早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南PPT課件

1、早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南周超早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南早 產(chǎn) 的 定 義早 產(chǎn) 的 分 類早 產(chǎn) 的 高 危 因 素早 產(chǎn) 的 預(yù) 測(cè)早 產(chǎn) 的 預(yù) 防早 產(chǎn) 的 診 斷早 產(chǎn) 的 治 療早 產(chǎn) 的 定 義 早產(chǎn)指妊娠達(dá)到28周但不足37周的分娩者。此時(shí)娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)很多采用妊娠滿20周或24周。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不健全，出生孕周越小，體重越輕，預(yù)后越差。早 產(chǎn) 的 分 類早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)治療性早產(chǎn)胎膜完整的早產(chǎn)胎膜早破后早產(chǎn)妊娠合并癥或并發(fā)癥早 產(chǎn) 的 高 危 因 素1、有晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是普通孕婦的2倍，前次早產(chǎn)

2、孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。如早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對(duì)于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（III級(jí)）。2、陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長(zhǎng)度（CL）35歲。5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個(gè)月，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低（III級(jí)）。早 產(chǎn) 的 高 危 因 素6、過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)19kg/m2，或孕前體質(zhì)量50kg，營(yíng)養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。8、輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。9、胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸

3、形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。10、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴(yán)重心肺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。11、異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。胎膜完整的早產(chǎn)最常見的類型，約占45%。發(fā)生的主要機(jī)制：1）孕酮撤退； 2）縮宮素作用； 3）蛻膜活化；發(fā)生的主要機(jī)制：1）宮腔過度擴(kuò)張，如雙胎、多胎、羊水過多等；2）母胎應(yīng)激反應(yīng)，由于孕婦精神、心理壓力過大，導(dǎo)致胎盤-胎兒腎上腺-內(nèi)分泌軸紊亂，過早、過多分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和雌激素，使宮頸過早成熟并誘發(fā)宮縮；3）宮內(nèi)感染，

4、最常見為下生殖道的病原菌經(jīng)宮頸管逆行而上。另外，母體全身感染病原菌也可通過胎盤侵及胎兒、或盆腔感染病原菌經(jīng)輸卵管進(jìn)入宮腔。（最常見的病原菌有陰道加德納菌、梭形桿菌、人型支原體、解脲支原體等）胎膜早破的早產(chǎn)病因及高危因素：前次未足月胎膜早破、體質(zhì)指數(shù)19kg/m2、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、宮頸機(jī)能不全、子宮畸形、宮內(nèi)感染、細(xì)菌性陰道病、子宮過度膨脹、輔助生殖技術(shù)。治療性早產(chǎn)指由于母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠，在未達(dá)到37周時(shí)采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的先兆表現(xiàn)缺乏特異性，難以識(shí)別真假早產(chǎn)，容易造成過度診斷和過度治療。另有些早產(chǎn)發(fā)生之前并沒有明顯的臨床癥狀，容易漏診。因此，有必要對(duì)有高

5、位因素的孕婦進(jìn)行早產(chǎn)預(yù)測(cè)以評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。如何預(yù)測(cè)早產(chǎn)？前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史（不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)）妊娠24周前陰道超聲測(cè)量CL 30mm 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高, 80%-100%孕婦不會(huì)34周前分娩。有宮縮者,CL 20mm，20-50%在7天內(nèi)分娩，60%在35周內(nèi)分娩。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感性。 FFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白， 22-35周FFN20mm-20mm-30mm 如FFN 陽性，應(yīng)干預(yù)治療。早 產(chǎn) 的 預(yù) 防一 般 預(yù) 防特 殊 類 型 孕 酮 的 應(yīng) 用宮 頸 環(huán) 扎 術(shù) 尚 無 證 據(jù) 支 持 的 早 產(chǎn) 預(yù) 防 方 法早 產(chǎn) 的 預(yù) 防一、一般

6、預(yù)防1、孕前宣教：1）避免低齡或高齡妊娠；2）提倡合理的妊娠間隔（大于6個(gè)月）；3）避免多胎妊娠；提倡平衡營(yíng)養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；4）戒煙、酒；5）控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等；6）停止服用可能致畸的藥物。對(duì)于計(jì)劃妊娠婦女注意期早產(chǎn)的高危因素，對(duì)有高危因素者進(jìn)行針對(duì)性處理。早產(chǎn)預(yù)防孕期注意事項(xiàng) 早孕期超聲確定胎齡、排除雙胎及了解絨毛膜性，如果能測(cè)NT則可了解胎兒非整倍體及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)第一次產(chǎn)檢就應(yīng)了解早產(chǎn)高危因素；篩查和治療無癥狀性菌尿；平衡飲食，合理妊娠期體重獲得；避免吸煙喝酒；避免長(zhǎng)時(shí)間站立，避免工作時(shí)間過長(zhǎng)。 早 產(chǎn) 的 預(yù) 防近年來臨床研究提

