病史采集和病例分析-PPT課件

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試復(fù)習(xí)病史采集及病例分析 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 葉慧玲主要內(nèi)容執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試概況病史采集及病例分析考試大綱問(wèn)診方法與內(nèi)容病例分析方法案例分享命題依據(jù)及考試方式以醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試實(shí)施方案和醫(yī)師資格考試大綱為依據(jù)。實(shí)踐技能考試采用三站式考試的方式。實(shí)踐技能考試總分為100分，60分合格。 西醫(yī)類(lèi)-臨床類(lèi) 第一考站： (1) 考試內(nèi)容：病史采集和病例分析。 (2) 考試方法：紙筆考試。 （病史采集和病例分析內(nèi)容不變） （新大綱增加B超部分，在病例分析中作為輔助檢 查的形式進(jìn)行考核）西醫(yī)類(lèi)-臨床類(lèi) 第二考站： (1) 考試內(nèi)容：體格檢查和基本操作技能。 (2) 考試方法：

2、 體格檢查: 采用考生互相操作或考生在 被檢查者身體上進(jìn)行操作; 基本操作考試: 方法采用在醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬 人或醫(yī)用模塊等設(shè)備上進(jìn)行操作， 考官在操作后提出相關(guān)問(wèn)題。溫馨提示：醫(yī)生應(yīng)具有的基本操作能力增加醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)考察共4分全身體檢重點(diǎn)考核查體的系統(tǒng)性和觸診、叩診的手法西醫(yī)類(lèi)-臨床類(lèi)第三考站：(1)考試內(nèi)容：心肺聽(tīng)診、影像(X線、CT) 診斷、心電圖診斷和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) (2)考試方式：多媒體考試，考生在計(jì)算機(jī) 上根據(jù)題目要求進(jìn)行作答臨床類(lèi)各站分?jǐn)?shù)與考試時(shí)間考站 考試項(xiàng)目 分值（分） 考試時(shí)間(分鐘) 第一站 病史采集 15 37 11 26 病例分析 22 15 第二站 體格檢查 20

3、40 13 24 基本操作技能 20 11 第三站 心肺聽(tīng)診 試題1 4 23 15 試題2 4 影像（X線、CT） 試題1 2 試題2 2 試題3 2 心電圖 試題1 3 試題2 4 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2 合計(jì) 100 65 病史采集及病例分析 （內(nèi) 科）實(shí)踐技能考試大綱一、病史采集：（一）發(fā)熱；（二）疼痛： 頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛；（三）咳嗽與咳痰；（四）咯血；（五）呼吸困難；（六）心悸；（七）水腫；（八）惡心與嘔吐；（九）嘔血與便血；（十）腹瀉與便秘；（十一）黃疸；（十二）消瘦；（十三）無(wú)尿、少尿與多尿；（十四）尿頻、尿急與尿痛；（十五）血尿；（十六）驚厥；（十七）意識(shí)障礙二、病例分析

4、 （一）呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾?。?2.肺炎；支氣管哮喘； 4.肺癌；5. 呼吸衰竭； 6. 結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核）7. 胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）（二）循環(huán)系統(tǒng)高血壓?。?9. 心律失常； 10.冠心病11. 心力衰竭； 12. 心臟瓣膜病；13. 休克； （三）消化系統(tǒng) 14. 胃食管反流??； 15. 胃炎； 16. 消化性潰瘍； 17. 潰瘍性結(jié)腸炎； 18. 肛門(mén)、直腸良性病變； 19. 肝硬化； 20. 膽石病、膽道感染； 21.急性胰腺炎；22. 急腹癥（急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、

5、急性盆腔炎） 消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、 直腸癌、肝癌、胰腺癌） 腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、 腎損傷）25. 腹外疝； （四）傳染病 26. 病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）； 27. 細(xì)菌性痢疾； 28. 艾滋病； （五）泌尿系統(tǒng) 29. 急、慢性腎小球腎炎； 30. 尿路感染； 31. 慢性腎衰竭； 32. 尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生） （六）血液系統(tǒng) 33. 貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、 溶血性貧血） 34. 特發(fā)性血小板減少性紫癜 35. 白血?。ㄆ撸﹥?nèi)分泌系統(tǒng)、代謝疾病、風(fēng)濕性疾病 36. 甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、甲狀腺腫瘤

