有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治新進(jìn)展

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治新進(jìn)展邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2009年1月精選ppt病例分享一段，女，47歲，邵陽(yáng)縣中山村人，農(nóng)民。主訴：服用“氧化樂(lè)果”50ml后大汗、流涎、嘔吐、神志不清5天余于2009年4月5日19點(diǎn)救護(hù)車抬送入院。2009年1月精選ppt現(xiàn)病史： 患者于2009年3月31日晨與丈夫爭(zhēng)執(zhí)后于7點(diǎn)多鐘自訴服用“氧化樂(lè)果”約1兩，之后立即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可聞及農(nóng)藥味，全身大汗，口角流涎，立即送至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院，予洗胃，并同時(shí)予“阿托品”1靜脈推注解毒，對(duì)癥治療，共用阿托品130mg，并于11點(diǎn)轉(zhuǎn)至邵陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院，入住該院后予“阿托品”2mg靜脈推注半小時(shí)一次，以達(dá)到“阿托品化”，并維持“阿托品

2、化”，“解磷定”八小時(shí)一次，并予頭孢米諾，帕珠沙星抗感染，于15點(diǎn)出現(xiàn)呼吸困難，手指血氧飽和度下降，全身發(fā)紺，神志不清，立即予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，入院時(shí)膽堿酯酶383U/L，4月5日膽堿酯酶3083 U/L，其間輸濃縮紅細(xì)胞， 血漿各1袋。因撤機(jī)困難及家屬要求，于2009年4月5日 轉(zhuǎn)入我院ICU繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，約16:10患者出現(xiàn) 神志不清，大汗，雙瞳孔由原來(lái)的4cm大小縮小為2cm大小， 立即予阿托品10mg靜脈推注后,癥狀好轉(zhuǎn)入院。病例分享一2009年1月精選ppt既往 體健入院體查：P140次/分 R18次/分 Bp126/90mmHg 昏睡狀，被動(dòng)臥位，全身皮膚濕潤(rùn)，雙瞳孔等

3、大等圓，直徑約2mm大小，光反射可，口鼻間可聞及大蒜味，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞 及細(xì)濕羅音。病例分享一2009年1月精選ppt 入院后檢查血常規(guī)：11.9G/L NE94.2% HCT26.6 生化：BUN 1.78 mmol/L Na 134.3mmol/L Ca 1.83mmol/L CKMB 36U/L CK 343U/L MYO 284 CHE 2752 U/L 血?dú)夥治觯篜H 7.29 PCO2 63 mmHg PO2 99 mmHg尿常規(guī)：正常凝血功能：正常病例分享一2009年1月精選ppt入院后予病危，重癥監(jiān)護(hù)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，留置胃管，間斷予活性炭洗胃Q4h，氯解磷定2g靜滴

4、Q6h，阿托品2mg靜推Q1h，頭孢吡月虧2g靜滴Q12h抗炎，奧美拉唑40mg靜滴Q12h護(hù)胃，阿拓莫蘭2.4g靜滴Qd護(hù)肝，補(bǔ)液支持治療 該患者皮膚干燥，雙瞳孔一直維持4mm大小，無(wú)腹痛， 腹瀉，肺部無(wú)羅音。4月6日0點(diǎn)，因該患者心率達(dá) 到140次/分，心率快，而雙瞳孔直徑約4mm大小， 皮膚干燥，改用長(zhǎng)托寧2mg肌注Q12h。4月6日復(fù)查 膽堿酯酶示2984 IU/L，改用長(zhǎng)托寧為1mg肌注Q1h。病例分享一2009年1月精選ppt 護(hù)士于4月7日2點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，氣管導(dǎo)管脫出4cm長(zhǎng)，還納氣管導(dǎo)管，同時(shí)通知醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者手指血氧飽和度下降至10%左右，患者神志不清，未查患者皮

5、膚是否潮濕，未看瞳孔。醫(yī)師調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)，血氧飽和度一直不升，但該患者心率一直維持110次/分以上。于2:10,該患者心率下降至30次左右,立即予阿托品0.5mg靜推,于2:20予腎上腺素1mg靜推,該患者心率可上升至140次/分左右.但該患者血氧飽和度一直不升, 于2:25分該患者心率再次下降,立即予心肺復(fù)蘇, 并予多巴胺,多巴酚丁胺升壓、增強(qiáng)心肌收縮力, 多次予腎上腺素興奮心臟,阿托品增快.經(jīng)搶救 30分鐘,無(wú)效,于2:55宣布臨床死亡.病例分享一2009年1月精選ppt肖，女，37歲，新邵縣人，農(nóng)民。主訴：服用農(nóng)藥1小時(shí)余，神志不清，肢體抽搐20余分鐘入院病例分享二2009年1月精選p

6、pt現(xiàn)病史： 患者于4月13日17點(diǎn)多鐘與丈夫爭(zhēng)吵后服用“神殺”（硫逐磷酸酯）一口，具體量不詳，當(dāng)時(shí)無(wú)大汗，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)意識(shí)障礙，家屬立即送至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院，給予洗胃，同時(shí)予靜推10mg阿托品，4mg阿托品肌注解毒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮該患者病情重，轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，該患者出現(xiàn)大小便失禁，約于18:40出現(xiàn)神志不清，四肢抽搐，于19點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診科。入院 后立即予阿托品20mg，10mg靜推，氯解磷定2g 靜滴解毒等治療，于21點(diǎn)該患者出現(xiàn)面色發(fā)紺， 呼吸僅8次/分，呈淺慢呼吸，考慮呼吸抑制， 立即予氣管插管,簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,并于21:15 轉(zhuǎn)入ICU病房 病例分享二2009年