7、示孕酮預(yù)防早產(chǎn)有一定作用，一般用于單胎、妊娠中期短宮頸的孕婦，不管是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史。早 產(chǎn) 的 預(yù) 防二、特殊類型孕酮的應(yīng)用目前，應(yīng)用于預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有三種：1、微?；型z囊（200mg qn）；2、陰道孕酮凝膠（90mg qn）；3、17羥己酸孕酮酯（肌肉注射，每周一次）；從16周應(yīng)用至36周。口服：孕酮口服制劑是否有效，尚需更多的臨床證據(jù)。17羥己酸孕酮酯適應(yīng)癥：有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長(zhǎng)短，均可推薦使用17羥己酸孕酮酯陰道孕酮凝膠適應(yīng)癥：有早產(chǎn)史，本孕24周前宮頸CL25 mm，經(jīng)陰道給予微?；型z囊 200 mg/d 或孕酮凝膠 90 mg/d，

8、 至妊娠34 周。 微?；型z囊適應(yīng)癥：無早產(chǎn)史孕24周前陰超發(fā)現(xiàn)宮頸CL20 mm， 使用微?；型z囊200 mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90 mg/d，至妊娠36周。早 產(chǎn) 的 預(yù) 防三、宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3種術(shù)式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式（麥?zhǔn)剑┖蚐hirodkar術(shù)式（希式）；經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）。無論哪種方法，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。三種方法效果相當(dāng)，但改良的McDonalds術(shù)式侵入性最小，若妊娠前宮頸已經(jīng)全部或部分切除，或曾經(jīng)做過規(guī)范的預(yù)防性環(huán)扎術(shù)仍失敗者，可考慮妊娠前或妊娠早期在腹腔鏡下施宮頸環(huán)扎術(shù)。早 產(chǎn) 的 預(yù) 防宮頸環(huán)扎術(shù)的

9、適應(yīng)癥：1、以病史為指征宮頸環(huán)扎術(shù)，又稱預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。典型的病史為有3次及以上的妊娠中期自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，一般建議于妊娠12-14周手術(shù)。2、以體格檢查為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。是指在妊娠中期排除臨產(chǎn)及胎盤早剝的前提下，體格檢查發(fā)現(xiàn)宮口已開張、甚至羊膜囊已脫出宮頸外口，除外感染、宮縮以及其他禁忌證后進(jìn)行的環(huán)扎術(shù)，又稱緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；早 產(chǎn) 的 預(yù) 防宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)癥：3、以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。既往有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史患者，本次為單胎妊娠，妊娠24周前超聲檢查宮頸長(zhǎng)度25mm，可行超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)，又稱應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)后，妊娠達(dá)到37周或以后應(yīng)拆除環(huán)扎的縫線。 早 產(chǎn) 的

10、預(yù) 防宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥：早產(chǎn)臨產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎shiyo不考慮使用宮頸環(huán)扎術(shù)：1、子宮發(fā)育異常；2、宮頸錐切術(shù)后；3、雙胎妊娠，此項(xiàng)操作可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)。孕18-22周，CL25 mm，使用子宮頸托能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)早 產(chǎn) 的 預(yù) 防四、尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：1、臥床休息；2、富含3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；3、口服阿司匹林；4、治療牙周??；（8版教材牙周病可引起早產(chǎn)）5、子宮收縮的監(jiān)測(cè)；6、篩查遺傳性或獲得性易栓癥；7、篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。早 產(chǎn) 的 診 斷一、早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合下列條件：1）出現(xiàn)規(guī)律

11、宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），伴宮頸管進(jìn)行性改變（宮頸縮短80%）；2）宮頸擴(kuò)張1cm以上；3）宮頸容受80%。二、先兆早產(chǎn)指有規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴宮頸管進(jìn)行性縮短。（指南：經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL20mm則診斷為先兆早產(chǎn)）。早產(chǎn)診療流程確定診斷，設(shè)法了解早產(chǎn)原因，核實(shí)孕齡，確定是否給糖皮質(zhì)激素、確定是否給宮縮抑制劑，確定是否需要給抗生素根據(jù)新生兒搶救條件和母體情況確定轉(zhuǎn)診。 早 產(chǎn) 的 治 療治療原則：若胎膜完整，在母胎情況允許時(shí)盡量保胎至34周，檢測(cè)母胎情況，適時(shí)停止早產(chǎn)的治療。早 產(chǎn) 的 治 療一、適當(dāng)休息二、促進(jìn)胎肺成熟治療妊娠35周，一周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促

