國(guó)外門診藥品支付制度與費(fèi)用控制76

1、國(guó)外門診藥品支付制度與費(fèi)用控制丁賽爾國(guó)際勞動(dòng)保障研究所報(bào)告主要內(nèi)容國(guó)外門診藥品支付制度的設(shè)計(jì)原那么旨在公平的門診藥品支付制度旨在控制本錢的門診藥品支付制度典型國(guó)家的門診藥品支付制度對(duì)我國(guó)的啟示一、國(guó)外門診藥品支付制度的設(shè)計(jì)原那么國(guó)外門診藥品支付制度的設(shè)計(jì)原那么公平性和可及性原那么確保患者能夠公平、有效地獲得藥品本錢控制原那么牽制藥品價(jià)格，控制門診藥品費(fèi)用支出鼓勵(lì)創(chuàng)新原那么鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新，支持藥品研發(fā)醫(yī)藥分業(yè)患者診所醫(yī)生醫(yī)院藥店醫(yī)院藥房處方處方 醫(yī)藥分業(yè)在西方國(guó)家已經(jīng)運(yùn)行了五十多年。目前大多數(shù)國(guó)家都實(shí)行醫(yī)藥分家制度。 在醫(yī)藥分業(yè)制度下，患者持醫(yī)生處方到藥店購(gòu)置門診藥品?；颊哔?gòu)置藥品時(shí)一般只需要現(xiàn)金

2、支付自己承擔(dān)的局部藥品費(fèi)用。其余藥費(fèi)再由保險(xiǎn)基金和藥店直接結(jié)算。 按數(shù)量計(jì)酬多數(shù)國(guó)家和地區(qū)在門診藥品的給付上采取按數(shù)量計(jì)酬的方法。但是具體的計(jì)酬標(biāo)準(zhǔn)各不相同。 二、旨在公平的門診藥品支付制度旨在公平的門診藥品支付制度將門診藥品費(fèi)用納入國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍針對(duì)不利人群給予優(yōu)惠政策對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)居民實(shí)行一些例外政策一將門診藥品費(fèi)用納入社會(huì)保險(xiǎn)制度大多數(shù)興旺國(guó)家和地區(qū)公共醫(yī)保覆蓋國(guó)民比例高，幾乎全民醫(yī)保醫(yī)保門診藥品涵蓋種類多，多數(shù)門診藥品費(fèi)用可報(bào)銷英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、丹麥、澳大利亞、意大利、希臘等。歐洲前社會(huì)主義國(guó)家公共醫(yī)保覆蓋大局部國(guó)民門診藥品費(fèi)用報(bào)銷比例稍低斯洛伐克、匈牙利、波蘭、立陶宛、土耳其開展中

3、國(guó)家公共醫(yī)保處于較初級(jí)階段，覆蓋人口比例低醫(yī)保門診藥品涵蓋種類少，報(bào)銷比例低印度等不同經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家的門診藥品醫(yī)保覆蓋率國(guó)家人均GDP（PPP$）社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋人口比例醫(yī)保藥品覆蓋面醫(yī)保報(bào)銷比例奧地利36,70098%絕大多數(shù)100%丹麥35,700全部絕大多數(shù)約60%比利時(shí)35,000全部絕大多數(shù)20-100%英國(guó)34,000全部絕大多數(shù)100%德國(guó)33,900約85%絕大多數(shù)90%芬蘭33,300全部絕大多數(shù)40-100%法國(guó)33,20095%-35-65%，但多數(shù)患者可減免，實(shí)際為75%左右。意大利29,900全部約占上市藥品的45%100%希臘29,200全部絕大多數(shù)75-100%斯洛伐克

4、21,200大部分多數(shù)85-100%匈牙利18,700全部多數(shù)50-100%波蘭18,000大部分約80%的處方藥50-100%立陶宛16,500部分-50-100%土耳其12,100約90%-80%保加利亞12,000大部分約占上市藥品的55%較低印度3,200小于10%小部分非常有限來源：OBIG,BCG研究和分析例外情況美國(guó)美國(guó)實(shí)行私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在美國(guó)，參加私人保險(xiǎn)的約占90%。私人醫(yī)療保險(xiǎn)一般覆蓋門診藥品費(fèi)用，但費(fèi)用的分擔(dān)比例和支付方式不同的保險(xiǎn)方案有所區(qū)別。 加拿大政府的社會(huì)保險(xiǎn)一般不包括門診藥品費(fèi)用，所以，大局部的雇主會(huì)為雇員購(gòu)置額外的藥費(fèi)支付保險(xiǎn)。目前，約三分之二的加拿大人擁

