一例胃癌根治術(shù)的護理查房-PPT課件

1、一例胃癌根治術(shù)的護理查房洪少進2013.9主要內(nèi)容一、病史二、解剖三、病因四、診斷五、治療六、手術(shù)配合七、PIO病史患者：朱大才，男，外三科，74歲，18床， 441971。患者于一月前于明顯誘因下進食哽咽后就診于我院門診，胃鏡檢查示胃大彎有約3cm新生物，門診擬“胃Ca”住入外三科。BP:120/80mmHg,P:80次/分，病程中神清、精神一般，查體：體表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音正常，腹軟，肝脾肋下未及?；颊哂?013年9月27日9：24在全麻插管下行“胃Ca根治術(shù)”，術(shù)中補液2000ml,出血量約100ml，手術(shù)順利，與12：06帶氣管插管進復蘇室。胃的解剖 胃是消化管最膨大的部分。上接

2、食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。毗鄰： （1）胃前壁右側(cè)：肝左葉，劍突下的胃前壁部分直接同腹前壁相連，是胃的觸診部位 。 （2）胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺 （3）胃左側(cè)：膈，并為左肋弓掩蓋。 （4）胃底：膈、脾相鄰 胃的形態(tài) 上口：賁門：下口 ：幽門：胃小彎：上緣 角切跡胃大彎 ：下緣 賁門切跡前壁： 貼腹前壁后壁 ： 貼胰、腎1.上下二口2.大小二彎3.前后二壁（兩口、兩彎、兩壁）賁門部：胃賁門周圍胃底部：賁門切跡以上的部分胃 體：角切跡-胃底之間。幽門部：角切跡-幽門。幽門前靜脈是手術(shù)

3、確定幽門位置的標準。 幽門竇：胃潰瘍、胃癌好發(fā)部位。 胃的分部：胃的構(gòu)造胃壁分4層： （1）粘膜層：空虛時有很多皺襞，幽門處粘膜形成環(huán)狀稱幽門瓣。 （2）粘膜下層：疏松結(jié)締組織組成，內(nèi)有豐富的血管。 （3）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜 分別構(gòu)成賁門括約肌和幽門括約肌。 （4）外膜層：漿膜胃韌帶： 5種 1.肝胃韌帶 2.胃脾韌帶 3.胃膈韌帶 4.胃結(jié)腸韌帶 5.胃胰韌帶胃血管：（同名動靜脈伴行）6種 1.胃左動脈、胃右動脈 2.胃網(wǎng)膜左動脈、胃網(wǎng) 膜右動脈 3.食管支動脈 4.胃短動脈胃的淋巴系統(tǒng)(16組) 1賁門右淋巴結(jié)。2賁門左淋巴結(jié)。3胃小彎淋巴結(jié)。4胃大彎淋巴結(jié)。5幽門上淋巴結(jié)。6

4、幽門下淋巴結(jié)。7胃左動脈淋巴結(jié)。8肝總動脈旁淋巴結(jié)。9腹腔干淋巴結(jié)。10脾門淋巴結(jié)。11脾動脈旁淋巴結(jié)。12肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。13胰頭后淋巴結(jié)。14腸系膜根部淋巴結(jié)。15結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。16腹主動脈旁淋巴結(jié)。胃的淋巴回流：腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液最后均經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)流至胸導管胃的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)促進胃分泌和運動功能抑制胃分泌和運動功能流行病學我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后) 發(fā)病率：男性37.1/10萬， 女

5、性17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達40萬人，死亡人數(shù)達30萬人 病因胃良性慢性疾病胃潰瘍胃息肉慢性萎縮性胃炎殘胃胃黏膜上皮異性增生：癌前病變HP感染飲食與環(huán)境遺傳因素病 因重要概念早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小，有無淋巴轉(zhuǎn)移 病灶直徑0.6-1cm為小胃癌 病灶直徑2.5cm，內(nèi)龕影、指壓跡、半月征等胃脫落細胞檢查B超、CT治療 治療原則：個體化、綜合治療方案 常用的治療方法 手術(shù)：目前主要治療方法 化療 放療 免疫治療 中醫(yī)中藥 生物學治療 (臨床實驗階段)胃癌手術(shù) 包括胃切除和胃周淋巴結(jié)清掃 胃切除方式： 胃部分切除：近端胃切除、遠端胃切除 全胃切除 擴大根治術(shù)

