腎性高血壓的規(guī)范化治療課件

1、腎性高血壓的規(guī)范化治療內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)慢性腎臟病(CKD）是世界性的公共健康問(wèn)題美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11患有CKD 我國(guó)資料顯示：20歲以上人群中CKD患病率為7% 13背 景Am J Kidney Dis 2003; 41: 112 Am J Nephrol 2008;28:17高血壓是我國(guó)CKD患者的主要病因武曉春等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(38):2672-7.高血壓是導(dǎo)致腎臟功能惡化的主要因素血壓升高腎動(dòng)脈痙攣，血流量降低腎小動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為輕中度腎缺血缺血直接導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損

2、害，最終出現(xiàn)腎功能衰竭缺血激活局部RAS，引起腎單位內(nèi)高灌注，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增殖，纖連蛋白(FN)，層連蛋白(LN)等合成，使細(xì)胞外基質(zhì)增加腎臟疾病付治卿, 等. 臨床薈萃. 2004: 19(8):469-471. Bakris GL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 4: 517519, 2009.因此，降壓治療成為處理各種形式的慢性腎臟疾病的最重要的干預(yù)措施高血壓和腎病共同推進(jìn)CVD的發(fā)生及發(fā)展E. Erdmann / International Journal of Cardiology 107 (2006) 147 153生活方式：飲食、欠缺鍛煉、吸煙、

3、傳染性疾病代謝綜合征：高血壓、中心型肥胖、糖尿病、血脂異常、胰島素抵抗腎單位數(shù)量炎癥氧化應(yīng)激腎單位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病心血管事件發(fā)生率和死亡率內(nèi)皮功能紊亂慢性腎臟病高血壓的發(fā)生率 疾病類(lèi)型 高血壓發(fā)生率(%)腎小球疾病 75-80 局灶性腎小球疾病 50-60 膜增殖性腎小球腎炎 65-70 糖尿病腎病 65-70 膜性腎病 40-50 系膜增生性腎炎 35-40 IgA腎病 30 微小病變 25-30多囊腎病 60慢性間質(zhì)性腎炎 35發(fā)病機(jī)制容量增加RAAS 系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高血管活性物質(zhì)改變高血壓與CKD高血壓是CKD最常見(jiàn)癥狀之一CKD3-5期患者50%

4、-75%患有高血壓高血壓是加重腎損害、導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的主要原因控制血壓在目標(biāo)值尤為重要 高血壓ARB+ACEI？更全面阻斷RAS系統(tǒng)優(yōu)化聯(lián)合治療策略的探討腎性高血壓聯(lián)合治療策略的選擇RASI+利尿劑 CCB+RASI?降壓的基礎(chǔ)上，更關(guān)注直接影響腎臟病變的中心動(dòng)脈功能CCB 與RASI聯(lián)合使用目前常用的聯(lián)合方案 單藥均具有良好的降壓效果對(duì)于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高風(fēng)險(xiǎn)人群具有特別的益處高血壓= 外周血管收縮CCB外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高Angll增高血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低= 聯(lián)合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌

5、收縮CCB 與RASI聯(lián)合作用互補(bǔ)J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Am J Hypertens. 2004;17:793-801 CCB 與RASI對(duì)腎血管的作用. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 腎小球毛細(xì)血管壓 白蛋白排泄率 腎小球毛細(xì)血管壓 白蛋白排泄率長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCBACEI/ARB鮑曼氏囊出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈Glomerulus擴(kuò)張出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈鮑曼氏囊入球小動(dòng)脈2008年最新研究的啟示 -ONTARGETONTARGET研究ONgoing Telmisartan Alone an

6、d in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦+雷米普利 vs 替米沙坦/雷米普利)對(duì)eGFR的影響首要腎臟終點(diǎn)首要腎臟終點(diǎn)包括：透析、血肌酐加倍、死亡結(jié) 論對(duì)于高血管風(fēng)險(xiǎn)患者來(lái)講，替米沙坦與雷米普利單用對(duì)主要腎臟后果的影響相似;替米沙坦+雷米普利比單藥更大程度降低蛋白尿，但加重了主要腎臟后果2009年1月加拿大高血壓指南對(duì)于ACEI+ARB的警示“ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩種藥物產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但遺憾的是，這并不是對(duì)患者有益的協(xié)同效應(yīng)?！薄皟煞N藥物聯(lián)合使用時(shí)，你不會(huì)得到心臟病和卒中額外的保護(hù)作用，只是得到更多的副作用。”A

