呼吸內(nèi)科護理查房-PPT課件

1、 -護理查房呼吸消化內(nèi)科內(nèi) 容 簡 介一、基本信息二、病情摘要及輔助檢查三、診斷四、護理問題五、護理措施六、知識鏈接七、討論 基本信息： 床號： 姓名： 性別：病情摘要： 患者 ，女，66歲，主因“反復(fù)咳嗽、喘息10余年，近期加重并呼吸困難3天”于2014年2月9日15:10入院。 患者近10年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息、咳白色泡沫痰、急性期咳黃色膿性痰，每年發(fā)作癥狀持續(xù)2-3個月，伴體力進行性下降，既往確診肺結(jié)核，已接受治療?；颊叽舜我蚴軟鲈俅纬霈F(xiàn)上述癥狀加重，伴有發(fā)熱，夜間不能平臥及嗜睡等癥狀，為求進一步治療，送至我院。 患者入院時呈嗜睡狀，表情淡漠，口唇紫紺，四肢發(fā)冷，查體：體溫38.0、心率

2、110次/分、呼吸30次/分、血壓120/60mmhg、血氧飽和度67%，即遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、解痙平喘、呼吸興奮劑持續(xù)泵入、留置導(dǎo)尿、抗感染、改善循環(huán)、急查血氣等對癥處理，并根據(jù)其病情告病危，密切觀察病情變化。病情摘要： 患者于16:30突然出現(xiàn)呼吸停止、神志不清、呼之不應(yīng)，即測心率50次/分、呼吸0次/分、血壓80/40mmhg、血氧飽和度37%，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射消失，立即予以胸外心臟按壓，以呼吸興奮劑反復(fù)靜脈注射，以腎上腺素、多巴胺升壓，以碳酸氫鈉靜滴糾正酸中毒，并立即請麻醉科醫(yī)師予以氣管插管、呼吸機輔 助呼吸，于17:10搶救成功，心電監(jiān)測示心率

3、 120次/分、呼吸20次/分、血壓145/63mmhg、 血氧飽和度98%。病情發(fā)展及輔助檢查：2月9日查白細(xì)胞計數(shù)10.9610/L 血氣分析：ph7.11、PO2 48mmhg、PCO2 83mmhg,2月9日17:27查血氣分析：ph7.03、PO2 261mmhg、PCO2 115mmhg，20:20查血氣分析： ph7.27、PO2 137mmhg、PCO2 56mmhg ，查胸片提示右肺下葉炎癥。2月11日患者呈淺昏迷，壓眶無反應(yīng)氣管插管內(nèi)間斷吸出黃色膿痰。2月12日患者神志較前好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，查白細(xì)胞計數(shù)17.57 10/L ，血象較前明顯升高，胸片提示肺部感染加重，結(jié)合革蘭氏

4、涂片結(jié)果，停用左氧氟沙星，改用去甲萬古霉素，加用化痰、護肝藥物治療。2月13日患者呈昏睡狀，呼之不應(yīng)，間斷吸痰后血氧飽和度下降至70%-75%，查白細(xì)胞計數(shù)20.0510/L 。病情發(fā)展及輔助檢查：2月14日查體溫38.7，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療?；颊吒文I功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進一步惡化

5、，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補鉀利尿病情摘要：現(xiàn)狀：患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā) 熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼 吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感 染等治療，并加強護理 診 斷： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭 2.慢性肺源性心臟病 心功能4級 3.陳舊性肺結(jié)核并左肺不張 4.肺部感染護理問題：1.清理呼

6、吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)2.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān) 3.體溫過高：與感染有關(guān)4.有感染的危險：與使用呼吸機有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足、 消耗增加有關(guān)6.生活自理能力缺陷：與氣管插管、意 識障礙有關(guān)7.皮膚完整性受損：與長期臥床、 營養(yǎng)不良有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，肺性 腦病，多臟器功能衰竭護理措施：1.病情監(jiān)測 予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細(xì)記錄液體出入量。護理措施：2、機械通氣的護理 妥善連接和固定呼吸機管道，防止管道折疊、扭曲，正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼

7、吸機維持正常使用狀態(tài)，保證有效通氣。床旁備負(fù)壓吸引裝置，及時予以吸痰，吸痰時采取無菌操作，防止發(fā)生感染護理措施：2、機械通氣的護理密切觀察呼吸機的使用狀態(tài)，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確保患者呼吸道內(nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持 口腔清潔，防止感染密切觀察呼吸機使用情 況，出現(xiàn)報警及時處理定時氣囊放棄，緩解粘膜 受壓，避免缺血、壞死護理措施：3、鼻飼管置管的護理：妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻

8、咽喉粘膜損傷注食、注藥前先予以吸痰，并適當(dāng)抬高床 頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、 反流引起的窒息護理措施：3、鼻飼管置管的護理注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐護理措施：4、留置尿管的護理遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預(yù)防泌尿系感染密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染護理措施：5、營養(yǎng)支持每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量護理措施：6、皮

9、膚護理每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生定時協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險， 已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥， 并采取相應(yīng)保護措施水腫部位減少側(cè)壓，翻 身時小心搬動，避免擦 傷致皮膚破損呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評分感覺能力潮濕程度活動方式活動能力營養(yǎng)狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能行動非常差已存在問題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒有明顯問題4分沒有改變很少浸濕經(jīng)常行走沒有改變營養(yǎng)攝入極佳評價值：1

10、5-18=低危 13-14=中危 12=高危評估得分：9分 （高危）護理措施：7、靜脈輸液的護理建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治療效果治療效果妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加 心臟負(fù)荷輸液過程中密切觀察有無不 良反應(yīng)及用藥效果，如有異 常，及時告知醫(yī)生，予 以處理護理措施：8、高熱的護理密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，?免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損予以鼻飼高熱量、高蛋白的 易消化飲食，滿足機體需求量護理措施：9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，并使處于備用狀態(tài)，以便隨時配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救時間10、每日為病房通風(fēng)，保持空氣清新、溫濕度適宜知識鏈接：慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相