7、1月精選ppt既往有“肝炎”病史入院體查：P104次/分 R18次/分 BP133/89mmHg 淺昏迷狀，雙瞳孔直徑2mm大小，皮膚潮濕，口唇發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，心率104次/分?？梢?四肢肌肉顫動(dòng)。病例分享二2009年1月精選ppt急診資料：血常規(guī)：白細(xì)胞 20.2 G/L 中值細(xì)胞 88.1%生化：K 2 mmol/L Na 120.9 mmol/L Cl 83 mmol/L Ca 1.82 mmol/L CHE 1531 IU/L病例分享二2009年1月精選ppt入院后予病危、重癥監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣留置胃管間斷洗胃Q4h氯解磷定2gQ6h阿托品20mg、10mg靜推達(dá)到阿托品化后，予阿

8、托品2mg靜推Q1h維持阿托品化奧美拉唑40mg靜滴Q12h護(hù)胃阿拓莫蘭2.4mg靜滴Qd護(hù)肝頭孢地嗪2g靜滴Qd抗炎護(hù)心、促進(jìn)毒物排出及補(bǔ)液支持治療 病例分享二2009年1月精選ppt 4月14日查血常規(guī)示白細(xì)胞21 G/L NE 94% CHE 1709 IU/L IBILI 18I U/L AST 43 IU/L K 2.76 mmol/L Na 133.2 mmol/L Cl 93.7 mmol/L Ca 1.81 mmol/L CKMB 32 U/L CK 356 U/L MYO 433 15日晨改用機(jī)械通氣模式為PSV模式，PS 12 cmH2O PEEP 4 cmH2O,復(fù)查CH

9、E示258 IU/L,于15日11點(diǎn)該患者停用機(jī)械通氣2 小時(shí)后于13點(diǎn)拔除氣管插管。18點(diǎn)復(fù)查 CHE示242 IU/L，20點(diǎn)復(fù)查CHE示 328 IU/L病例分享二2009年1月精選ppt 該患者于15日21:40突然出現(xiàn)呼吸頻率減慢，SpO2下降，心率 110次/分，SpO2 80%,Bp 100/65mmHg，雙瞳孔直徑3mm大小，考慮有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳，立即加用阿托品3mg靜推，同時(shí)予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，該患者雙肺滿布濕羅音，氣管導(dǎo)管內(nèi)充滿淡黃色泡沫痰。該 患者心率于21:45開始下降，立即予心肺 復(fù)蘇，多次予阿托品，腎上腺素?fù)尵? 于22:50搶救無(wú)效，宣布臨床死亡。病例分

10、享二2009年1月精選ppt死亡原因治療方案有無(wú)瑕疵2009年1月精選ppt磷的有機(jī)化合物是細(xì)胞的必要組分，對(duì)于生命的維持起重要作用。2009年1月精選ppt另一方面，許多有機(jī)磷化合物是人工合成的，磷原子上選擇不同的基團(tuán)，決定了不同的化學(xué)、物理和生物學(xué)性能。2009年1月精選ppt第二次世界大戰(zhàn)期間，英國(guó)的Sauders和德國(guó)的Schrader對(duì)有毒的磷化合物進(jìn)行了研究，Sauders合成了神經(jīng)毒劑，其中有二異丙基磷酸氟（DFP）。2009年1月精選ppt1941年，Schrader和同事合成了內(nèi)吸性殺蟲劑八甲基焦磷酸酰胺。同年，Adrian和同事發(fā)現(xiàn)了有機(jī)磷酸酯對(duì)膽堿酯酶的抑制作用。2009

11、年1月精選ppt目前，有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)量和使用量在世界范圍仍居各種農(nóng)藥之首，其品種已達(dá)100余種。2009年1月精選ppt歷史32 德 首次 工人中毒37-41 德 制成農(nóng)藥、戰(zhàn)劑39 德 CHE前 德 人體試驗(yàn)中 英 開始研究后 美 敵敵畏 內(nèi)吸磷2009年1月精選ppt國(guó)情我國(guó)每年約有140萬(wàn)噸農(nóng)藥生產(chǎn)，其中有機(jī)磷農(nóng)藥約占1/3，每年發(fā)生的10萬(wàn)人農(nóng)藥中毒中，有機(jī)磷農(nóng)藥約占一半以上。死亡率平均為10%。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的理化性質(zhì) 多為油狀液體，有類似大蒜的氣味，易溶于有機(jī)溶劑，易揮發(fā)。多數(shù)品種在堿性條件下迅速分解，毒性減輕或消失，個(gè)別品種遇堿性條件毒性增加，例如敵百蟲遇堿

12、轉(zhuǎn)變成敵敵畏，毒性增加10倍。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥分類及毒性按有機(jī)磷農(nóng)藥藥效分類按有機(jī)磷農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按有機(jī)磷農(nóng)藥毒性分類按有機(jī)磷農(nóng)藥作用方式分類2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥分類及毒性按有機(jī)磷農(nóng)藥毒性分類：劇毒類（大鼠口服半數(shù)致死量LD50小于50mg/kg）:甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、硫特普、磷胺、久效磷等高毒類（大鼠口服半數(shù)致死量LD50值為50100mg/kg）:氧化樂(lè)果、敵敵畏、甲基內(nèi)吸磷、三唑磷等中毒類（大鼠口服半數(shù)致死量LD50值為100500mg/kg）:敵百蟲、樂(lè)果、倍硫磷、二嗪農(nóng)等低毒類（大鼠口服半數(shù)致死量LD50值為大于500mg/kg）：馬拉硫