5、有能夠覆蓋門診處方藥的私人保險(xiǎn)。大不列顛哥倫比亞省的“公平藥物補(bǔ)助方案 魁北克省全民藥品給付方案二針對(duì)不利人群的優(yōu)惠政策不利人群是指年幼、年老、貧困、患有重大疾病、慢性疾病的患者。對(duì)于他們，一般國(guó)家在制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)都會(huì)考慮給予優(yōu)惠政策。專門針對(duì)不利人群的門診藥品報(bào)銷制度在統(tǒng)一制度下對(duì)不利人群免于藥品費(fèi)用局部負(fù)擔(dān)分年齡、分收入采取不同的藥品費(fèi)用患者共付比例專門制度美國(guó)的醫(yī)療照顧D方案 醫(yī)療照顧方案是為65歲以上老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會(huì)救濟(jì)部門與鐵路工人退休方案救濟(jì)的人提供的全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。傳統(tǒng)的醫(yī)療照顧方案并不覆蓋門診藥費(fèi)支付。2006年1月1日起在醫(yī)療照顧方

6、案中增加D局部，即門診處方藥保險(xiǎn)方案。目前美國(guó)有2700萬老年人參加醫(yī)療保險(xiǎn)D局部方案。100%25%100%仿制藥：2.5美元品牌藥：6.3美元2830美元6440美元310美元100%25%100%5%2250美元3600美元250美元2006年2021年對(duì)不利人群給予藥品費(fèi)用自付局部的減免一些國(guó)家在制定藥品費(fèi)用患者局部負(fù)擔(dān)制度時(shí)，對(duì)于年幼、年老、貧困、患有重大疾病、慢性疾病等不利人群一般都有免于負(fù)擔(dān)的規(guī)定。法國(guó)、德國(guó)、意大利、芬蘭等法國(guó)：30種慢性疾病治療時(shí)間超過6個(gè)月、重大疾病患者的門診藥品費(fèi)用100%報(bào)銷。芬蘭：34種嚴(yán)重的慢性病和糖尿病、乳腺癌等重大疾病患者的門診藥品費(fèi)用100%報(bào)

7、銷。意大利：慢性病、罕見病患者或者殘疾人、孕婦等無需承擔(dān)藥品差價(jià)。采取不同的患者自付比例 有的國(guó)家，考慮患者的承受能力，會(huì)分年齡、分收入采取不同的浮動(dòng)比例，一般年齡小的，自付比例少；收入低的，自付比例少丹麥國(guó)民醫(yī)療報(bào)銷門診藥品費(fèi)用患者自付比例年度累計(jì)藥品支出報(bào)銷比例（成年人）報(bào)銷比例（未成年人）0-65歐元050%65-160歐元50%50%160-370歐元75%75%超過370歐元85%85%慢性疾病超過2800歐元或重大疾病用藥100%100%家庭年凈收入完全自付額分擔(dān)支付額（超出完全自付額部分）完全報(bào)銷額（超出分擔(dān)支付額部分）少于$15,000沒有，所有的藥品費(fèi)用都獲得政府補(bǔ)助政府承擔(dān)

8、70%，家庭承擔(dān)30%起始線相當(dāng)于凈收入的2%$15,000到$30,000相當(dāng)于凈收入2%以下的部分政府承擔(dān)70%，家庭承擔(dān)30%起始線相當(dāng)于凈收入的3%$30,000以上相當(dāng)于凈收入3%以下的部分政府承擔(dān)70%，家庭承擔(dān)30%起始線相當(dāng)于凈收入的4%加拿大大不列顛哥倫比亞省的“公平藥物補(bǔ)助方案三對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)居民實(shí)行一些例外政策為了方便患者用藥，一些國(guó)家也允許位處藥店比較少的地區(qū)和遙遠(yuǎn)地區(qū)的診所醫(yī)生直接向患者提供藥品，如英國(guó)、法國(guó)、奧地利等。英國(guó)：在病人具體條件不允許身體條件、居住地區(qū)等 的情況下診所醫(yī)生可以提供藥品奧地利：通常在藥店比較少的地區(qū)，診所醫(yī)生是患者獲取 藥品的重要途徑。全國(guó)有近1

