醫(yī)學(xué)資料從影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管

1、從影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管 （Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging ）2021/7/16 星期五1猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）第一步：從病史推測(cè) 75歲女性，DM及HTN多年，入院前兩天起，一天當(dāng)中發(fā)生2至3次的左側(cè)肢體無(wú)力，持續(xù)約5分鐘后恢復(fù)，最后一次發(fā)作后左側(cè)肢體無(wú)力沒(méi)有完全恢復(fù)。 1、危險(xiǎn)因素 2、低灌注性TIA進(jìn)展為腦梗死3、供血血管：右側(cè)頸內(nèi)系統(tǒng)4、責(zé)任血管：RACA/RMCA/RICA2021/7/16 星期五2猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）患

2、者住院一周之后，左側(cè)肢體無(wú)力幾乎完全恢復(fù)出院。二周后，患者再次左側(cè)肢體無(wú)力，尤其以左下肢無(wú)力明顯，個(gè)性明顯淡漠，二便失禁不關(guān)心。 責(zé)任病灶：右側(cè)旁中央小葉責(zé)任血管：RACA2021/7/16 星期五3猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a） 第二步： 從病灶推測(cè)CWICISS梗死灶位于RACA-RMCA皮層分水嶺區(qū)皮質(zhì)上型CWI病因：大血管粥樣硬化性腦梗死 機(jī)制：低灌注-栓子清除能力下降型責(zé)任血管：RACA/RMCA/RICA2021/7/16 星期五4猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）RACARACARMCARICARACA2021/7/16 星期五5猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）第一次MRA2021/7/16

3、 星期五62周后MRA2021/7/16 星期五7猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水嶺而MRA第一次MCA (M1)及ACA (A2)有狹窄，第二次MRA MCA M1無(wú)明顯變化，但是ACA(A2)已有Occlusion。 2021/7/16 星期五8猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）2021/7/16 星期五9猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）結(jié)論：CISS分型：病因：大動(dòng)脈粥樣硬化性機(jī)制：低灌注/栓子清除能力下降型責(zé)任血管;RACACISS分型大動(dòng)脈粥樣硬化性粥樣硬化性穿支閉塞A-A栓塞低灌注栓子清除能力下降型混合型肯定很可能可能2021/7/16 星期五10從影

4、像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管需要掌握的知識(shí)掌握腦血管的正常解剖與變異掌握腦血管的供血區(qū)域掌握大腦主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握缺血性腦卒中的TOAST分類(lèi)和CISS分類(lèi)（機(jī)制分類(lèi)）最重要的是結(jié)合病史2021/7/16 星期五11腦供血血管的相關(guān)知識(shí)2021/7/16 星期五12腦供血?jiǎng)用}2021/7/16 星期五13腦供血?jiǎng)用}2021/7/16 星期五14MCA分段和豆紋動(dòng)脈2021/7/16 星期五15腦供血?jiǎng)用}MCA: 眶額A 中央前溝A 中央溝A 中央后溝A （頂前A）頂后A 角回A 顳后A 顳前A 2021/7/16 星期五16腦供血?jiǎng)用}ACA：眶A 額極A 胼周

5、A 胼緣A 頂APCA: 顳前A 顳后A 枕后A 距狀裂A 頂枕A2021/7/16 星期五17PCA及其分支側(cè)面觀2021/7/16 星期五18豆紋動(dòng)脈2021/7/16 星期五19腦干血供2021/7/16 星期五20腦供血?jiǎng)用}2021/7/16 星期五21腦供血?jiǎng)用}2021/7/16 星期五22腦供血?jiǎng)用}2021/7/16 星期五23腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五24腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五25腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五26腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五27腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五28腦血管的供血區(qū)域2021/7

6、/16 星期五29腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五30腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五31腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五32腦血管的供血區(qū)域2021/7/16 星期五33腦分水嶺梗死的相關(guān)知識(shí) cerebral watershed infarction CWI2021/7/16 星期五34CWI 概念 腦分水嶺梗死(CWI)又稱(chēng)邊緣帶梗死（Borderzone infarcts)，是指相鄰兩條/三條動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗死,主要發(fā)生在半球的表淺部位。2021/7/16 星期五35臨床解剖ACA、MCA和PCA腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛

7、軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動(dòng)脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦 表 面 血 管皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈腦表面動(dòng)脈深穿動(dòng)脈深部微血管2021/7/16 星期五36微栓塞引起的CWI的佐證Pollanen用90210m膠體微粒試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄50%直徑1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；穿支小動(dòng)脈粥樣硬化150-300um2021/7/16 星期五75粥樣硬化性穿支閉塞穿支粥樣硬化小動(dòng)脈玻璃樣變2021/7/16 星期五76同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈

8、粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類(lèi)型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。 粥樣硬化血栓性穿支閉塞大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五77基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄2021/7/16 星期五78動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中微栓子信號(hào)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無(wú)梗死灶，在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號(hào)大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制2021

9、/7/16 星期五79大腦中動(dòng)脈狹窄多發(fā)梗死灶動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型2021/7/16 星期五80同時(shí)符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號(hào)（如行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五81低灌注/栓子清除下降型2021/7/16 星期五82混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓

10、子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五83混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降2021/7/16 星期五84混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型2021/7/16 星期五85用CWSI知識(shí)指導(dǎo)推測(cè)責(zé)任供血血管2021/7/16 星期五86皮質(zhì)上型腦分水嶺梗死/forum/view.asp?id=13988&page=1#bottom2021/7/16 星期五87皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死 MRA示左大腦中動(dòng)脈閉塞。2021/7/16 星期五88皮質(zhì)下上

11、型腦分水嶺梗死RMCA M1 狹窄2021/7/16 星期五89皮層后型及皮質(zhì)上型分水嶺梗塞 MRA示右MCA M1段主干閉塞，右大腦后動(dòng)脈起始處高度狹窄。2021/7/16 星期五90內(nèi)分水嶺梗塞 MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段的2支閉塞，DSA證實(shí)MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動(dòng)脈的軟腦膜支返流供血。2021/7/16 星期五91低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死外傷股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。2021/7/16 星期五92低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死右頸內(nèi)動(dòng)脈造影、左頸內(nèi)動(dòng)脈造影、左椎動(dòng)脈造影基本正常，未見(jiàn)動(dòng)脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。該病例提示雙側(cè)的分水嶺梗

12、塞與嚴(yán)重全腦低灌注有關(guān)。2021/7/16 星期五93丘腦梗死2021/7/16 星期五94丘腦的血供 2021/7/16 星期五95丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞 2021/7/16 星期五96丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞丘腦結(jié)節(jié)A來(lái)源于后交通動(dòng)脈2021/7/16 星期五97從影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管 B圖箭頭屬于丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)C圖箭頭屬于脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈供血區(qū)（這個(gè)部位的梗死往往容易誤診為前循環(huán)梗死）D圖MRA顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段閉塞 2021/7/16 星期五98雙側(cè)丘腦梗死的發(fā)生機(jī)制雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈閉塞2021/7/16 星期五99雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈thalamoperforating arte

13、ry閉塞2021/7/16 星期五100脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞2021/7/16 星期五101脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/7/16 星期五102脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/7/16 星期五103脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/7/16 星期五104脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/7/16 星期五105脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/7/16 星期五106脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞 2021/7/16 星期五107脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞2021/7/16 星期五108腦干梗死2021/7/16 星期五109橋腦旁正中支閉塞旁正中梗死分三型:旁正中基底部梗死；旁正中背蓋部梗死；旁正中基底-背蓋部梗死。2021/7/16 星期五110延髓背外側(cè)梗塞2021/7/

14、16 星期五111其他常見(jiàn)梗死部位責(zé)任血管推測(cè)2021/7/16 星期五112頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞2021/7/16 星期五113大腦中動(dòng)脈主干閉塞楔形灶伴有MCA高密度征 2021/7/16 星期五114大腦前動(dòng)脈主干閉塞2021/7/16 星期五115MCA分支閉塞2021/7/16 星期五116大腦中動(dòng)脈分支閉塞2021/7/16 星期五117胼胝體梗死 2021/7/16 星期五118中央后溝動(dòng)脈閉塞 case12021/7/16 星期五119中央后溝動(dòng)脈閉塞case22021/7/16 星期五120中央后溝動(dòng)脈閉塞case22021/7/16 星期五121中央后溝動(dòng)脈閉塞case22021/7/16 星期五122中央溝動(dòng)脈閉塞2021/7/16 星期五123紋狀體梗死2021/7/16 星期五124heubner動(dòng)脈閉塞 2021/7/16 星期五125小腦梗死2021/7/16 星期五126小腦血管支配區(qū)2021/7/16 星期五127小腦后下動(dòng)脈閉塞 2021/7/16 星期五128雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈閉塞 2021/7/16 星期五129