6、）； 37. 糖尿??； 38. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 39. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（八）骨、關(guān)節(jié)病、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)40. 四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位； 一氧化碳中毒； 42. 有機(jī)磷中毒； 化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎） 腦血管疾?。X出血、腦梗死）45. 閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）（九）婦科、兒科及其他 46. 婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌） 47. 小兒腹瀉 48. 營(yíng)養(yǎng)性維生素缺乏性佝僂病 49. 小兒常見(jiàn)發(fā)疹性疾?。檎?、風(fēng)疹、幼兒急疹、 水痘、猩紅熱） 50. 軟組織急性化膿性感染 51. 乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、 乳房腫瘤）問(wèn)診方法與內(nèi)容問(wèn)診 是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或

7、相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法 采集病史（準(zhǔn)確、完整）收集資料 體格檢查（正確） 實(shí)驗(yàn)室/特殊檢查（客觀）臨床思維 （綜合分析、邏輯推理） 擬出診斷 （全面：病因、病理、功能） 制定治療方案（合理、整體觀念）收集資料 問(wèn)診（inquiry）重要性1. 采集病史的重要手段2. 診斷疾病的重要依據(jù) 確診 早期診斷 避免漏診和誤診問(wèn)診的內(nèi)容一、一般項(xiàng)目（general data） 姓名 性別 年齡 籍貫 出生地 民族 婚姻 住址 工作單位 職業(yè) 入院日期 記錄日期病史陳述者 可靠程度二、主訴（chief complaints）病人就診的主要原因 主要癥狀、體征+時(shí)

8、間 要求記錄簡(jiǎn)明、有意向性 一般不用診斷術(shù)語(yǔ)三、現(xiàn)病史（history of present illness） 記述患病的全過(guò)程 1. 起病情況（緩急）與患病的時(shí)間 2. 主要癥狀的特點(diǎn)： 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度等 3. 病因與誘因 4. 病情發(fā)展與演變 5. 伴隨癥狀 6. 診治經(jīng)過(guò)、結(jié)果 7. 一般情況（飲食、體重、睡眠、二便）四、既往史(past history) 既往健康狀況，曾患疾病（特別與本病有關(guān)的） 手術(shù)，預(yù)防注射，過(guò)敏史五、系統(tǒng)回顧（systems review） 全面系統(tǒng)掌握病人情況六、個(gè)人史（personal history） 社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)、工作條件、 習(xí)慣與嗜好、不

9、潔性交史七、婚姻史（marrital history）八、月經(jīng)史（menstrual history） 生育史（childbearing history） 初潮年齡 行經(jīng)期(天) 未次月經(jīng)時(shí)間 月經(jīng)周期(天) （LMP）或絕經(jīng)年齡九、家族史（family history）全面系統(tǒng)問(wèn)診主要用于住院病人問(wèn)診技巧條理性，抓住重點(diǎn)圍繞病情詢問(wèn)（全面）3 問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)4 避免暗示性問(wèn)診病史采集考試答題 病史采集題是根據(jù)大綱要求的病癥綜合起來(lái)的，一般有50多道題讓考生抽?；卮饡r(shí)既有技巧，又要規(guī)范。 （在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”）1. 問(wèn)病史：包括以下5部分病因、誘因主要癥狀的特點(diǎn)伴隨癥狀全身狀

10、態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)診療經(jīng)過(guò)2. 即往史相關(guān)病史藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）3. 問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫(xiě)，不要過(guò)后再亂加，因此失分4. 圍繞主述來(lái)詢問(wèn) 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的。病例分析資料：病例摘要、查體及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析：1 診斷及診斷依據(jù) 2 鑒別診斷 3 進(jìn)一步檢查 4 治療原則 診斷？對(duì)臨床資料（病史、體檢、檢驗(yàn)）綜合分析所得結(jié)果正確的診斷來(lái)源于認(rèn)真的實(shí)踐和正確的思維方式診斷的過(guò)程是實(shí)踐認(rèn)識(shí)

11、的過(guò)程 診斷步驟實(shí)踐認(rèn) 識(shí)再實(shí)踐再認(rèn)識(shí)收集資料（病史、體檢、檢驗(yàn)）綜合分析, 提出初步診斷 實(shí)踐檢驗(yàn), 驗(yàn)證或修正診斷 總結(jié)提高思維方法基本要素 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)（基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐） 科學(xué)的思維（邏輯思維、正確判斷和推理）思維方法方法 1、推理 從共性到個(gè)性 從個(gè)性到共性 比較、鑒別 2、運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn) 3、經(jīng)驗(yàn)診斷方法：邏輯性和完整性 1.根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（如解剖、生理、病生）提出可 能出現(xiàn)的異常 2.考慮可能的病因 3.考慮病情的輕重 4.提出擬診范圍 5.驗(yàn)證擬診（支持與不支持點(diǎn)） 6.鑒別 7.提出可能性最大的診斷 8.提出進(jìn)一步檢查和處理措施 9.進(jìn)一步收集資料、驗(yàn)證、確診臨床診斷方法

