血、梗阻 、穿孔癥狀 ，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需 要切除原發(fā)灶。(7) 結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào) 告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 ，如患者可耐受手術(shù) ，建議行手術(shù) 探查。2. 早期結(jié)腸癌cT1 N0 M0的治療建議采用內(nèi)鏡下切除 、局部切除或結(jié)腸切除術(shù) 。侵入 黏膜下層的淺浸潤癌 (S

36、M1) ，可考慮行內(nèi)窺鏡下切除， 決定性內(nèi)窺鏡下切除前 ，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小、預(yù)測浸 潤深度 、腫瘤分化程度等相關(guān)信息必不可少 。術(shù)前內(nèi)鏡超 聲檢查屬T 1 或局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1 期腫瘤 ，如果切 除完整 、切緣 (包括基底) 陰性而且具有良好預(yù)后的組織 學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤) ，則無論是廣基還是 帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué) 特征，或者非完整切除 ，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦追 加結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：26 (1)腫瘤大小3cm；(2)切緣距離腫瘤3mm；(3) 活動(dòng)，不固定；(4)僅適用于T1期腫

37、瘤；(5) 高- 中分化；(6) 治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記 方位后送病理檢查。3. T2-4 ，N0-2 ，M0結(jié)腸癌(1) 首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋 巴結(jié)清掃 。 區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁 、 中間和系膜根 部淋巴結(jié) 。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如 果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法 切除者視為姑息切除。(2) 家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，建議行全結(jié) 直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù) 。 尚未發(fā)生癌變者可根據(jù) 病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除 。林奇綜合征 患者應(yīng)在與患者充分溝通的

38、基礎(chǔ)上 ，在全結(jié)直腸切除與節(jié) 段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。(3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為T4的結(jié)腸癌，在多學(xué)科(MDT)討論的 前 提下，可行新輔助化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。(4)行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn) 的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施。(5)對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行 期切 除吻合，或 期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合， 或造口術(shù)后期 切除，或支架植入術(shù)后限期切除 。如果腫瘤局部晚期不能 切除或者臨床上不能耐受手術(shù) ，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的 姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)等。( 直腸癌的外科治療直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同

39、結(jié)腸癌。1 直腸癌局部切除(cT1 N0 M0 )。早期直腸癌(cT1 N0 M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。 早期直腸癌(cT1 N0 M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要 求：(1)腫瘤大小3cm；(2)切緣距離腫瘤3mm；(3) 活動(dòng)，不固定；(4) 距肛緣8cm以內(nèi)；(5)僅適用于T1期腫瘤；(6)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)；(7)高- 中分化；(8)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象； (9)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定， 需追加擴(kuò)大的局部切除。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平 固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2直腸癌(cT2-4 ,N0-2 ,M0)必

40、須行根治性手術(shù)治療 中上段直腸癌推薦行低位前 切除術(shù)； 低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇 保肛手術(shù) 中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原 則，盡可能銳性游離直腸系膜 盡量保證環(huán)周切緣陰性， 對(duì)可疑環(huán)周切緣陽性者 ，應(yīng)加后續(xù)治療 腸壁遠(yuǎn)切緣距離 腫瘤2cm ，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤5cm或切除全直腸 系 膜 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、 排尿 和性功能。治療原則如下：(1) 切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫 瘤遠(yuǎn)端2cm 下段直腸癌 (距離肛門 5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤 1 2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系 膜 遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣5cm或切

41、除全直腸系膜。(2) 切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。(3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。(4) 術(shù)前影像學(xué)提示cT3-4 的局部進(jìn)展期中下段直腸 癌，建議行新輔助放化療或新輔助化療，新輔助 (術(shù)前) 放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。2728(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。(6) 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性， 而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者， 建議剖腹探查。(7) 對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除 直腸癌，推薦行 期 切除吻合，或Hart mann手術(shù) ，或造口術(shù)后期切除，或支 架植入解除梗阻后限期切除。 期切除吻合前推薦行術(shù)中腸 道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較

42、高，建議行Hartmann手 術(shù)或期切除吻合及預(yù)防性腸造口。(8) 如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手 術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可 控制的出血和疼痛 ，近端雙腔造口術(shù)、支架植入來處理腸 梗阻以及支持治療。(9) 術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù) 放療的標(biāo)記。(10) 行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡 經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。29五、內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療 目的，確定屬 于術(shù)前治療/術(shù)后輔助治療或者姑息治療； 必須及時(shí)評(píng)價(jià)療 效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量 的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥

43、處理,包括疼痛、 營養(yǎng)、精神心理等。( ) 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療1.直腸癌的新輔助放化療新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除 率，提高保肛率， 延長患者無病生存期 。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門 12cm的直腸癌。(1) 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的 新輔助放化療。(2) T1-2 N0 M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)， 不推薦新輔助治療。(3) T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔 助放化療。(4) T4 或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新 輔 助放化療 。治療后必須重新評(píng)價(jià)，多學(xué)科討論是否可行 手 術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或 持續(xù)灌注