13、磷、殺蟲畏、雙硫磷等2009年1月精選ppt影響毒性的因素中毒途徑中毒年齡中毒者機(jī)體狀態(tài)中毒后的急救處理2009年1月精選ppt混配農(nóng)藥中毒（辛+菊酯）2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病因生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收途徑皮膚胃腸道呼吸道 吸收高峰在612小時(shí)2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥皮膚吸收中毒2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥皮膚吸收中毒幾乎所有的有機(jī)磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對(duì)皮膚沒(méi)有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前不易察覺。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的體內(nèi)代謝途徑很快與血、組織器官中的生物大分子（包括膽堿酯酶）結(jié)合

14、，然后通過(guò)氧化、還原、水解、脫胺基、脫烷基及側(cè)鏈改變等反應(yīng)，形成各種代謝產(chǎn)物。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的體內(nèi)代謝途徑一般而言，所形成的氧化產(chǎn)物，其毒性較氧化前增強(qiáng)。對(duì)硫磷（肝臟微粒體氧化酶）氧化成對(duì)氧磷樂(lè)果氧化成氧化樂(lè)果馬拉硫磷氧化成馬拉氧磷內(nèi)吸磷氧化成砜或者亞砜衍生物使原來(lái)的毒性增強(qiáng)，并經(jīng)膽囊儲(chǔ)存和排泄 入腸，在腸內(nèi)重新吸收入血，在體內(nèi) 重新分布。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的體內(nèi)代謝途徑而所形成的水解產(chǎn)物，一般毒性減弱或消失2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的體內(nèi)代謝途徑有機(jī)磷農(nóng)藥從血循環(huán)到達(dá)各靶組織。有機(jī)磷農(nóng)藥原形儲(chǔ)存于胃黏膜、皮下脂肪等所謂的“蓄庫(kù)”地方，以后慢慢釋放入

15、血重新分布。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥的體內(nèi)代謝途徑代謝特征農(nóng)藥入血后有相當(dāng)多的農(nóng)藥被水解而失活只有少部分首先起毒性作用一些被氧化而成為高毒的農(nóng)藥和“蓄存”的農(nóng)藥可以再次入血到各部位引起中毒癥狀反復(fù)。一般，大部分有機(jī)磷農(nóng)藥以代謝產(chǎn)物形式在2428小時(shí)內(nèi)排完。代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄。有機(jī)磷農(nóng)藥在 體內(nèi)沒(méi)有蓄積作用，但是對(duì)膽堿酯酶 的抑制作用有累積作用。2009年1月精選ppt有機(jī)磷酸酯類抗膽堿酯酶作用示意圖 2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 膽堿脂酶的分類及分布特征 體內(nèi)正常CHE分為:真性膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶(AChE)假性膽堿酯酶丁酰膽堿酯酶(BuChE)丙酰膽堿酯酶

16、(PrChE)苯酰膽堿酯酶(BzChE )功能酶膜外酶 在神經(jīng)末梢或在神經(jīng)-肌肉接頭突觸前，后膜上的AChE，起催化水解ACh的作用。儲(chǔ)存酶 在神經(jīng)或肌細(xì)胞內(nèi)的AChE，暫不起 生理作用。2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 膽堿脂酶的分類及分布特征 一個(gè)AChE分子，每秒可以催化水解數(shù)以百計(jì)的Ach，是體內(nèi)功能最強(qiáng)的酶。 據(jù)研究，在膈肌只要有1%2%功能酶存在（一般方法不能測(cè)到）就可維持膈肌生理功能。 這就為中毒已10天，甚至更久，中毒癥 狀、體征已基本消失，可血ChE活力 還持續(xù)為“零”，給予了部分解釋或解釋。2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 膽堿脂酶的分類及分

17、布特征真性ChE分布于腦、脊髓、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、橫紋肌(含膈肌) 、腎上腺、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、心肌和肝等假性ChE分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腸黏膜等2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系膽堿酯酶水解乙酰膽堿過(guò)程示意圖2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 膽堿脂酶的分類及分布特征 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入血后，立即以高新親和力形式與血中真、假性ChE結(jié)合，隨后被代謝掉，防止了血中游離農(nóng)藥到靶部位(腦、肌肉等)去起毒性作用。 機(jī)體血中真、假性ChE的存在，在客觀上 是對(duì)外界的有機(jī)磷農(nóng)藥起到了第一“屏障” 作用。 臨床上，中毒早期輸限量的血，可對(duì)血 中游離有機(jī)磷農(nóng)藥起到“消除”作用。2009

18、年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 膽堿脂酶的分類及分布特征 紅細(xì)胞AChE與膽堿能突觸部位AChE特性一致，所以紅細(xì)胞AChE活力可能為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度和判斷病情的指標(biāo)。 有人根據(jù)臨床研究提出：紅細(xì)胞AChE達(dá)正常值30%，則可試停用阿托品。2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶的“去向”及與復(fù)能劑應(yīng)用的關(guān)系 中毒酶的“去向” ：自動(dòng)復(fù)能：有機(jī)磷農(nóng)藥的磷?；cAChE結(jié)合一段時(shí)間后，磷?；梢宰詣?dòng)脫下，使AChE恢復(fù)水解功能，這個(gè)過(guò)程與復(fù)能劑應(yīng)用與否無(wú)關(guān)。中毒酶老化：隨著時(shí)間的推移，中毒酶無(wú)論是 其本身，還是通過(guò)使用復(fù)能劑，都不再能使其 恢復(fù)原有功能。20