7、CEI/ARB用于單藥不能有效減少尿蛋白的高血壓患者, 要慎重調(diào)整劑量;要監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)和血壓變化，對(duì)于導(dǎo)致體液減少的內(nèi)環(huán)境變化要特別關(guān)注 對(duì)于雙重RAS阻斷的證據(jù)僅僅是針對(duì)腎臟（如蛋白尿），而缺乏心血管保護(hù)的證據(jù)，且增加副作用發(fā)生 雙重的RAS阻斷的聯(lián)合治療方案ACEI+ARB缺乏明確的臨床獲益證據(jù)專(zhuān)家觀點(diǎn)：2009年2月 Franz H. Messerli教授目前的臨床研究結(jié)果和安全數(shù)據(jù)打碎了雙重RAAS阻斷對(duì)高血壓，腎臟保護(hù)，和心衰治療的光環(huán)。ACEI+ARB應(yīng)該不再被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，除非有相反的證據(jù)出現(xiàn)聯(lián)合方案：從ESC/ESH2003到ESC/ESH2007高血壓治療人類(lèi)已經(jīng)戰(zhàn)勝

8、的挑戰(zhàn)：目標(biāo)降壓值、優(yōu)化聯(lián)合治療ESH/ESC2003和2007高血壓指南對(duì)高血壓聯(lián)合治療推薦藥物的變化CCB藥物基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑阻滯劑ACEI阻滯劑ARB鈣拮抗劑ACEI阻滯劑ARB噻嗪類(lèi)利尿劑阻滯劑Journal of Hypertension 2003, 21:10111053Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007鈣拮抗劑ACEI阻滯劑ARB噻嗪類(lèi)利尿劑阻滯劑ESC/ESH 2007鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑阻滯劑ARBACEIJSH 2009JSH2009去除了阻滯劑的一線治療地

9、位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥中的地位Hypertens Res 2009; 32: 3107.聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)腎血管性高血壓的病因病因國(guó)內(nèi)（%）國(guó)外（%）動(dòng)脈粥樣硬化607090纖維肌性營(yíng)養(yǎng)不良1015310大動(dòng)脈炎202513發(fā)病機(jī)制急性期 腎素依賴(lài)過(guò)渡期 水鈉潴留 血管緊張素的作用 血漿腎素活性的進(jìn)行性抑制 對(duì)側(cè)腎的改變 壓力利鈉反應(yīng)遲鈍 自動(dòng)調(diào)節(jié)受損發(fā)病機(jī)制慢性期 容量擴(kuò)張：PRA，腎素依賴(lài)鈉依賴(lài) 全身血管收縮：RAS（AT敏感性，局部RAS） 血管加壓素 周?chē)爸袠薪?/p>

10、感神經(jīng)活性 鈉轉(zhuǎn)運(yùn)受損 全身自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙 血管壁增厚 腎硬化治 療藥物保守治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)外科手術(shù) 藥物治療指征腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)意義不明確者不能耐受或拒絕手術(shù)者血壓穩(wěn)定，有腎功能損害者提示患側(cè)腎臟可能發(fā)生進(jìn)一步缺血性損害風(fēng)險(xiǎn)者，如B超發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟萎縮，腎臟縱軸8 cm已有腎功能損害者，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者SCr2.5 mg/dl；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者SCr3.0 mg/dl腎動(dòng)脈狹窄合并主動(dòng)脈嚴(yán)重病變者抗高血壓治療理想方案血壓目標(biāo)值 一般人群140/90mmHg 糖尿病或蛋白尿患者130/80mmHg需多種藥物聯(lián)合治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑可能為治療關(guān)鍵經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)

11、指征年輕患者纖維肌發(fā)育異常腎動(dòng)脈狹窄70%雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄孤立腎動(dòng)脈狹窄外科手術(shù)指征腎臟長(zhǎng)徑9cm患側(cè)與健側(cè)腎PRA比血管造影術(shù)遠(yuǎn)端血管狹窄有側(cè)支循環(huán)形成內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)透析高血壓定義在透析充分狀態(tài)下，透析前平均動(dòng)脈壓（MAP）超過(guò)106mmHg，即收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg特殊類(lèi)型:血液透析過(guò)程中發(fā)生的高血壓(intradialytic hypertension)，指透析開(kāi)始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過(guò)l5mmHg，多發(fā)生在透析中、后期，且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善透析高血壓流行病學(xué)高血壓發(fā)生率透析前 80%