44、5-FU或者5-FU/LV ，在長程放療期間同步進(jìn)行化 療。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。(5) 對(duì)于不適合放療的患者，推薦在多學(xué)科討論下決 定是否行單純的新輔助化療。2. T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療(1) 對(duì)于初始局部不可切除的 T4b 結(jié)腸癌，推薦選擇客 觀有效率高的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案 (具體方 案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療) 。必要時(shí) ，在多學(xué)科討 論下決定是否增加局部放療。(2) 對(duì)于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在多學(xué)科 討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。3. 結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療30 結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移 ，可切除或者潛 在可切除 ，具體參見相

45、關(guān)內(nèi)容 。如果多學(xué)科討論推薦術(shù)前 化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療： 西妥昔單抗 (推薦用于K - ras、N-ras、BRAF基因野生型患者) ，或聯(lián)合貝伐珠單抗。 化 療方案推薦C apeO x (卡培他濱奧沙利鉑) ，或者 FO L FO X (奧沙 利鉑氟尿嘧 啶醛氫葉酸) ，或者 F OL FI R I (伊立 替康 氟尿嘧啶 醛氫 葉酸 ) ，或者 FOLF OXI RI (奧沙利鉑伊立替康氟尿嘧啶醛氫葉 酸)。建議治療時(shí)限23個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治 療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。( ) 結(jié)直腸癌輔助治療輔助治療應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的原發(fā)部位、病理分期、 分子

46、指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔 助化療(體質(zhì)差者適當(dāng)延長)，化療時(shí) 限36個(gè)月。在治療 期間應(yīng)該根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和患 者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和/或縮短化療周期。1.I期(T1-2 N0 M0 )不推薦輔助治療。2.期結(jié)腸癌的輔助化療。 期結(jié)腸癌患者 ，應(yīng)當(dāng)確認(rèn) 有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(或級(jí)) 、T4 、血管淋 巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于 12枚)、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。 期結(jié)腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單 藥氟尿嘧啶類藥物化療。 期結(jié)腸癌，有高危因素者，建議輔助化療 ?；煼?案推薦選用5-FU/

47、LV 、卡培他濱、CapeOx或5-FU/LV/奧沙 利鉑方案。 如腫瘤組織檢查為dMMR (錯(cuò)配修復(fù)缺陷)或MSI-H (微衛(wèi)星不穩(wěn)定) ，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。3.期直腸癌，輔助放療參見放療內(nèi)容，如行輔助化 療， 化療方案參照期結(jié)腸癌方案。治療期間應(yīng)根據(jù)患者體力情 況調(diào)整化療周期和強(qiáng)度或改為觀察。314.期結(jié)直腸癌的輔助化療。 期結(jié)直腸癌患者，推薦 輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx ，F(xiàn)OLFOX方案或單 藥卡培他濱， 5-FU/LV方案。5.直腸癌輔助放化療。T3-4 或N 1 -2 距肛緣12c m 直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可 考慮輔助放

48、化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ) 的方案。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥 物。(三) 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物： 5- FU/LV 、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱。靶向藥物包括 西 妥昔單抗 (推薦用于K - ra s 、N - ra s 、BRAF 基因野生型患 者)、貝伐珠單抗和瑞格非尼。1.在治療前推薦檢測腫瘤K-ras 、N-ras 、BRAF基因狀 態(tài)。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者 的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI 西妥昔單抗(推薦用于

49、K-ras 、N- ra s 、BRAF 基因野生型患 者)，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/貝伐珠單抗。3.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌(回盲部到脾曲) 的預(yù)后明顯 差于左半結(jié)腸癌 (自脾曲至直腸) 。對(duì)于K-ra s 、N-ras 、 B RAF基因野生型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中VEGF單抗 (貝伐珠單抗) 的療效優(yōu)于EGFR單抗 (西妥昔單抗) ，而 在左半結(jié)腸癌中EGFR單抗療效優(yōu)于VEGF單抗。4.三線及三線以上標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)治療失敗患者推薦瑞戈非尼 或參加臨床試驗(yàn)。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物 的 患者 也可考 慮伊立替 康 聯(lián)合西 妥 昔單抗 (推薦用 于 K - ras

50、、N-ras 、BRAF基因野生型)治療。5.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV或卡培 他濱單藥靶向藥物 。不適合5-F u/LV的晚期結(jié)直腸癌患者 可考慮雷替曲塞治療。326.姑息治療46個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機(jī)會(huì) 的患者，可考慮進(jìn)入維持治療(如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療) ，以 降低聯(lián)合化療的毒性。7.對(duì)于BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可 考慮FOLFOXIRI貝伐珠單抗的一線治療。8.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳 支持治療。9.如果轉(zhuǎn)移局限于肝或/和肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分。10.結(jié)