19、09年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶的“去向”及與復(fù)能劑應(yīng)用的關(guān)系 中毒酶的“去向” ： 一般而言，各有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶老化時(shí)間為中毒后2436小時(shí)，所以為起復(fù)能作用，復(fù)能劑在48小時(shí)內(nèi)使用。中毒酶被復(fù)能：在復(fù)能劑的作用下，可未“老化”的中毒酶恢復(fù)催化Ach的作用， Ach不在體內(nèi)積聚，病人 可以得到治“本”的治療。此時(shí)，對(duì)抗積聚 Ach的阿托品，使用起來(lái)才有限量。2009年1月精選ppt膽堿脂酶特征與臨床的聯(lián)系膽堿脂酶新生特征 體內(nèi)ChE的生成、儲(chǔ)存部位及再生速度 組織 血液 （神經(jīng)、肌肉） 紅血球 血漿性 質(zhì) 真性ChE（AChE） AChE（60%） 假性ChE（

20、40%） 生成部位 神經(jīng)胞體、肌細(xì)胞 骨髓 肝臟儲(chǔ)存部位 神經(jīng)軸突、肌細(xì)胞內(nèi) 紅血球內(nèi) 肝臟功能部位 突觸前、后膜 紅細(xì)胞膜 血漿再生速度 4周 66天 13周 （）：占全血的百分比 有人認(rèn)為，在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）恢復(fù) 期（中毒3天以后），血漿假性ChE活力與組織中 AChE活力更平行2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥吸收入血后，很快可以分布在神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭處，并將特異性地抑制AChE形成磷酰化酶，即中毒酶（失去水解ACh 的能力）。因此，導(dǎo)致ACh在突觸間隙大量積聚。藥理作用很強(qiáng)的ACh 對(duì)受體過(guò)度的激動(dòng)，就產(chǎn)生了 中樞和外周強(qiáng)烈的膽堿能效應(yīng)，即 中毒的

21、臨床表現(xiàn)。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理有機(jī)磷酸酯類抗膽堿酯酶作用示意圖 2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理直接作用于膽堿能受體，直接損害神經(jīng)元或膈肌細(xì)胞，造成中樞神經(jīng)細(xì)胞死亡和膈肌細(xì)胞損傷。抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）造成有機(jī)磷遲發(fā)性多神經(jīng)?。∣PIDP）。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC）中樞中毒表現(xiàn)總的表現(xiàn)是先興奮，后抑制。但是，興奮表現(xiàn)往往不明顯，特別是重度中毒病人，可立即由于腦皮質(zhì)抑制而昏迷所掩蓋，呼吸、循環(huán)中樞 抑制而引起呼吸、循環(huán)衰竭。清醒病人可 有頭痛、頭暈、煩躁不安、語(yǔ)言不清

22、等表現(xiàn)但是，值得注意的是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人 一般看不出明顯的驚厥和抽搐。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC）外周神經(jīng)毒性表現(xiàn)毒蕈堿樣（M樣）癥狀體內(nèi)大多數(shù)腺體分泌增加和多數(shù)平滑肌收縮增強(qiáng)所產(chǎn)生的癥狀和體征。汗腺多汗唾液腺流涎淚腺流淚鼻黏膜腺體鼻溢支氣管腺體肺濕羅音胃腸道腺體腹瀉2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC）支氣管平滑肌收縮胸悶氣促、呼吸困難胃腸道平滑肌收縮腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、大便失禁膀胱逼尿肌肉收縮尿頻、尿急、小便失禁

23、睫狀肌和虹膜括約肌收縮瞳孔縮小、 前額疼痛、視力模糊心血管平滑肌抑制心動(dòng)徐緩、血壓下降膀胱和肛門括約肌抑制大、小便失禁2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC）煙堿樣（N樣）癥狀有機(jī)磷農(nóng)藥作用于神經(jīng)肌肉接頭，先興奮，后引起麻痹。主要表現(xiàn)為肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹等。肌顫多發(fā)生在胸前、背部、大腿、小腿和 面部等處。呼吸?。跫?、肋間肌）麻痹則導(dǎo)致呼吸 困難或窒息2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC）其他腦電圖改變中、重度患者可以有如癲癇大發(fā)作

24、樣腦電圖。心電圖改變心律失常目前認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者猝死與其 對(duì)心臟毒性有密切關(guān)系。因此，早期心 電圖檢查很有意義，特別是年齡偏高的 患者更應(yīng)注意心電圖改變。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)ACC期中毒程度簡(jiǎn)明分度法輕度中毒以輕度M樣和中樞癥狀為主,膽堿酯酶活性降至70-50%。中度中毒M樣癥狀和中樞癥狀加重基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)較明顯的N樣癥狀體征,膽堿酯酶活性降至50-30%。肌顫可視為中度中毒典型體征重度中毒在中度中毒的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn) 神志改變,膽堿酯酶活性降至30%以下。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn) 中間（肌無(wú)力）綜合癥（Intermediate Syndro