9、000名執(zhí)業(yè)醫(yī)師有 配發(fā)藥品的執(zhí)照。法國(guó)：全國(guó)僅約120名診所醫(yī)師有權(quán)提供藥品，主要在邊 遠(yuǎn)地區(qū)。三、旨在控制本錢的門診藥品支付制度藥品費(fèi)用支出情況國(guó)家2009醫(yī)療支出占GDP比例（%）各年門診藥費(fèi)支出占醫(yī)療總支出的比例（%）200120022003200420052006200720082009平均澳大利亞8.7a18.517.918.518.117.617.617.417.6-17.9奧地利11.016.316.817.317.016.616.917.117.216.516.9比利時(shí)10.9-19.519.719.818.218.117.917.518.7加拿大11.419.119.419

10、.619.919.820.019.819.619.719.7丹麥11.512.713.112.912.612.212.312.511.911.112.4法國(guó)11.820.920.820.720.920.820.420.720.720.420.7德國(guó)11.619.019.219.818.619.919.720.020.019.819.6意大利9.522.522.521.821.220.219.819.318.318.220.4日本8.5a19.519.120.420.320.821.321.020.4-20.4荷蘭12.017.316.716.215.715.915.615.715.413.51

11、5.8瑞典10.016.716.716.516.516.516.516.115.815.416.3瑞士11.412.812.412.812.812.812.412.212.112.212.5英國(guó)9.8-美國(guó)17.413.413.613.713.713.613.813.613.413.413.6注：其中a為2021年數(shù)據(jù)。藥品費(fèi)用支出增加的原因客觀的、合理的因素人口老齡化影響，藥品使用量增加新藥開發(fā)本錢增加通貨膨脹的影響，現(xiàn)有藥品價(jià)格上升主觀的、不合理的因素藥品虛高定價(jià)藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品價(jià)格上升醫(yī)生誤導(dǎo)用藥旨在控制本錢的門診藥品支付制度藥品目錄制度參考價(jià)格制度患者共付制度藥品替代制度處方限制

12、制度總額預(yù)算制度一藥品目錄制度幾乎所有國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都明確規(guī)定了藥品的給付范圍，即通過藥品目錄制度明確哪些藥品費(fèi)用是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的，哪些藥品費(fèi)用不在支付范圍內(nèi)。正目錄藥品目錄載明的藥品允許支付。負(fù)目錄即除了目錄范圍內(nèi)的藥品不予支付外，其他藥品都可以支付費(fèi)用。國(guó) 家正目錄負(fù)目錄英 國(guó) 法 國(guó) 德 國(guó) 奧地利 丹 麥 比利時(shí) 芬 蘭 瑞 典 意大利 希 臘 澳大利亞 日 本 韓 國(guó) 臺(tái) 灣 美 國(guó) 韓國(guó)的藥品目錄制度改革2006年前：負(fù)目錄制度2006年12月29日起：正目錄制度2006年5月3日公布“藥品支付合理化方案DERP，實(shí)施正目錄制度臨床效果、本錢效果2007年1月至

13、2021年4月之間，共有84中藥申請(qǐng)收載，有30%的藥被拒絕。二參考價(jià)格制度 由政府或保險(xiǎn)人將藥品分組并對(duì)同組藥品設(shè)定給付上限，即參考價(jià)格。如果藥品價(jià)格超過參考價(jià)格，超過局部需要患者自付。 參考價(jià)格制度并不是一種藥品價(jià)格管理制度，它是一種限制藥品費(fèi)用支出的制度。所謂的參考價(jià)格實(shí)際上是醫(yī)療保險(xiǎn)基金或其他支付方與藥店之間的藥品最高結(jié)算價(jià)格。 德國(guó)是最先引入?yún)⒖純r(jià)格制度的國(guó)家。目前大多數(shù)的OECD國(guó)家都采取了這一制度。參考價(jià)格確實(shí)定：分組標(biāo)準(zhǔn)及范圍第一類L1：在治療上相當(dāng)且具有相同活性成分的藥物加拿大安大概省、丹麥、意大利、挪威、美國(guó)醫(yī)療照顧方案第二類L2：在藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物大不

