高血壓合理用藥注意事項和常見熱點和誤區(qū)

1、高血壓合理用藥注意事項和常見熱點和誤區(qū)頊志敏介紹 XU Zhimin 中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士國家心血管病中心專家委員中國臨床藥理分會 委員北京高血壓學會 常委中美腦中風協(xié)作組 藥物治療核心專家中國健康教育中心專家咨詢委員會專家中國老年保健協(xié)會心血管專業(yè)委員會常委 1：高血壓合理選藥前考慮哪些要點？1）明確診斷、科學評估：病情危險程度、效/險和效/價比值，2）綜合評估上述信息后，高、中、低危險性分層，制定個性化治療方案。3）掌握有證據(jù)的高血壓藥物群特點包括：普利類/沙坦類、 地平類、利尿劑及洛爾類，等。藥物的種類效應,個藥效應。4）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合。要達標， 多

2、盡早用2種降壓藥；選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，利尿劑和/或阻滯劑作為輔藥，頑固性高血壓可試用更多藥物合用。5）優(yōu)質(zhì)達標、高效保護24小時平穩(wěn)血壓3-4mg/dl）和血鉀較高（）嚴重腎功能不全患者。（b）普利/沙坦類優(yōu)先適應證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。（c）利尿劑是最佳配角，可增加30-50%降壓幅度，還能加快達標。（d）Beta阻滯劑（2線、合并）單獨降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。（3

3、）因?。杭磧?yōu)先適應癥:基線血壓、危險程度、并發(fā)疾病、身體狀況。4：高危人群：高血壓合并冠心病及其等危證如何選藥？冠心病等危癥包括：(1)各種動脈粥樣硬化: 缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如TIA）等。(2)糖尿病。(3)多項危險因素，危險15%。 舉例：一男性，45歲，高血壓5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級、極高危。藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦氫氯噻嗪（）Qd；

4、尼群地平10 mg, Tid；2周后尼群地平換為氨氯地平5mg/日1年至今平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。思路分析： （1）因該患者為心血管病極高危病人，替米沙坦證據(jù)多、耐受性，長效24小時，減輕左室肥厚、減少蛋白尿，腎排1%-2%，心梗腦梗二級預防 。（2）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對血糖、血脂影響小。地平與利尿劑合用不推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。（3）因該患者血壓難控制，復方ARB+氫氯噻嗪合用氨氯地平，三聯(lián)用藥（2+1模式）。合理配伍新復方。（4）不用短效硝苯地平，對心血管高危者有害。阿

5、替洛爾，比其他阻滯劑和/或ACEI /ARB的療效較差。更好的、價廉的藥，為何不優(yōu)化應用？（5）合用阿司匹林協(xié)同預防心腦血管病。（6）值得強調(diào)，血壓、血脂、血糖、體重、生活方式 “五達標”誤區(qū)4 高危者未早期重視：達標太少、太晚、且不穩(wěn)定糾正:動脈粥樣硬化危險性，越高危者，越應：盡早強化達標，平穩(wěn)維持，高效保護好血管！5：收縮期血壓升高為主的患者選藥時注意什么？（1）五大類降壓藥，都可以長效鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，效果更好些。 （2）單純性收縮期高血壓因動脈硬化、血管彈性差所致，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。（3）心腦腎重要器官的有效供血，需平均動脈壓60-70mmHg以

6、上，=1/3收縮壓+2/3舒張壓若BP140/50mmHg時，其平均動脈壓為72 mmHg，故降壓需要把握好適度，不宜過低。誤區(qū)5 中低危者或高齡老人，將血壓降的過快或過低糾正:中低危者、70歲者、體弱、嚴重肝腎功能不全、雙側(cè)頸動脈或腎動脈明顯狹窄等，應該選擇安全有效藥物，緩慢降壓達標，目標血壓一般不宜120/60 mmHg6：舒張期血壓升高為主的患者選藥時注意什么？（1）五大類降壓藥，都可以其中ARB/ACEI，效果更好些。（2）以舒張期高血壓為主患者中青年多見，因動脈痙攣、阻力高所致，選擇ACEI/ARB為主，合用利尿劑更佳若心率過快合用Beta阻滯劑。仍未達標，可合用CCB等。（3）多藥

7、小劑量配用比單藥量用足更好些可以揚長避短、優(yōu)勢互補。 （4）中青年高血壓患者，若合并代謝綜合證，不主張利尿劑單獨合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。（5）有些人經(jīng)治后，若血壓偏低時（70歲）、體弱、合并嚴重肝腎疾病、口服藥物較多、中低?；颊?，應該緩慢逐漸達標5）如2-3種長效藥物仍不能平穩(wěn)降血壓，尤晨峰高血壓：可合理分時段用藥，在血壓高峰前，提前一個藥效高峰時間段。6）每天一次用藥，最好在早晨空腹時服用，飯后使藥效減少10%-20%，合并胃潰瘍者，可飯后服用避免誤區(qū)9 濫用老復方制劑（套餐療法）；或者機械刻板使用一二三步療法（階梯療法）糾正:應用自助餐療法：每人配制最適合的處方12、 如

8、何避免抗高血壓藥物 的不良反應？（1）RAS拮抗劑不良反應：ACEI常見咳嗽，咽癢，少見血管神經(jīng)性水腫，ARB不良反應非常少，ACEI咳嗽時可用ARB代替。兩種藥的禁忌證：嚴重腎功能不全，肌酐超過3-4mg/dl, 高鉀血征，雙側(cè)腎動脈重度狹窄，妊娠。兩種藥不能長期合用（2）CCB：不良反應較輕，無絕對禁忌證。常見踝部/下肢水腫，若輕微不用處理，如明顯合用小劑量利尿劑；有些人可出現(xiàn)齒齦增生。（3）利尿劑：小劑量（）氫氯噻嗪不干擾糖脂代謝，大劑量（50mg/d）可能干擾糖脂代謝，加重高尿酸及痛風，還可能引起低血鉀征。 若合并痛風或?qū)前奉愃幬镞^敏，可用襻利尿劑（速尿片）代替氫氯噻嗪。（4）Bet

9、a阻滯劑：常見心跳慢；個別情況，大劑量時影響男性性功能。心率過緩（50bpm）、血壓過低（90 / 60mmHg）以及支氣管哮喘著忌用。注意：單純降壓可用卡維地洛降幅更大些。13、晨峰高血壓合理用藥病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高BP200/120 mmHg，正服：復降片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；病例摘要：BP波動，尤晨起時明顯：160-150/100-90 mmHg；心超LV肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹Glu6.5 mmol/L，尿蛋白（+），煙20年，20支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級、極高

10、危。 調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后氨氯地平改為晚睡前（23:00）服藥；（據(jù)需要也可5mg Bid）調(diào)整藥物治療：3周后BP120/80mmHg ，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿蛋白（-），戒煙、限酒。病例分析與點評： （1）血壓難控制，三聯(lián)用藥。注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而老復方劑多4藥以上，品種老化，國際指南已不推薦。 病例分析與點評： （2）指南早強調(diào)，不用短效硝苯地平來控制血壓，阿替洛爾比其他BB和 /