12、透析后 非糖尿病患者 65% 糖尿病患者 87%透析患者合并高血壓發(fā)生率比較Am J Med 2003; 115:291高血壓= BP 140/90或接受抗高血壓治療高血壓= BP 150/85或接受抗高血壓治療美國(guó) 2003 n=253514%86%SGH（新加坡綜合醫(yī)院） 2004 n=9712%88%高血壓= BP 140/90或接受抗高血壓治療南京軍區(qū)總醫(yī)院 2008 n=18827.1%72.9%正常血壓高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 超濾脫水 血管活性物質(zhì)變化 ET-1 血管阻力 NE 腎素 前列環(huán)素 腎素 RAS 透析對(duì)降壓藥

13、物清除 高血壓 容量負(fù)荷 已存在高血壓 心輸出量 影響血液透析中高血壓的因素HD病人高血壓治療的主要目的積極控制血壓水平，減輕高血壓引起的各種癥候，提高生活質(zhì)量防止與減少高血壓導(dǎo)致的心、腦血管損害，全面降低心血管病的發(fā)生率與死亡率，逆轉(zhuǎn)LVH、減少心梗、心衰、心絞痛，保護(hù)心臟功能，預(yù)防腦血管意外(保護(hù)腎功能 ，延緩腎功能進(jìn)展，減少蛋白尿，已不再是治療主要目的 ) HD病人高血壓的治療應(yīng)采取綜合措施透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象血壓和死亡率之間存在一種U形曲線的關(guān)系，即血壓過(guò)高（收縮壓180mmHg）或過(guò)低（收縮壓110mmHg）都將影響MHD患者的長(zhǎng)期存活率。Luther JM Kid

14、n Int 2008;73:667-668一般透析患者 140/90mmHg 老年透析患者 160/90mmHg血壓控制的目標(biāo)值 一般治療 透析治療 藥物治療 其他治療治 療一、一般治療限鹽飲食 ：透析患者每日鹽攝入在3-5g之間限水：對(duì)于少尿/無(wú)尿患者嚴(yán)格限制液體攝入量其他：體育運(yùn)動(dòng)，減肥，戒煙，避免應(yīng)用升壓藥高血壓難以耐受透析低血壓難以耐受血壓正常正常觀察期減少降壓藥直到停止應(yīng)用1.臨床評(píng)估容量狀態(tài)2.限鹽飲食(35g/d)評(píng)估血壓(不用藥物時(shí))超濾超濾停止超濾重新評(píng)估超濾延長(zhǎng)血透時(shí)間 或增加透析次數(shù)ECV(多頻生物電阻抗分析法)達(dá)到“干體重”非容量依賴(lài)性高血壓抗高血壓藥物治療重新嘗試超濾

15、二、透析超濾治療 升高長(zhǎng)時(shí)緩慢透析（8h）、短時(shí)每日透析（2h）、夜間透析均可降低血壓和左心室肥厚逐步降低透析液中鈉離子濃度可改善高血壓透析處方調(diào)整三、抗高血壓藥物使用原則從低劑量開(kāi)始以減少不良反應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用：可增加療效，減少副作用更換藥物：一種藥物療效反應(yīng)差或不耐受，應(yīng)換另一種藥，而非加大劑量選擇長(zhǎng)效制劑：提高患者治療的依從性盡量選擇不被透析清除的藥物，選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透析過(guò)程中或透析后追加劑量四、其他治療對(duì)于難以控制的高血壓，雙腎切除是最后的辦法，但弊大于利雙腎切除可使機(jī)體1，25-（OH）2D3產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對(duì)體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓 五、透析中

16、高血壓的治療除靜脈用藥外，舌下含服藥常有很強(qiáng)的作用，且簡(jiǎn)單、方便舌下含開(kāi)博通(25mg)與心痛定(10mg)的有效率為83%和90%，均10分鐘起作用，維持2小時(shí)，開(kāi)博通的副作用較少哌唑嗪（2mg)的有效率11%，不推薦使用透析對(duì)各類(lèi)降壓藥物的影響藥物種類(lèi)被透析廣泛清除不被透析廣泛清除交感神經(jīng)抑制劑甲基多巴可樂(lè)定、胍那芐、/受體阻滯劑哌唑嗪、拉貝洛爾、特拉唑嗪受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾普萘洛爾、吲哚洛爾、艾司洛爾、比索洛爾、卡維地洛ACEI卡托普利、依那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB無(wú)氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、依拉地平、維拉帕米血管擴(kuò)張劑米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉肼苯噠嗪引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (2) ：144內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)腎移植后高血壓的發(fā)病機(jī)制激素水、鈉潴留內(nèi)皮素-1及血管緊張素對(duì)血壓敏感性增加血管平滑肌糖皮質(zhì)受體密度增高前列腺素生成減少CsA和FK506抑制鈣神經(jīng)蛋白，引起水鈉潴留，血管收縮，交感興奮，RASS激活CsA引起TGF-過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致高血壓F