14、列顛哥倫比亞第三類L3：具有相當(dāng)治療效果的藥物德國(guó)、荷蘭參考價(jià)格計(jì)算方法同組藥品的加權(quán)平均價(jià)格；最低價(jià)格；第二低價(jià)格；最低三個(gè)價(jià)格的平均值國(guó)家實(shí)施時(shí)間分組計(jì)算方法德國(guó)1989年L3最低的30%的藥品價(jià)格荷蘭1991年（1999年）L31999年前：加權(quán)平均1999年后：成本效率評(píng)估價(jià)格丹麥1993年L1最低價(jià)格意大利2003年L1最低價(jià)格葡萄牙2003年L1最高的仿制藥價(jià)格波蘭1999年L2最低價(jià)格愛沙尼亞1999年L1最低三個(gè)價(jià)格的平均值其他結(jié)算價(jià)格制度實(shí)際售價(jià)+利潤(rùn)控制英國(guó)品牌藥：PPRS列示的原廠公告價(jià)仿制藥：DT公告的支付價(jià)格協(xié)商價(jià)格加拿大魁北克省實(shí)際售價(jià)韓國(guó)折算價(jià)格日本三患者共付制度

15、 為增加被保險(xiǎn)人的責(zé)任，各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診藥品費(fèi)用大多實(shí)行患者共付制度，由患者承擔(dān)局部藥品費(fèi)用，但是承擔(dān)的具體方法各有不同。 日本例外：在2003年前，日本的門診藥品費(fèi)用根據(jù)藥品開立天數(shù)及處方中所包含藥品的種類數(shù)量實(shí)行患者局部負(fù)擔(dān)制度，但是2003年修訂?國(guó)民健康保險(xiǎn)法?時(shí)，日本廢止了藥品費(fèi)用局部負(fù)擔(dān)制度。 從總體看，各國(guó)的門診藥品費(fèi)用患者局部負(fù)擔(dān)制度主要有以下幾種： 定額負(fù)擔(dān)(co-payment)定率負(fù)擔(dān)(co-insurance)免賠額 、免付額和自付上限定額負(fù)擔(dān)定額負(fù)擔(dān)是指患者在購(gòu)藥時(shí)，承擔(dān)固定金額的費(fèi)用。定額負(fù)擔(dān)具體有兩種形式：以固定金額的方式承擔(dān)藥品局部費(fèi)用德國(guó)、丹麥、臺(tái)灣等藥品免

16、費(fèi)，每個(gè)處方需要支付固定金額的處方費(fèi)或調(diào)劑費(fèi)英國(guó)、加拿大、荷蘭、奧地利、斯洛伐克、意大利的局部地區(qū)等。 混合制度法國(guó)和澳大利亞等。 定率負(fù)擔(dān)定率負(fù)擔(dān)是指患者在購(gòu)藥時(shí)，承擔(dān)一定百分比的藥品費(fèi)用。具體可分為三類：統(tǒng)一比例即患者按照一個(gè)比例負(fù)擔(dān)藥品局部費(fèi)用。實(shí)施統(tǒng)一比例制度的有德國(guó)、挪威、加拿大魁北克省等。德國(guó)門診用藥，患者負(fù)擔(dān)藥品零售價(jià)格的10%；挪威門診藥品費(fèi)用的患者負(fù)擔(dān)比例是36%；加拿大魁北克省的患者自付比例為32%。 固定比例即對(duì)于藥品報(bào)銷目錄中不同組別的藥品，患者自付不同比例的藥品費(fèi)用，但對(duì)于同一組別的藥品，患者自付的比例是固定的。一般對(duì)于重大疾病用藥，患者自付比例低，對(duì)于普通疾病用藥，