12、胎兒肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg 肌肉注射，每12h小時(shí)一次，共4次；或倍他米松12mg肌注注射，24小時(shí)后再重復(fù)一次。如有用藥后超過2周，仍存在34周早餐可能者，可重復(fù)一個(gè)療程。宮縮抑制劑目的：防止即刻早產(chǎn)，以完成促胎肺成熟治療以及孕婦能被轉(zhuǎn)往有NICU條件的單位分娩。宮縮抑制劑與糖皮質(zhì)激素只應(yīng)當(dāng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益，有頻繁宮縮、并且宮頸有明顯變化者。 早 產(chǎn) 的 治 療鈣 通 道 阻 斷 劑前 列 腺 素 抑 制 劑2 腎 上 腺 素 能 受 體 興 奮 劑阿托西班宮 縮 抑 制 劑 種 類硫酸鎂早 產(chǎn) 的 治 療1）鈣通道阻滯劑： 常用藥物 硝苯地平 作用機(jī)制 通過抑制鈣離子通過

13、平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。指南推薦起始20mg口服，然后每次10-20mg，每天3-4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，但用藥過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心率，防止發(fā)生低血壓。已應(yīng)用硫酸鎂者慎用。早 產(chǎn) 的 治 療2）前列腺素合成酶抑制劑：代表藥物 吲哚美辛作用機(jī)制 減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。長(zhǎng)期大劑量使用可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；且有使腎血管收縮，抑制胎尿形成，使腎功能受損，羊水減少的嚴(yán)重副作用。用藥過程中需密切監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管血流。早 產(chǎn) 的 治 療2）前列腺素抑制劑： 用法 主要應(yīng)用于妊娠32周前的早產(chǎn)，起始劑量50-100mg

14、，經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，每6小時(shí)25mg，可維持48小時(shí)。早 產(chǎn) 的 治 療3）：2腎上腺素能受體興奮劑代表藥物 利托君作用機(jī)制 降低子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，阻止子宮肌收縮蛋白活性，抑制子宮平滑肌收縮。副作用：母體方面：惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面：心動(dòng)過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周圍出血等。禁忌癥：患有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進(jìn)者。利托君（Ritodrine）是FDA批準(zhǔn)可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。最近美國FDA發(fā)表公告指出，由于特布他林治療早產(chǎn)副作用多而且嚴(yán)重，建議禁止其

15、用于早產(chǎn)治療。早 產(chǎn) 的 治 療4）縮宮素受體拮抗劑：代表藥物 阿托西班。作用機(jī)制 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合子宮平滑肌細(xì)胞膜上的縮宮素受體，抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其抗早產(chǎn)的效果與利托君相似。用法 起始劑量6.75mg靜脈點(diǎn)滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h持續(xù)45h。此藥副作用輕微，無明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。早 產(chǎn) 的 治 療5）硫酸鎂：推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（I級(jí)A）。研究表明，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。對(duì)產(chǎn)前子癇和子癇患者，32孕周的早產(chǎn)，ACOG（產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)）推薦應(yīng)用硫酸鎂，但對(duì)使

16、用時(shí)機(jī)和使用劑量目前尚無統(tǒng)一意見，加拿大醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦孕32周前早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張用藥，負(fù)荷劑量4.0g靜脈點(diǎn)滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩（II級(jí)B）。美國ACOG指南無明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時(shí)間不超過48小時(shí)。我國指南建議24h總量不超過30g。目前不推薦使用硫酸鎂作為宮縮抑制藥物。早 產(chǎn) 的 治 療宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48h（I級(jí)A）。因超過48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。宮縮抑制劑聯(lián)合使用：因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。早 產(chǎn) 的 治 療對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽性，否則不推薦應(yīng)用抗生素。胎膜早破早產(chǎn)者，必須預(yù)防性使用抗生素。早 產(chǎn) 的 治 療四、產(chǎn)時(shí)處理與分娩方式1）早產(chǎn)兒尤其是30mm宮頸長(zhǎng)度5mm，考慮給予保胎及類固醇治療,尤其是既往有PTBCL25mm，無PTB史，無特殊處理CL25mm,，/既往有PTB,一周內(nèi)重復(fù)測(cè)量CLFFN、陰道檢查、TVU 28-34W 先兆早產(chǎn)宮