25、me IMS）多發(fā)生于中毒后14天，少數(shù)在7天，界乎于ACC期與遲發(fā)性神經(jīng)?。?OPIDP ）之間，是以多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征候群。臨床表現(xiàn)：膽堿能危象消失、意識(shí)清醒、但可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、復(fù)視、抬頭無(wú)力、胸悶、呼吸困難等癥狀。神經(jīng)檢查：第36和9、10對(duì)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支所支配的肌肉受累的表現(xiàn)睜眼困難、眼球運(yùn)動(dòng)受限、吞咽發(fā)嗆、咀肌無(wú)力、面部表情呆板、抬頭無(wú)力；肢體近端肌無(wú)力，而肩外展和外曲髖困難，嚴(yán)重者可因呼吸肌無(wú)力、甚至麻痹而出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，并進(jìn)行性缺氧而煩 躁、焦慮不安、大汗、紫紺乃至意識(shí)喪失和死亡。全血膽堿酯酶活力測(cè)定多在30%以下2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床

26、表現(xiàn)遲發(fā)性猝死急性有機(jī)磷中毒搶救好轉(zhuǎn)、病情恢復(fù)時(shí),可突然發(fā)生“電擊式”死亡。多發(fā)生于中毒后315日,此乃有機(jī)磷對(duì)心臟的遲發(fā)性毒作用。心電圖表現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，并在此基礎(chǔ)上伴發(fā)扭轉(zhuǎn)型室性心律不齊,導(dǎo)致猝死。多見于口服中毒患者。能引起心肌損害的有機(jī)磷農(nóng)藥有樂(lè)果、內(nèi)吸磷、 敵敵畏、敵百蟲、甲胺磷、磷胺、馬拉硫磷、二 嗪磷、久效磷、倍硫磷、甲拌磷等。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)反跳有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后,重新出現(xiàn)中毒癥狀,致使病情急劇惡化甚至死亡。多發(fā)生在急性中毒后28天。反跳發(fā)生前多有先兆癥狀,如食欲不振、惡心嘔吐、面色蒼白、精神萎靡、皮膚濕冷、胸悶、氣短、輕咳、肺

27、部羅音、血壓升高、瞳孔縮小、心率緩慢、流涎、肌束顫動(dòng)等隨后出現(xiàn)較嚴(yán)重的有機(jī)磷中毒表現(xiàn),而且往往比最初的病情更重,可出現(xiàn)肺水腫、心肌病、心力衰竭、腦水腫、呼吸停止等。反跳發(fā)生的原因主要與毒物繼續(xù)吸收、農(nóng)藥種類、阿托品 與膽堿脂酶復(fù)能劑停用過(guò)早或減量過(guò)快,大量輸液及體內(nèi)嚴(yán) 重?fù)p害有關(guān)。敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲、馬拉硫磷等中毒，用膽堿脂酶復(fù) 能劑療效不佳,中毒后容易發(fā)生反跳。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)遲發(fā)性死亡有機(jī)磷農(nóng)藥中的雜質(zhì)三烷基硫代磷酸酯是造成遲發(fā)性死亡的重要原因。三烷基硫代磷酸酯本身毒性大,且可增強(qiáng)有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)此類雜質(zhì)常于染毒后28天引起死亡。主要死亡原因?yàn)榉?/p>

28、水腫。2009年1月精選ppt有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn) 遲發(fā)性多神經(jīng)?。∣rganophospahte Induced Delayed Polyneuropathy OPIDP）在急性重度和中度中毒后2-4周，少數(shù)延遲到3-5周。膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病。神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害。首先累及視神經(jīng)，逐漸累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：先下肢遠(yuǎn)端，后波及上肢感覺障礙：趾、指端疼痛，逐漸向肢體近端發(fā)展，疼痛加重，經(jīng)2周左右疼痛減輕。轉(zhuǎn)為麻木，感覺喪失。運(yùn)動(dòng)障礙：無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、垂足、垂腕、腿反射消失，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮。OPIDP產(chǎn)生機(jī)理與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶 （NTE）有密切關(guān)系。病理表

29、現(xiàn)出周圍神經(jīng)和脊 髓長(zhǎng)束軸索變性，繼發(fā)脫髓鞘樣變。OPIDP有一定自限性，多在年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)肌 肉萎縮等不能恢復(fù)。2009年1月精選pptAOPP的診斷 接觸史 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史是確診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要依據(jù)。有時(shí)接觸史不明顯，醫(yī)生應(yīng)特別仔細(xì)、認(rèn)真的詢問(wèn)，方能問(wèn)到接觸史。對(duì)誤服農(nóng)藥者，要及時(shí)了解何種農(nóng)藥，不可以僅據(jù)家屬說(shuō)而定，更不可以一聽說(shuō)是誤服農(nóng)藥就當(dāng)服了有機(jī) 磷農(nóng)藥處理。2009年1月精選pptAOPP的診斷 典型中毒癥狀和體征 瞳孔縮小 大汗流涎 肌肉顫動(dòng) 呼吸困難 胃腸癥狀 神志改變 前三點(diǎn)中任意兩項(xiàng)同時(shí)存在，加上后三項(xiàng)中 任意一項(xiàng)，同時(shí)被觀察到，則多數(shù)可確診為 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。200

30、9年1月精選pptAOPP的診斷 專項(xiàng)化驗(yàn) 測(cè)定患者血ChE活力診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒重要指標(biāo)。長(zhǎng)期接觸農(nóng)藥者，血ChE活力可低于正常值50%，而無(wú)明顯癥狀。腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核性腦膜炎等患者，血ChE活力可以增高。嚴(yán)重貧血、白血病、嚴(yán)重肝炎、肝硬化、膽道 疾患及孕婦等，血ChE活力可以偏低。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治院前急救院前急救系指病人到達(dá)醫(yī)院之前，醫(yī)護(hù)人員（乃至非醫(yī)護(hù)人員）要對(duì)患者所應(yīng)盡力做的急救措施。停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)將患者抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥?kù)F氣難散開的農(nóng)田和果園對(duì)口服者，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉， 使其吐出農(nóng)藥對(duì)農(nóng)藥污染的衣服，情況