17、患者自付比例高。實(shí)施固定比例制度的國(guó)家比較多，有比利時(shí)、芬蘭、法國(guó)、希臘、匈牙利、波蘭、立陶宛、保加利亞等。比利時(shí)公共醫(yī)保報(bào)銷情況藥品類別報(bào)銷比例備注A類100%基本必需藥品B類75%或85%（低收入人群）重要藥品（如抗生素、心血管疾病用藥等）C類50%癥狀控制類藥品（如治療支氣管炎癥用的化痰藥）Cs類40%流感疫苗和抗過敏藥Cx類20%避孕藥浮動(dòng)比例即根據(jù)患者一定時(shí)期內(nèi)累計(jì)藥品費(fèi)用支出劃分假設(shè)干檔次，患者分檔次按不同比例負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用。丹麥、瑞典、美國(guó)、韓國(guó)、加拿大大不列顛哥倫比亞省等實(shí)行浮動(dòng)比例制度。一般來說，患者自付比例隨著藥品累計(jì)費(fèi)用的增加而遞減。 瑞典的門診藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，2006年

18、患者每年所用藥品費(fèi)用患者負(fù)擔(dān)比例報(bào)銷比例SEK 0-900 / 0-96.96100%0%SEK 901-1700 / 96.97-183.15 50% 50% SEK 1701-3300 / 183.16-355.52 25% 75% SEK 3301-4300/ 355.52-463.25 10% 90% SEK 4301- / 463.26-0% 100% 來源：瑞典衛(wèi)生部免賠額、免付額和自付上限免賠額，是指藥品費(fèi)用在一定金額以內(nèi)保險(xiǎn)不予賠付，完全由患者自付。美國(guó)、德國(guó)、丹麥、瑞典等實(shí)行免賠額制度。免付額，是指藥品費(fèi)用在一定金額以內(nèi)完全由保險(xiǎn)賠付，患者無需負(fù)擔(dān)。臺(tái)灣等實(shí)行免付額制度。個(gè)人

19、自付上限，是指對(duì)一定時(shí)期內(nèi)患者個(gè)人的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)設(shè)定最高限額，超過限額局部個(gè)人無需再承擔(dān)費(fèi)用。設(shè)定自付費(fèi)用上限的有德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、比利時(shí)等。 各國(guó)門診藥品費(fèi)用支付方式國(guó) 家定額負(fù)擔(dān)定率負(fù)擔(dān)免賠額免付額自付費(fèi)用上限英 國(guó)法 國(guó)*德 國(guó)奧地利比利時(shí)芬 蘭丹 麥瑞 典意大利澳大利亞韓 國(guó)臺(tái) 灣美 國(guó)*：定額負(fù)擔(dān)局部有自付費(fèi)用上限，為每年50歐元。四藥品替代制度核心：鼓勵(lì)醫(yī)師和藥劑師用相對(duì)廉價(jià)的藥品替代價(jià)格昂貴的藥品，從而降低門診藥品費(fèi)用支出。用仿制藥替代專利藥用平行進(jìn)口藥替代一般進(jìn)口藥藥品平行進(jìn)口也稱灰色市場(chǎng)進(jìn)口，是指同一藥品知識(shí)產(chǎn)權(quán)人針對(duì)相同的藥品在不同的國(guó)家申請(qǐng)并獲得了藥品知識(shí)產(chǎn)權(quán)包括專利

20、權(quán)或商標(biāo)權(quán)等。當(dāng)該知識(shí)產(chǎn)權(quán)人在其中一個(gè)國(guó)家出售或者許可他人出售其商品之后，他人未經(jīng)該知識(shí)產(chǎn)權(quán)人同意將上述藥品進(jìn)口到另一個(gè)對(duì)該藥品提供知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的國(guó)家的行為。藥品平行進(jìn)口的前提在同一藥品在不同國(guó)家價(jià)格不同，存在套利時(shí)機(jī)。A公司B公司美國(guó)市場(chǎng)中國(guó)市場(chǎng)申請(qǐng)并獲得專利上市銷售申請(qǐng)并獲得專利上市銷售$10$20在美國(guó)市場(chǎng)購(gòu)置A公司的藥品將購(gòu)置的A公司藥品銷往中國(guó)市場(chǎng)$18平行進(jìn)口示意圖各種本錢:$6醫(yī)師：在處方中注明“藥或同類藥品 在處方中沒明確指明即可替代藥劑師規(guī)定藥劑師有藥品替代的義務(wù)：德國(guó)鼓勵(lì)藥劑師進(jìn)行藥品替代：荷蘭保存1/3差價(jià) 五處方限制制度根據(jù)患者病癥，限制醫(yī)師在處方中使用某種藥品限定處方

