高危妊娠篩查及轉(zhuǎn)診 降消培訓(xùn)班課件 醫(yī)療護(hù)理學(xué)習(xí)課件

1、高危妊娠篩查及轉(zhuǎn)診許昌市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 鞏軍個(gè)人簡(jiǎn)介鞏軍，婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，產(chǎn)科主任。河南省微創(chuàng)外科專(zhuān)業(yè)委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員，河南省中醫(yī)婦科專(zhuān)業(yè)委員，河南省中醫(yī)生殖與不孕專(zhuān)業(yè)常務(wù)委員，河南省方案生育專(zhuān)業(yè)委員，許昌醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)副主委。醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家組成員。重信司法鑒定中心司法鑒定專(zhuān)家成員 。許昌市拔尖人才?？剖液?jiǎn)介許昌市中心醫(yī)院產(chǎn)科是許昌市孕產(chǎn)婦急、危、重癥救治中心，是許昌市重點(diǎn)學(xué)科。擁有醫(yī)護(hù)人員51名，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師6人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人。產(chǎn)科、婦科床位46張。目前最大科室之一。年婦產(chǎn)科手術(shù)1500余臺(tái)次，住院人次，居全院首位。概念本次妊

2、娠對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱(chēng)高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱(chēng)為高危孕婦。高危妊娠有哪些后果？如何讓損害減少到最低限度？我們的職責(zé)？目前社會(huì)現(xiàn)狀“中國(guó)，請(qǐng)停下你飛奔的腳步，等一等你的人民，等一等你的靈魂，等一等你的道德，等一等你的良知！不要讓列車(chē)脫軌，不要讓橋梁坍塌，不要讓道路成為陷阱，不要讓房屋成為廢墟。慢點(diǎn)走，讓每一個(gè)生命都享有自由和尊嚴(yán)。每一個(gè)個(gè)體，都不應(yīng)該被這個(gè)時(shí)代拋棄。高危妊娠的范疇具有以下情況之一者屬高危妊娠：一年齡18歲或35歲；二有異常孕產(chǎn)史者，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、先天缺陷或遺傳性疾??；三

3、孕期出血，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝；高危妊娠的范疇四妊娠高血壓綜合征；五妊娠合并內(nèi)科疾病，如心臟病、腎炎、病毒性肝炎、重度貧血、病毒感染巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等；六妊娠期接觸有害物質(zhì)，如放射線、同位素、農(nóng)藥、化學(xué)毒物、CO中毒及服用對(duì)胎兒有害藥物；高危妊娠的范疇七母兒血型不合；八早產(chǎn)或過(guò)期妊娠；九胎盤(pán)及臍帶異常；十胎位異常；十一產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道；高危妊娠的范疇十二多胎妊娠；十三羊水過(guò)多、過(guò)少；十四多年不育經(jīng)治療受孕者；十五曾患或現(xiàn)有生殖器官腫瘤者等。高危兒具有以下情況之一的圍產(chǎn)兒，定為高危兒：(一)胎齡缺乏37周或超過(guò)42周；(二)出生體重在2500g以下；(三)小于胎齡兒或大于

4、胎齡兒；(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴(yán)重新生兒病史?；蛐律鷥浩谒劳稣摺；蛴卸€(gè)以上胎兒死亡史者；(五)出生過(guò)程中或出生后情況不良，Apgar評(píng)分04；(六)產(chǎn)時(shí)感染；(七)高危產(chǎn)婦所生的新生兒；(八)手術(shù)產(chǎn)兒。四、高危妊娠的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)早期篩選高危孕婦，重點(diǎn)管理監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確處理，是減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。對(duì)優(yōu)生優(yōu)育亦具有重要意義。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)包括孕婦和胎兒兩個(gè)方面主要闡述對(duì)胎兒的重要監(jiān)護(hù)問(wèn)題。一了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況1妊娠圖：將孕婦體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心，水腫，蛋白尿、超聲檢查的雙頂徑等，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線。于每次產(chǎn)前檢查，將檢查所見(jiàn)及檢查結(jié)果，隨時(shí)記錄于曲線圖上，連續(xù)觀察比照，可