31、允許時(shí)，盡量換掉2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治院前急救診斷一經(jīng)確定，馬上給予抗毒藥立即給予手頭上所能有的抗毒藥，馬上送往醫(yī)院。維持呼吸、循環(huán)等生命體征無(wú)論是在現(xiàn)場(chǎng)，還是在送往醫(yī)院的途中，發(fā)現(xiàn)呼吸停止，乃至心跳驟停，立即給氧和徒手心肺復(fù)蘇，直到入院。半途中不得放棄徒手搶救、同時(shí)要給予適當(dāng)?shù)暮粑?、循環(huán)興奮劑。如病情不好，可以予首量后間隔0.5小時(shí)以上，重復(fù)1/2首量 的抗毒劑。院前情況要有簡(jiǎn)單記錄記錄包括：病情變化，搶救措施和毒物種類和劑量。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治院后救治鑒定或重新鑒定是否是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及程度對(duì)未院前急救患者，進(jìn)行首次診斷和鑒別診斷。對(duì)已經(jīng)院前急救

32、者，要了解中毒史、初始癥狀體征、中毒程度、抗毒藥及鎮(zhèn)靜藥用藥史、病情有何變化、中毒程度有何變化等。綜合后，確診并分度后，立即進(jìn)行首次或重復(fù)用藥。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物脫去污染的全部衣服（包括內(nèi)衣），放在塑料垃圾袋中，待處理；用肥皂水進(jìn)行全身清洗、換衣。眼部受污染時(shí)，迅速用清水或生理鹽水清洗,時(shí)間大于15分鐘。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物洗胃凡經(jīng)消化道者，一律給予徹底洗胃。過(guò)去：徹底洗胃，洗到無(wú)味；量過(guò)大；2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物洗胃臨床 徹底洗胃；仍有味尸檢 72小時(shí)死后；尸檢胃內(nèi)仍有農(nóng)藥味13天死后，腸內(nèi)有毒物301

33、醫(yī)院血胃血 肝腸循環(huán)徹底洗胃 1小時(shí)后有毒物結(jié)扎幽門 結(jié)果同上2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物洗胃血CHE,血胃OP相關(guān)性研究：血OP為0，胃多次檢測(cè)到OP；結(jié)論：粘膜脫落，皺壁殘存；1次洗胃后，胃中可多次檢測(cè)到OP,最長(zhǎng)180小時(shí)2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物洗胃動(dòng)物膽道檢測(cè)膽汁毒物濃度為血的數(shù)倍20%毒物膽汁排泄2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物洗胃反復(fù) 持續(xù)洗胃量及時(shí)間首次 1.02.0萬(wàn)ml 無(wú)味（防低體溫）持續(xù) 每1小時(shí)查味， 24小時(shí)，0.51.0千ml拔胃管 病情、膽堿酯酶 最長(zhǎng)5天2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清

34、除毒物洗胃洗胃量總結(jié)病例 死亡率 洗胃量 單位452 (8.2%) 1.02.0 江西南昌縣人民醫(yī)院400 （3.2%） 1.05.0 江西太余縣339 (2.7%） 0.81.0 廣東醫(yī)學(xué)院80 (1.5%) 1.52.0 中山市36 (16.6%) 1.52.0 特重 四軍大26 （3.9%） 0.81.0 胃鏡 徐州礦務(wù)集團(tuán)一院326 （10.4%）0.729.3 無(wú)味后1015次講座 1.03.0萬(wàn)ml2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物洗胃對(duì)清醒者，首先要催吐（用壓舌板等刺激咽喉部，反射性催吐）餐后先催吐（病情許可）對(duì)昏迷較深，呼吸情況不好者，暫不洗胃，呼吸情況一旦好轉(zhuǎn)

35、，立即洗胃洗胃液的選用：一般用清水洗胃。敵百蟲禁用2碳酸氫鈉、對(duì)硫磷禁用1:5000高錳酸鉀液。洗胃液溫度：2025注意出入量（防胃擴(kuò)張 防嘔吐誤吸），每次注入300400 毫升為宜（防入腸道）；總量約為23萬(wàn)毫升；洗胃末可在 水中加 3050克活性炭注入胃中；次量 200500毫升。 洗胃中不應(yīng)按摩胃部（防入腸道） 。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治清除毒物飲食口服中毒者，在催吐、洗胃后禁食12天，然后從流食開始，逐步過(guò)度到普通飲食。導(dǎo)瀉用硫酸鈉導(dǎo)瀉，忌用硫酸鎂。主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉 20 40g ,溶于20ml水 20%甘露醇250ml觀察30min ,如無(wú)導(dǎo)瀉作用 ,則

36、 生理鹽水500ml,未便瀉者 4 6后重復(fù)一次 至便瀉出現(xiàn)或用 1%肥皂水高位連續(xù)灌腸。硫酸鎂導(dǎo)瀉 ,但鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用 ,對(duì)于腎功能不 全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸鈉等導(dǎo)瀉 劑治療AOPP ,可抑制毒物吸收 ,促進(jìn)毒物排泄。 2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治特效解毒劑解毒劑應(yīng)用原則確診后，盡早、足量給予首量救治時(shí)以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔。急救時(shí)兩種藥并用病人清醒后，不用復(fù)方制劑，用阿托品或氯磷定等單個(gè)藥對(duì)癥治療據(jù)病情重復(fù)用藥。阿托品類藥，要視病情臨時(shí) 給予；對(duì)經(jīng)口中毒者，復(fù)能劑可下長(zhǎng)期醫(yī)囑， 保持一段有效血藥濃度患者全血ChE活力穩(wěn)定在506