21、中某種藥品的最大量限定處方中藥品的最長(zhǎng)用藥時(shí)間六預(yù)算總額制度 為了控制藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家在預(yù)算中規(guī)定能支付的藥品費(fèi)用總額，超過預(yù)算總額局部不予支付。具體有兩類：整個(gè)國(guó)家層面的藥品費(fèi)用預(yù)算總額法國(guó)針對(duì)醫(yī)師的藥品費(fèi)用預(yù)算總額英國(guó)、德國(guó)法國(guó)的“醫(yī)療保險(xiǎn)支出國(guó)家預(yù)算目標(biāo)1997年開始，法國(guó)政府每年都制定一個(gè)“醫(yī)療保險(xiǎn)支出國(guó)家目標(biāo)ONDAM，對(duì)四類醫(yī)療支出設(shè)定上限，并規(guī)定總體支出的最高水平。這四類醫(yī)療效勞是：門診照顧公共醫(yī)院私人診所其他類型的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，如老年人衛(wèi)生中心。上限既包括醫(yī)師費(fèi)，也包括藥費(fèi)、試驗(yàn)和診斷費(fèi)用。對(duì)于超出預(yù)算局部，醫(yī)師及制藥企業(yè)將予以退回。英國(guó)的全科醫(yī)生預(yù)算撥款方案1989年開始

22、實(shí)施個(gè)人預(yù)算自愿參加1999年4月起團(tuán)體預(yù)算強(qiáng)制參加根底保健團(tuán)體PCG，50個(gè)左右全科醫(yī)生四、典型國(guó)家的門診藥品支付制度德國(guó)一德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況德國(guó)早在1883年就創(chuàng)立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是世界上最早建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，目前德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，同時(shí)公民也可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的根底上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。目前90參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)。 二德國(guó)門診藥品支付制度概況德國(guó)實(shí)行的是醫(yī)藥分業(yè)制度。醫(yī)生開處方，病人到藥店買藥，醫(yī)生的處方權(quán)和藥店的售藥權(quán)嚴(yán)格別離。醫(yī)療

23、保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療護(hù)理效勞機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償支付也均不包括藥品費(fèi)用在門診藥品支付上，德國(guó)實(shí)行的是實(shí)物給付原那么，即患者無需事先預(yù)付藥品費(fèi)用，所有的門診藥品費(fèi)用，都是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥店直接結(jié)算。實(shí)行實(shí)物給付原那么可以減輕患者就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是極容易造成藥品資源的過度消費(fèi)及由此導(dǎo)致的藥品費(fèi)用上漲。為控制藥品費(fèi)用，德國(guó)在堅(jiān)持實(shí)行門診藥品實(shí)物給付原那么的根底上，又引進(jìn)患者、醫(yī)生和藥劑師三方的的責(zé)任。對(duì)于患者，實(shí)行門診藥品費(fèi)用分擔(dān)制度；對(duì)于醫(yī)生，實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度；對(duì)于藥劑師，實(shí)行處方藥品替代使用制度。 2001-2021年醫(yī)療總支出國(guó)家200120022003200420052006200720082009

24、澳大利亞8.18.48.38.58.48.58.58.7.加拿大9.39.69.89.89.810.010.010.311.4法國(guó)10.210.510.911.011.111.011.011.111.8德國(guó)10.410.610.810.610.710.610.510.711.6意大利8.28.38.38.78.99.08.79.09.5日本7.98.08.18.18.28.28.28.5.韓國(guó)5.14.95.25.35.76.06.36.56.9荷蘭8.38.99.810.09.89.79.79.912.0新西蘭7.78.07.98.38.79.18.89.610.3挪威8.89.810.09

25、.79.18.68.98.69.6波蘭5.96.36.26.26.26.26.47.07.4葡萄牙9.39.39.810.110.410.110.010.1.瑞典8.99.29.39.19.18.98.99.210.0瑞士10.610.911.311.311.210.810.610.711.4英國(guó)7.27.67.88.08.28.58.48.89.8美國(guó)14.315.215.715.715.715.816.016.417.4德國(guó)門診藥品費(fèi)用支出情況三德國(guó)藥品參考定價(jià)制度在歐洲，德國(guó)最先建立藥 品參考定價(jià)制度。法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分為三個(gè)類別：第一類：在治療上相當(dāng)且具有相同活性成分的藥物第二類：在藥