6、和聯(lián)合臟器切除手術(shù)配合（一）巡回配合1.術(shù)前半小時開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能，準備溫蒸餾水備用。2.病人到手術(shù)間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準備、攜帶物品等項目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。4.對好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術(shù)中用物并登記。6.核對手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記

7、。8.填寫手術(shù)護理記錄單、手術(shù)收費單。9.填寫標本信息并簽名上鎖。8.護送患者進復蘇室，與麻醉護士交接患者信息。9.整理手術(shù)間，與洗手護士共同打包器械送消毒。手術(shù)配合（二）洗手配合器械準備：電刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水 提前15分鐘洗手，整理器械臺，準備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性、與巡回護士清點物品，配合手術(shù)醫(yī)生進行鋪巾。洗手配合1、上腹正中切口2、探查腹腔3、分離大網(wǎng)膜遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接管遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管5、分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織6、分離全部小

8、網(wǎng)膜，暴露腹腔動脈遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或中圓針4號線縫扎遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸8、封閉遠端十二指腸斷端9、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈，保留胃右動脈遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用紗布包裹。遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。遞胸止、組織剪，帶4號線結(jié)扎10、在賁門下4處離斷胃近端11、移除胃標本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身12、空腸處作荷包，放入吻合器釘座，在胃后壁作胃空腸吻合遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗夾胃大彎側(cè)遞艾麗絲牽開，遞吻合器身中號圓針4號線縫

9、荷包，遞吻合器釘座，吻合器13、縫合胃殘端14、沖洗腹腔，放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，遞刀片、引流管。洗手配合要點術(shù)者手套上的滑石粉洗沖洗干凈，防止引起腸粘連吻合器、閉合器使用前應檢查倉釘是否完整并使保險處于關(guān)閉狀態(tài)術(shù)中接觸過胃腸內(nèi)容物的血管鉗、吸引器頭、紗條等物品應視為污染不得再用護 理 診 斷P1: 恐懼。P2： 舒適改變 。P3： 術(shù)中有生命體征改變的可能。P4： 潛在性皮膚受損的危險。P5: 有感染的危險。 P6: 高危險性傷害PIOP1 ： 恐懼：與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識 擔心疾病預后有關(guān)。 預期目標：焦慮減輕。 1

10、術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。 2 仔細了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。 3 介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 4 患者接到手術(shù)室后，應熱情接待患者，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.O1 ：患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。PIOP2：舒適改變：與術(shù)前準備、術(shù)后疼痛、 置腹腔引流管有關(guān)。 預期目標：無明顯感覺不適。 1告知患者置胃管 尿管的目的及對手術(shù)的重要性。 2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用

11、鎮(zhèn)痛些藥物。4術(shù)前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導病人采取舒適的體位。 O2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。PIOP3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲 術(shù)中失血有關(guān) 預期目標：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 1術(shù)前應快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄出入量，以達到循環(huán)穩(wěn)定。 2術(shù)中密切觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應暫停手術(shù) ，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預防和治療。 3保持呼吸道通暢, 防止缺氧引起的 二氧化碳儲積和心血管意外 O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。PIOP4：潛在性皮膚受

12、損的危險：與術(shù)中使用高頻電刀 術(shù)中體位有關(guān)。 預期目標：皮膚完整。 1術(shù)前應除患者的金屬飾品，有假牙的應取下。 2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。 3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負極板與患 者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。 4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、 5術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當?shù)闹?，注意保護傷口 引流管防止牽拉傷口及引流管脫出。 O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。PIOP5:有感染的危險：

13、與手術(shù)室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力 下降有關(guān)。 預期目標：無感染發(fā)生。1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。2術(shù)前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù)間溫度24左右，濕度50%60%，術(shù)中注意保暖。 3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全核查表的背面，與病歷一起存檔。 4嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染，術(shù)中接觸過胃腸內(nèi)容物的血管鉗、吸引器頭、紗條等物品應視為污染不得再用。 O5：患者術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。PIOP6：高危險性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān) 預期目標：物品清點無誤。 1手術(shù)前應徹底檢查手術(shù)間，將遺留在手術(shù)間內(nèi)的紗布縫針等物品移出手術(shù)間。 2手術(shù)前洗手護士與巡回護士共同清點器件臺上的紗布縫針器械的數(shù)目，巡回護士認真記錄在手術(shù)護理記錄單上。 3手術(shù)中洗手護士要保持手術(shù)野清潔，不可將紗布器械等物隨便置手術(shù)野周圍。 4關(guān)閉腹腔前后由洗手護士 巡回護士及手術(shù)者共同核對紗布縫針器械