5、以了解胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。2子宮底高度測(cè)量：測(cè)量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒出生體重相關(guān)。所以測(cè)量子宮底高度可以預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。從孕2034周，宮底高度平均每周增加約1cm，34周后宮底增加速度轉(zhuǎn)慢，子宮底高度在30cm以上表示胎兒已成熟。日本學(xué)者五十嵐等提出計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)的公式：胎兒發(fā)育指數(shù)宮底高度cm月份13計(jì)算結(jié)果3，表示胎兒發(fā)育不良；33之間，表示胎兒發(fā)育正常；5可能為雙胎、羊水過(guò)多或巨大兒。3B超檢查：測(cè)量胎兒某一標(biāo)志局部，如胎頭雙頂間徑BPD、股骨長(zhǎng)度FL、腹圍AC等來(lái)判斷胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，其中BPD最常用。超聲檢查BPD8.5cm者，表示胎兒體重2500g，胎兒已成熟，10cm，

6、可能為巨大胎兒。二胎兒成熟度測(cè)定1以胎齡及胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟；胎齡37周為早產(chǎn)兒；37周至42周為足月兒，42周為過(guò)期兒。2500g為早產(chǎn)兒或足月小樣兒，4000g為巨大兒。2羊水分析卵磷脂鞘磷脂比值LS表示肺成熟度，如比值2，表示胎兒肺成熟；1.5那么表示胎兒肺尚未成熟，出生后可能發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征RDS，臨床上可用泡沫試驗(yàn)代替，如兩管液柱上均有完整泡沫環(huán)為陽(yáng)性，表示LS2。胎兒肺成熟；如兩管未見(jiàn)泡沫環(huán)為陽(yáng)性，表示胎兒肺未成熟；一管有泡沫環(huán)另一管無(wú)，為臨界值，LS可能2。肌矸表示腎成熟度，2mg/dl說(shuō)明腎成熟，1.5mgdl說(shuō)明腎未成熟。膽紅素測(cè)定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨

7、其孕期延長(zhǎng)而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.020.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。雌三醇羊水中含量與出生體重相關(guān)。體重2500g時(shí)，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎兒體重2500g，E31mg/L；如體重3000g，含量多在2mg/L以上。胎兒脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)表示皮膚成熟度，以0.1%硫酸尼羅蘭染色后，胎兒脂肪細(xì)胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細(xì)胞染為蘭色。橘黃色細(xì)胞20為成熟，10為未成熟，50為過(guò)期妊娠。 三胎盤(pán)功能測(cè)定1血和尿中hCG測(cè)定：在孕卵著床后7天左右，即可在血和尿中測(cè)到hCG,隨孕卵發(fā)育逐漸上升，至80天左右達(dá)頂峰，

8、此后逐漸下降，維持一定水平到產(chǎn)后逐漸消失。孕早期hCG測(cè)定反映胎盤(pán)絨毛功能狀況，對(duì)先兆流產(chǎn)、葡萄胎監(jiān)護(hù)具有意義。對(duì)晚孕價(jià)值不大。2血hPL測(cè)定；胎盤(pán)泌乳素hPL)審胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，3436周達(dá)峰值，以后稍平坦，產(chǎn)后逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測(cè)定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低于此值為胎盤(pán)功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤(pán)的分泌功能，是目前國(guó)際上公認(rèn)的測(cè)定胎盤(pán)功能方法。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有意義。為E3、B超胎盤(pán)功能分級(jí)結(jié)合進(jìn)行，準(zhǔn)確性更高。3尿中雌三醇E3測(cè)定：收集孕婦24小時(shí)尿用RIA法測(cè)定觀察E3，是了解胎盤(pán)功能狀況的常用方法。妊娠晚期2