26、理上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物第三類：具有相當(dāng)治療效果的藥物 四德國(guó)門診藥品患者共付制度 早在1977年，為了減少財(cái)政負(fù)擔(dān)和患者就醫(yī)過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)，以及提高藥物的分配效率，德國(guó)就已經(jīng)實(shí)施門診藥品患者局部負(fù)擔(dān)制度。從1994年開始，患者根據(jù)所購(gòu)置藥品包裝的大小分擔(dān)固定的費(fèi)用，2004年起實(shí)行根據(jù)藥品零售價(jià)格的一定比例分擔(dān)費(fèi)用表：德國(guó)藥品包裝單位與患者負(fù)擔(dān)額度對(duì)應(yīng)表包裝大小1994-19961997.1-61997.7-19981999.1-20012002-20032004-小包裝1.532.044.604.094.00零售價(jià)的10%（最低5，最高10）中包裝2.563.075.624.6

27、04.50大包裝3.584.096.555.115.00五德國(guó)藥品費(fèi)用支付限額制度藥品費(fèi)用支付限額制度始于1993年。該年醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)合會(huì)與醫(yī)生聯(lián)合會(huì)達(dá)成協(xié)議，共同商定一個(gè)固定的藥費(fèi)限額，這個(gè)限額就是法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度內(nèi)為醫(yī) 藥費(fèi)用支出的最高限額。 從1994年到1998年，醫(yī)藥費(fèi)用限額制度實(shí)行地區(qū)限額，地區(qū)之內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)生組織和醫(yī)藥行業(yè)共同為控制醫(yī)藥費(fèi)用承擔(dān)義務(wù)。1998年?第二次法定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整法?生效后，地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用限額代之以目標(biāo)限額target volumes制度，費(fèi)用控制的義務(wù)分解到每一位合同醫(yī)生。六德國(guó)藥品替代制度2002 年，德國(guó)通過?醫(yī)藥費(fèi)用控制法?建立了藥品使用

28、替代制度。該制度要求：如果醫(yī)生在處方上沒有明確表示禁止，藥師應(yīng)當(dāng)替換使用仿制藥和平行進(jìn)口藥。在某種仿制藥的價(jià)格高于一定水平的情況下，藥劑師應(yīng)當(dāng)在調(diào)配藥品時(shí)替換為其他價(jià)格低廉同類藥品。五、對(duì)我國(guó)的啟示一總體判斷在制度的公平性方面有了較大的進(jìn)步擴(kuò)大覆蓋范圍城鎮(zhèn)居民農(nóng)村居民增加財(cái)政公共支出的比例衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成20012021年數(shù)據(jù)來源：中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒在費(fèi)用控制方面還有待加強(qiáng)已經(jīng)采取的措施藥品降價(jià)政策、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策、對(duì)藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等藥品目錄制度、門診藥品患者共付制度、個(gè)人賬戶制度存在的問題在信息不對(duì)稱條件下，政府部門制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比市場(chǎng)成交價(jià)要高藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新藥審批的漏洞，通過換包

29、裝、改劑型等手段使降價(jià)藥變成高價(jià)新藥缺乏對(duì)醫(yī)生處方行為的約束，醫(yī)生不愿意開降價(jià)藥我國(guó)個(gè)人賬戶對(duì)需方的約束作用缺乏我國(guó)根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率低,導(dǎo)致 有些“需方用醫(yī)?？ㄋ⒊鏊?，然后轉(zhuǎn)手賣掉衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，藥品費(fèi)用比例畸高數(shù)據(jù)來源：統(tǒng)計(jì)局我國(guó)藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的40-50%。2021年藥費(fèi)占醫(yī)藥費(fèi)用比重略有升高。2021年門診病人藥費(fèi)比重占507，比上年增加02個(gè)百分點(diǎn)；住院病人藥費(fèi)比重440，比上年增加01個(gè)百分點(diǎn)。 二國(guó)外制度對(duì)我們的啟示醫(yī)藥分業(yè)，解決長(zhǎng)期以來以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀實(shí)行參考價(jià)格制度增強(qiáng)醫(yī)師和藥劑師控制藥費(fèi)的義務(wù)謝謝大家！fRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnY

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