37、0%以上，可以試 停藥觀察2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿脂酶復(fù)能劑種類 碘解磷定 重活化作用弱，毒性小，水溶性小，只可靜脈注射，是我國(guó)次選的重活化劑。 氯解磷定 重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，既可靜脈注射，亦可肌肉注射，是我國(guó)目前最好的重活化劑。 雙復(fù)磷 重活化作用強(qiáng)，毒性大，水溶性大，既可靜脈注射，亦可肌肉注射，我國(guó)市場(chǎng)無(wú)供應(yīng)，見于歐洲各國(guó)。 甲硫磷定 水溶性小，只可靜脈注射，我國(guó)市場(chǎng)無(wú)藥，只在英國(guó)使用。 雙解磷 重活化作用最強(qiáng)，毒性大，水溶性大，可供肌肉注射， 肝臟毒性大，我國(guó)亦取締，用于美國(guó)和北約組織成員國(guó)。 HI6 重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，對(duì)于有機(jī)磷神經(jīng)毒性

38、效果較好，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床，我國(guó)市場(chǎng)無(wú)供應(yīng)。 從含肟量高低、藥效強(qiáng)弱、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)短、毒性和不良反應(yīng) 大小和使用方法等綜合評(píng)價(jià)考慮，氯解磷定、雙復(fù)磷、甲硫磷定 是首選藥，國(guó)內(nèi)主要用氯解磷定、碘解磷定。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑作用原理肟 + 磷?；?(磷?；?AChE) 肟磷?；?AChE 2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑的藥動(dòng)學(xué)靜脈注射后迅速吸收并分布全身，主要分布于肝、腎、脾和心，其次分布于肺、骨骼肌和血液中。不與血漿蛋白結(jié)合，在肝臟迅速代謝。由腎臟排泄83%，在體內(nèi)無(wú)蓄積作用。最初30分 鐘即有未改變的藥物由尿中排

39、出2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑作用復(fù)能：恢復(fù)中毒酶水解Ach的活力“治本” 。與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，成為無(wú)毒的磷?；拷Y(jié)合物，由尿排出，從而阻止游離的毒物繼續(xù)抑制AChE活性。解除煙堿樣毒性作用，直接對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致，包括呼吸肌在內(nèi)的肌麻痹。膽堿酯酶解除煙堿樣作用對(duì)各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等 中毒的療效好，對(duì)敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差。增強(qiáng)阿托品的生物效應(yīng)。大劑量情況下可能抑制膽堿酯酶活性。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治碘解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活力示意圖2009年1月精選p

40、ptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑用藥原則早期、適量、持續(xù)早期盡早給藥，首劑最后不遲于接觸有機(jī)磷后2小時(shí)，4872小時(shí)后療效差適量達(dá)到有效治療濃度但不引起毒性和 不良反應(yīng)持續(xù)應(yīng)用只要體內(nèi)存在有機(jī)磷及其活性產(chǎn)物， 肟 類可繼續(xù)使用，直至膽堿能危象緩解。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑 氯磷定 解磷定 肟+氯 肟+碘 大 小 1 1.531.6大劑量能通過(guò)尚不明確血腦屏障進(jìn)入腦組織，恢復(fù)腦組織的膽堿酯酶活力2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定 靜脈 起效快（半衰期11.5小時(shí)） 排泄快 注射速度每分鐘不得超過(guò)0.5g 有效血藥濃度為4 mg

41、/L 肌注 3-5分鐘 排泄慢肌注 1 2 min后開始顯效 ,半衰期為 1 0 15。 首次量半量（Q2H） 一般日量不超過(guò)10g 突擊量氯磷定方案 WHO推薦方案 氯解磷定 首劑 30mg/kg 維持8mg/kg.h解磷定 靜點(diǎn) 血藥濃度難維持 靜注 過(guò)快抑制呼吸 高濃度靜點(diǎn) 50-100mg/30分鐘 肌注 不能 維生素1與復(fù)能劑同時(shí)靜脈給藥時(shí)，可稍延長(zhǎng)復(fù)能劑 的血漿半衰期。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治輕度中毒中度中毒重度中毒首劑0.50.75mg 0.751.5mg 1.52.0mg稀釋后緩慢靜脈注射 稀釋后緩慢靜脈注射，3060分鐘后 根據(jù)病情重復(fù)半量以后需要時(shí)，2小時(shí)

42、后 0.5g稀釋后緩慢靜脈注射 0.5g，每半小時(shí)靜脈注射， 重復(fù)一次每2小時(shí)1次，共3次6小時(shí)后根據(jù)病情 ，可停藥觀察氯磷定的用法2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑的不良反應(yīng)不良反應(yīng)有眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等用量過(guò)大，可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。注射過(guò)快可引起暫時(shí)性呼吸抑制2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治抗膽堿能藥物 外周性抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿、樟柳鹼等，主要作用于外周M受體，對(duì)中樞作用小。 中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯那辛開馬君、苯甲托品等，對(duì)中樞M、N受體作用大，對(duì)外周M受體作用小。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代