51、直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定 能否有機(jī)會(huì)再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上 述晚期患者藥物治療原則。(四) 其它治療晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇 局部治療。(五) 最佳 持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多 學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理治療疼痛， 推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行 ，積極預(yù)防處理止痛藥 物不良反應(yīng) 。同時(shí)關(guān)注病因治療 。重視患者及家屬疼痛教 育和社會(huì)精神心理支持。加強(qiáng)溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng) 支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建

52、議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī) 師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。33(六) 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更 多獲益 (例如：dMMR或M S I- H患者有可能從免疫治療獲 益) 。鑒于 目前藥物治療療效仍存在不少局限 ，建議鼓勵(lì) 患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。六、直腸癌放射治療規(guī)范( ) 放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要目的為新輔助/輔助治療、轉(zhuǎn) 化性放療和姑息治療。新輔助/輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì) 期直腸癌；新輔助長程同步放化療結(jié)束推薦間隔5 12 周接受根治性手術(shù)，短程放療 (25Gy/5次) 聯(lián)合即刻根治 性手術(shù) (放療完成后12周內(nèi))

53、 可推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡 診斷的T3期直腸癌；對(duì)于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移并具有根治機(jī)會(huì)的患者 建議轉(zhuǎn)化性放療;姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā) 和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意 愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。1 I期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根 治性手術(shù)(高危因素詳見外科部 分) ；如拒絕根治手術(shù)者，建議術(shù)后放療。2臨床診斷為/期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同 步放化療。3 根治術(shù)后病理診斷為/期直腸癌，如果未行術(shù)前放化 療者，推薦行術(shù)后同步放化療。4局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌(T4 )，必須行術(shù)前 同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭取根治性手術(shù)。5 期

54、直腸癌：對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的 期直腸癌，建議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切 除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療。6 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療 。不可切除 局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步 放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭取手術(shù)切除。( ) 放射治療規(guī)范1.靶區(qū)定義必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照 射。(1) 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、 直腸系膜 區(qū)和骶前區(qū)。(2) 區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流 區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)。(

55、3) 有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量 照射，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量。(4)盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放 療，可考慮腫瘤局部加量放療。 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。2.照射技術(shù)根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)， 如常規(guī)放療、 三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、 圖像引導(dǎo)放療等。(1) 推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常 規(guī) 模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。(2) 推薦三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。(3) 如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。(4) 局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技 術(shù)。(5)放射性粒子植入治療

56、不推薦常規(guī)應(yīng)用。 3.照射劑量無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等 新技術(shù) ，都必須有明確的照射劑量定義方式 。三維適形照 射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用34等中心點(diǎn)的劑量定義模式。(1) 術(shù)前或術(shù)后放療，原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域 淋巴引流區(qū)推薦DT 4550.4 Gy，每次1.82.0Gy，共25 28次。局部晚期不可手術(shù)切除直腸癌推薦長療程的常規(guī)分 割照射，不推薦如25 Gy/5次/1周聯(lián)合即刻手術(shù)。 術(shù)前放療 如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須30Gy 。術(shù) 后放療不推薦25Gy/5次/1周的短程放療。(2) 有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮

57、野加量 照射DT 1020 Gy ，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量。(三) 同步放化療的化療 案和順序1.同步放化療的化療方案。推薦卡培他濱或5-FU為基礎(chǔ) 方案。2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。 期直腸癌根治術(shù) 后，推薦先行同步放化療再行輔助化療 或先行12周期輔助 化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、肝轉(zhuǎn)移的治療( ) 初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移1. 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié) 直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。 2. 推薦 所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。(1)新輔助化療： 結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗

58、阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療。 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原 發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，或化療12個(gè)月以前已完成， 且 肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療；肝 轉(zhuǎn) 移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的病人，可直接切除肝轉(zhuǎn) 移灶。 (2) 肝轉(zhuǎn)移灶清除后 (NED) 的病人推薦根據(jù)術(shù)前治療情 況及術(shù)后病理在多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)后輔助化療和 方案。3. 局部治療3536(1)肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。 肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且足夠的肝臟功能。 病人全身狀況允許，沒有的肝外轉(zhuǎn)移病變；或僅為肺 部結(jié)節(jié)性

59、病灶。(2)肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。 出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。 預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠。 病人全身狀況不能耐受手術(shù)。(3)手術(shù)治療： 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建 議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。 術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：I 先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn) 移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。 急診 手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根 治 性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且 肝 切除量50 (無肝硬化者) ，應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切

60、除肝 轉(zhuǎn)移灶。 肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。(4) 射頻消融：射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之 一，但局部復(fù)發(fā)率較高 。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶 最大直徑小于3cm ，且一次消融最多3個(gè)。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除 術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過小時(shí)， 也建議對(duì)剩余直徑小于3cm 的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。(5) 立體定向放療 (SBRT) ： 目前也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的 治療手段之一，是不適合手術(shù)或消融治療病人的替代治療 方法。( ) 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療必須經(jīng)過MDT討論制定治療方案，建議新輔助化療或其他治療后再次評(píng)估 ，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移 ，按可切除治