12、種類(lèi)（供參考） 直接診斷（確證依據(jù)充足，如骨折等） 排除診斷（特征依據(jù)不足，如發(fā)熱等） 鑒別診斷（相似臨床表現(xiàn)，如肺炎等）基本原則 1.事實(shí)求是 2. “一元論” 3.常見(jiàn)、多發(fā)病優(yōu)先考慮 4.簡(jiǎn)化思維程序 5.先考慮器質(zhì)性后考慮功能性疾病 6.先考慮可治疾病 7.循證醫(yī)學(xué)常見(jiàn)誤、漏診原因1.資料不完整、不確切 2.觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差 3.過(guò)于主觀, 偏離客觀實(shí)際 4.“三基”不足 5.病情表現(xiàn)不典型診斷內(nèi)容 病因 病理 病生 分型（分期） 并發(fā)癥 伴發(fā)病病例分析答題病歷分析一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注重三點(diǎn)：診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。1. 診斷 一定要寫(xiě)全，

13、要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫(xiě)： 1）慢性支氣炎合并感染 2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級(jí) 診斷一定要寫(xiě)全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要把握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注重診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注重。2. 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有

14、三、四種，假如你真是不了解，那就將相近的疾病多寫(xiě)幾種吧。4. 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下： 胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移） 胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移） 心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶 閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5. 治療：重點(diǎn)寫(xiě)治療原則，要注意不要忘記支持治療，及預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。 只要認(rèn)真復(fù)習(xí)所學(xué)內(nèi)容，結(jié)合自己平時(shí)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)（或經(jīng)歷），模擬臨床實(shí)際工作進(jìn)行。復(fù)習(xí)的方法復(fù)習(xí)診斷學(xué)中常見(jiàn)癥狀的內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際工作進(jìn)行模擬問(wèn)診3 根據(jù)大綱進(jìn)行病例的溫故知新書(shū)寫(xiě)的基本要求 內(nèi)容真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、不能涂改 格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范（條理性）描

15、述精練，用詞恰當(dāng) 書(shū)寫(xiě)全面，字跡清晰、按時(shí)完成發(fā)熱（fever）一、概念： （一）定義 （二）正常體溫及其生理變異 正常體溫：36-37 左右 影響因素：時(shí)間、年齡、性別、 環(huán)境和條件 （三）與脈搏的相關(guān)病 因（1）感染性 （2）非感染性（3）不明原因 體溫38.50C以上 持續(xù)23周以上 診斷未明感染性原因各種病原體: 感染性發(fā)熱細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、真菌、螺旋體、寄生蟲(chóng)等非感染性原因1. 無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收2. 抗原-抗體反應(yīng)3. 內(nèi)分泌與代謝障礙4. 皮膚散熱減少5. 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)（高熱無(wú)汗）6. 自主神經(jīng)功能紊亂（功能性低熱）功能性低熱1. 原發(fā)性低熱 自主植物神經(jīng)

16、功能紊亂2. 感染后低熱 中樞調(diào)節(jié)功能未恢復(fù)3. 夏季低熱 發(fā)生于夏季4. 生理性低熱 精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng) 臨床表現(xiàn)(一) 發(fā)熱的分度低熱 37.3380C中等度熱 38.1390C高熱 39.1410C超高熱 410C以上(二) 臨床過(guò)程與特點(diǎn)1. 發(fā)熱過(guò)程 (上升期、高熱期、下降期） (1). 體溫上升期 表現(xiàn)：畏寒或寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力、 肌肉酸痛、小兒易伴有驚厥 方式： 驟升型 緩升型 體溫上升期皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)驟升型幾小時(shí)達(dá)高峰寒戰(zhàn)，驚闕（小兒）大葉肺炎敗血癥流感輸液反應(yīng)瘧疾緩升型幾天達(dá)高峰多不伴寒戰(zhàn)傷寒結(jié)核布魯菌病(2). 高熱期 表現(xiàn)：開(kāi)始出汗、皮膚潮紅 方式： 可有多種熱型高熱持

17、續(xù)期皮膚發(fā)紅、灼熱，呼吸加快，出汗持續(xù)數(shù)小時(shí)：瘧疾持續(xù)數(shù)天： 肺炎、流感持續(xù)數(shù)周： 傷寒 (3). 體溫下降期 表現(xiàn)：出汗、皮膚潮濕 方式： 驟降型 漸降型體溫下降期出汗多、皮膚潮濕驟降數(shù)小時(shí)下降流感輸液反應(yīng)瘧疾大葉性肺炎急性腎盂腎炎緩降數(shù)天下降至正常傷寒風(fēng)濕熱 （三）熱型 在不同時(shí)間測(cè)得的體溫記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值連接起來(lái)成體溫曲線。 該曲線的不同形狀fever type 1. 常見(jiàn)熱型： 稽留熱 （continued fever） 弛張熱 （remittent fever） 間歇熱 （intermittent fever） 波狀熱 （undulant fever） 回歸熱 （recu

