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1、創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南循證醫(yī)學(xué):創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì),全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬(wàn)例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE VTE嚴(yán)重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞(VTE)包括:深靜脈血栓(DVT)肺栓塞(PE)Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit J
2、A,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征(PTS)DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用!肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 深靜脈血栓 (DVT)肺栓塞:骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于DVTVTE:容易漏診,應(yīng)重視預(yù)防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 19
3、89;82:203205約80% DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手!VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài):血管壁損傷:循環(huán)淤滯:維柯氏三角(Virchows triad)骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù):破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損
4、傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變涉及維柯氏三角三個(gè)方面創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀(jì)90年代,各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床,證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率 21. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured a
5、nd burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高Eriksson BI,Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.病種DVT
6、%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折 17-451-81-51 656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者 發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中:下肢骨折患者比例超過50%2003,112004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)前瞻性研究,547 例新鮮四肢骨折患者中,12.4% 發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9對(duì)于每一位VTE患者,預(yù)防降低費(fèi)用VT
7、E有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi):61620.74 元院外:45481.24 元復(fù)發(fā)VTE: 6528.37 元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS:12969.75 元/年CTEPH:74432.05 元/年預(yù)防治療99.2-161.3 元/日預(yù)防降低費(fèi)用123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南循證醫(yī)學(xué):創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防多國(guó)指南:創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1. ACCP.2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EASTACCP指南(2008版):外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)創(chuàng)傷(重大創(chuàng)傷或下肢骨折)2008Chest. 2008;133
8、:381S453S. /ACCP指南:髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);4060歲之間,有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡40歲,既往有VTE的大手術(shù);髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù),髖部骨折手術(shù),重度創(chuàng)傷,脊髓損傷。年齡40歲,較小的外科手術(shù)(30 min以內(nèi)),無其他危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù);4060歲,無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);年齡40歲,無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20-40,近端DVT4-8,癥狀性PE2-4,致命性PE0.41。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40-80,近端DVT10-20 ,癥狀性PE
9、4-10,致命性PE1-5。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2 ,近端DVT 0.4 ,癥狀性PE 0.2 ,致命性PE0.01 。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20,近端DVT2 -4,癥狀性PE1-2,致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest. 2008;133:381S453S.美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南:循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST1級(jí)建議:脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議:高齡增加VTE的危險(xiǎn);嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn);傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。 I級(jí)建議:有確
10、鑿的科學(xué)依據(jù),通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議:有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見,通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析Frederick BR,et al。 J Trauma,2002,53:142-164.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.循證醫(yī)學(xué):創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素(單變量分析)風(fēng)險(xiǎn)因素OR值(95% CI)年齡40歲2.29 (2.072.55)骨盆骨折2.93 (2.014.27)下肢骨折3.16 (2.853.51)脊髓損傷和癱瘓3
11、.39 (2.414.77)腦外傷(AIS3)2.59 (2.312.90)臥床時(shí)間3天10.62 (9.3212.11)靜脈損傷7.93 (5.8310.78)休克(BP90mmHg)1.95 (1.622.34)外科大手術(shù)4.32 (3.914.77)所有因素均P0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料,分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素Frederick A,et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE:創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)
12、VTE危險(xiǎn)因素的所有患者,建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無重大禁忌證,建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí),推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院,包括住院康復(fù)期有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防;無禁忌證=藥物預(yù)防Chest. 2008;133:381S453S.1A:所有急性SCI患者均應(yīng)預(yù)防VTE急性脊柱損傷(SCI)血栓預(yù)防1A建議所有急性SCI患者均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗栓1A不建議將低劑量UHF、GCS或IPC單獨(dú)用作預(yù)防手段1B建議急性SCI患者應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓,且一旦活動(dòng)性出血停止即應(yīng)開始用藥1C在急性SCI
13、的康復(fù)期,建議持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用LMWH或改為一種口服VKA(INR目標(biāo)值25,INR范圍2030)Chest. 2008;133:381S453S.1A:髖部周圍骨折患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防Chest. 2008;133:381S453S.中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.ACCP指南:利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)重大創(chuàng)傷、脊髓損傷口服Xa因子抑制劑利伐沙班/123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南循證醫(yī)學(xué):創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防藥物類型給藥途徑 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(
14、suppl 1):12. 注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn) 直接Xa因
15、子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性,需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑拜瑞妥:獨(dú)特的作用機(jī)制全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn),是共同凝血途徑的第一步拜瑞妥通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子,在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù),從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成,機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn)拜瑞妥具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)生物利用度高 (10mg, 80100%)快速起效(給藥后24小時(shí)血藥濃度達(dá)峰)半衰期 711小時(shí)與常用的合并用藥(非甾體類抗炎藥、乙酰水楊酸、地高辛、阿托伐他汀)之間相互作用小雙通道消除:1/3 以
16、原型從腎臟消除2/3 通過肝臟代謝成無活性的產(chǎn)物多次給藥之后無明顯蓄積 無主要或活性的循環(huán)代謝物不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al., ISSX 2004依諾肝素利伐沙班 10 mg od骨科III期臨床試驗(yàn)RECORD 1- 4必須行雙側(cè)靜脈造影R術(shù)后68小時(shí) 第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30mg bid; 240mg od; 240mg od; 2 40mg od; 5 依諾肝素治療(mg); 療程(周
17、)31482531(中國(guó):161)2509 (中國(guó):325)4541隨機(jī)化的患者數(shù) 利伐沙班治療 療程 (周)THR5 THR5TKR2TKR2隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚RECORD1, 2和 3術(shù)后1224小時(shí)RECORD4手術(shù)隨訪Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志和柳葉刀上RECORD 4于2009年5月發(fā)表在柳葉刀上RECORD1: 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防 總 VTE
18、重大 VTE癥狀性VTE大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR 88%p 0.0011234RRR 70%p 0.001Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:276575.發(fā)生率 (%)0NSNS依諾肝素 40 mg o.d.(5周)利伐沙班 10 mg o.d.(5周)RRR:相對(duì)危險(xiǎn)度下降利伐沙班10mg、口服、一日一次預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE療效顯著優(yōu)于依諾肝素,而安全性與之相當(dāng)Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008.RECORD2:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139總 VTE發(fā)生率 (%)0.1%0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR 79%重大VTERRR 88%癥狀性 VTE大出血0246810RRR 83%2周依諾肝素 (40 mg 一日一次) +安慰劑 5周利伐沙班 (10 mg 一日一次)p0.0001 p0.0001 p=0.004RRR:相對(duì)危險(xiǎn)度下降延長(zhǎng)療程的利伐沙班10mg、口服、一日一次預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE療效顯著優(yōu)于短期療程的依諾肝素(2周)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)Ka
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