9、4小時(shí)尿E310mg，或前次測(cè)定值在正常范圍，此次測(cè)定值突然減少達(dá)50以上，均提示胎盤(pán)功能減退。4B超胎盤(pán)功能分級(jí)：從聲像圖反映胎盤(pán)的形象結(jié)構(gòu)。根據(jù)(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)光點(diǎn)；(3)基底板改變等特征，將胎盤(pán)分為0級(jí)。四胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周胎動(dòng)數(shù)值不一。足月時(shí)，12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)可以100次。晚間胎動(dòng)多于白天。胎動(dòng)減少可能示胎兒宮內(nèi)缺氧。對(duì)高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每天早、中、晚計(jì)數(shù)三次，每次一小時(shí)，三次之和4、即為12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)。30次12h表示正常，20次12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動(dòng)逐漸減少，表示缺氧在加重。12小時(shí)內(nèi)無(wú)

10、胎動(dòng)，即使胎心仍可聽(tīng)到，也應(yīng)引起高度警惕。2胎兒監(jiān)護(hù)1胎兒電子監(jiān)測(cè) 根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎心活動(dòng)測(cè)定儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記下胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。再配以子宮收縮儀、胎動(dòng)記錄儀便可反映三者間的關(guān)系。2胎兒心電圖 胎心的活動(dòng)情況是胎兒在子宮內(nèi)情況的反映，因此胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監(jiān)護(hù)之一，測(cè)定胎兒心電圖有宮內(nèi)探測(cè)及腹壁探測(cè)兩種，前者必須將探查電極經(jīng)陰道置入宮腔，直接接觸胎頭或胎臀，雖所得圖形清晰，但須在宮口已擴(kuò)張，胎膜已破的情況下進(jìn)行，有引起感染的危險(xiǎn)，亦不能在孕期屢次測(cè)定，故不宜作為孕期監(jiān)護(hù)。腹壁探測(cè)將探查電極置于孕婦的腹部，胎兒的

11、心電流通過(guò)羊膜腔傳至孕婦腹壁。根據(jù)R波屢次測(cè)定可推測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤(pán)功能和高危兒，PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價(jià)值，但僅是很多監(jiān)護(hù)方法的一種。3羊膜鏡檢查 Sahling1962首先使用，現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。在消毒條件下，通過(guò)羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀，用以判斷胎兒宮內(nèi)情況有一定參考價(jià)值。禁忌癥：產(chǎn)前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過(guò)多等。判斷標(biāo)準(zhǔn) 正常羊水見(jiàn)透明淡青色或乳白色，透過(guò)胎膜可見(jiàn)胎發(fā)及飄動(dòng)的胎脂碎片；胎糞污染時(shí)，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黃綠色或金黃色；胎盤(pán)

12、早剝患者羊水可呈血色。4胎兒頭皮末梢血PH測(cè)定 分娩期采用的胎兒監(jiān)護(hù)方法、尚不能完全反響胎兒在宮內(nèi)的真實(shí)情況。采取胎兒頭皮末梢血測(cè)定PH值，以了解胎兒在宮腔內(nèi)是否有缺氧和酸中毒。PH7.257.35為正常，PH7.20提示胎兒有嚴(yán)重缺氧并引起的酸中毒。五、產(chǎn)婦及新生兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)褥期高危產(chǎn)婦繼續(xù)在高危病房治療觀察，高危兒在高危新生兒監(jiān)護(hù)病房NICU由兒科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)治療。為了確定高危妊娠，醫(yī)生應(yīng)評(píng)估每一位孕婦是否有導(dǎo)致妊娠期異常和死亡的高危因素。用高危因素評(píng)分的方法，來(lái)確定妊娠的危險(xiǎn)程度。確診為高危妊娠的孕婦，應(yīng)該保證有最必需的醫(yī)療保健效勞。凡有高危因素的孕婦，都可以委托圍產(chǎn)保健中心管理。圍產(chǎn)中心負(fù)責(zé)處理涉及孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后一段時(shí)間出現(xiàn)的問(wèn)題。這些中心一般都