18、rrent fever） 不規(guī)則熱 （irregular fever）3940 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1 。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。又稱(chēng)敗血癥熱型、體溫常在 39 以上，波動(dòng)范圍大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度可超過(guò) 2，但均在正常水平以上。敗血癥、化膿性炎癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核體溫驟升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)后可驟降至正常水平，間歇期可持續(xù) 1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期交替，如 瘧疾、急性腎盂腎炎體溫逐漸上升達(dá) 39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后可反復(fù)多次。常見(jiàn)于布氏桿菌病。體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持

19、續(xù)若干天后，規(guī)律性交替一次。 Hodgkins disease、體溫曲線無(wú)規(guī)律可循結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎、胸膜炎、癌性發(fā)熱2. 熱型的意義：有助于發(fā)熱病因的診斷與鑒別診斷注意： 藥物應(yīng)用：抗生素、 皮質(zhì)激素、 解熱藥 個(gè)體差異：老年人（四） 伴隨癥狀寒戰(zhàn) 細(xì)菌感染 瘧疾常見(jiàn) 結(jié)核 傷寒罕見(jiàn)結(jié)膜充血 傳染病多見(jiàn)單純皰疹淋巴結(jié)腫大 局部 全身肝脾腫大 出血 關(guān)節(jié)腫痛皮疹昏迷發(fā)熱問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、急緩、病程、程度、頻度、誘因伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況病史咳嗽與咳痰（cough and expectoration)（一）概念（二）病因與發(fā)生機(jī)制： 呼吸道疾?。汉聿亢蜌夤芊植娌孔蠲舾?胸膜疾病 心臟?。?/p>

20、肺淤血、肺水腫、肺栓塞 中樞神經(jīng)因素（三）臨床表現(xiàn)1. 咳嗽性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽干性咳嗽 急性炎癥初期、氣管受壓、 異物、腫瘤、肺結(jié)核、胸膜炎濕性咳嗽 慢支炎、肺炎、肺膿腫、 空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張2. 咳嗽時(shí)間、節(jié)律 突發(fā)性、發(fā)作性；急性、長(zhǎng)期慢性 體位改變、季節(jié)氣候、夜間明顯發(fā)作性咳嗽 異物誤吸 氣管、隆突受壓 哮喘長(zhǎng)期慢性咳嗽 慢性呼吸道疾病夜間咳嗽 左心衰竭 哮喘 肺結(jié)核3. 音色： 伴聲嘶 金屬音咳 雞鳴樣：陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲 聲音嘶啞 聲帶、喉病變 喉返神經(jīng)麻痹金屬音 氣管狹窄雞鳴樣 百日咳 會(huì)厭、喉疾患 氣管受壓低微或無(wú)聲 聲帶麻痹 極度衰弱4. 痰的性狀與量：

21、性質(zhì) 粘液性、漿液性、膿性、血性 顏色 粉紅泡沫、鐵銹色 氣味 惡臭 量 痰量多靜置后分層 上層 泡沫 中層 漿液或漿液膿性 下層 壞死組織（四）伴隨癥狀發(fā)熱胸痛呼吸困難大量膿痰咯血杵狀指哮鳴音咳嗽問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、誘因咳嗽性質(zhì)、時(shí)間、節(jié)律、音色、痰（性質(zhì)與量）伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況病史咯血（hemoptysis）（一）概念：喉及喉以下呼吸道（二）病因： 1. 支氣管疾?。褐U(kuò)、支氣管肺癌等 2. 肺部疾?。航Y(jié)核 (最常見(jiàn))、肺炎、肺膿腫 3. 心血管疾病：二尖瓣狹窄（較常見(jiàn)） 4. 其他：血液病、急性傳染病、結(jié)締組織病 （三）臨床表現(xiàn) 1. 年齡： 2. 咯血量： 小量： 500 ml/日 3. 顏色和性狀： 鮮紅、暗紅、鐵銹色、 粉紅色泡沫樣 磚紅色膠凍樣（肺炎克雷伯桿菌肺炎） 粘稠暗紅色（肺梗塞）咯血與嘔血鑒別(四) 伴隨癥狀 發(fā)熱 胸痛 嗆咳 膿痰皮膚粘膜出血杵狀指黃疸呼吸困難（dyspnea）（一）概念：（二）病因 1.