43、救治抗膽堿能藥物抗毒機(jī)制抗膽堿能藥物與體內(nèi)積聚的Ach競(jìng)爭(zhēng)毒蕈堿樣乙酰膽堿受體（M- AchR ）,使積聚的Ach不能過(guò)度激動(dòng)M- AchR 而產(chǎn)生中毒癥狀。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品消旋莨菪堿吸收途徑:極易從胃腸道吸收,可透過(guò)眼結(jié)膜,亦可經(jīng)黏膜吸收,皮膚吸收差?？诜昭杆?1小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值,生物利用度50%。吸收后廣泛分布于全身組織阿托品在體內(nèi)迅速消除，其半衰期為24小時(shí)， 其中有的藥物以原形經(jīng)尿排泄。阿托品用藥后，其對(duì)副交感神經(jīng)功能的拮抗作用 可維持約34小時(shí)，但對(duì)眼（虹膜和睫狀?。┑?作用可持續(xù)72小時(shí)或更久。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治200

44、9年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品消旋莨菪堿阿托品的作用抑制腺體分泌對(duì)唾液腺和汗腺最敏感：在用阿托品時(shí)，即可見唾液腺及汗腺分泌減少，劑量越大，抑制作用更為顯著。同時(shí)淚腺及呼吸道腺體分泌減少較大劑量也可減少胃液分泌，但阿托品對(duì)胃酸濃度影響較少。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品的作用眼擴(kuò)瞳：松弛瞳孔括約肌，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌功能占優(yōu)勢(shì)，使瞳孔擴(kuò)大。眼內(nèi)壓增高：青光眼禁用調(diào)節(jié)麻痹：阿托品能使睫狀肌松弛退向外緣， 使懸韌帶拉緊，晶狀體變?yōu)楸馄?，其折光度減低， 只適合看遠(yuǎn)物，而不能將近物清晰地成像于視網(wǎng) 膜上，造成視近物模糊不清。2009年1月精選pptAOPP

45、的現(xiàn)代救治阿托品的作用平滑肌阿托品對(duì)多種內(nèi)臟平滑肌有松弛作用。心臟心率：阿托品對(duì)心臟的主要作用為加快心率，但治療量的阿托品（0.40.6mg）在部分病人?？梢娦穆蕼p慢,一般每分鐘減少48次。并不伴隨血壓和心輸出量的變化（中樞神經(jīng)的迷走神 經(jīng)興奮性所致）。房室傳導(dǎo)：阿托品可拮抗迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo) 阻滯和心律失常。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品的作用血管和血壓治療劑量阿托品可完全拮抗由膽堿酯所引起的外周血管擴(kuò)張和血壓下降。治療量的阿托品單獨(dú)使用時(shí)對(duì)血管和血壓無(wú)顯著影響（許多血管床缺乏明顯的膽堿能神經(jīng)支配，而支配骨骼肌血管擴(kuò)張的膽堿能交感纖維對(duì)調(diào)節(jié)該血管的功能似乎 不占重要

46、地位）。大劑量的阿托品可引起皮膚血管擴(kuò)張，出現(xiàn)潮紅、 溫?zé)岬劝Y狀（可能是機(jī)體對(duì)阿托品引起的出汗減 少導(dǎo)致的體溫升高后的代償性散熱反應(yīng)；也可能 是阿托品直接擴(kuò)血管作用，擴(kuò)血管作用機(jī)制不明， 但與其抗膽堿作用無(wú)關(guān)）。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品的作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療劑量的阿托品（0.51mg）可輕度興奮延髓及其高級(jí)中樞而引起弱的迷走神經(jīng)興奮作用較大劑量（12mg）可輕度興奮延髓和大腦5mg時(shí)中樞興奮明顯加強(qiáng)中毒劑量（10mg以上）可見明顯中樞中毒癥狀持續(xù)的大劑量可見中樞興奮轉(zhuǎn)為抑制，由于 中樞麻痹和昏迷可致循環(huán)和呼吸衰竭。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治劑量作用0.5

47、mg 輕度心率減慢、輕度口干、汗腺分泌減少。1.0mg口干、口渴感，心率加快，有時(shí)心率可減慢，輕度擴(kuò)瞳。2.0mg心率明顯加快，心悸，明顯口干，擴(kuò)瞳，調(diào)節(jié)麻痹。5.0mg上述癥狀加重，說(shuō)話和吞咽困難，不安，疲勞，頭痛，皮膚干燥，排尿困難，腸蠕動(dòng)減少。10.0mg上述癥狀加重，脈細(xì)速，瞳孔極度擴(kuò)大，極度視力模糊，皮膚潮紅紅，熱，干和猩紅，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，不安，激動(dòng)，幻覺，譫妄和昏迷。阿托品作用和劑量關(guān)系2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治 阿托品最低致死量成人為80130mg，兒童約為10mg。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)機(jī)體對(duì)阿托品耐受量增加。輕度中毒中度中毒重度中毒開始24mg,皮下注射， 510mg，

48、靜脈注射， 1020mg，靜脈注射每12小時(shí)1次 12mg，每半小時(shí)1次 25mg，每10 30分鐘1次阿托品 0.5mg，皮下注射，0.51mg ，皮下注射，0.51mg，皮下注射，化后 46小時(shí)1次 46小時(shí)1次 26小時(shí)1次2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品在AOPP中的應(yīng)用阿托品阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用,對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效。對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。阿托品可以進(jìn)呼吸中樞,能很好地對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所產(chǎn)生的呼吸中樞背側(cè)M- AchR （主要支配膈?。┑囊种?維持呼吸功能。但對(duì)皮層中樞抑制的對(duì)抗作用較差（對(duì)重度

49、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷病人,單用阿托品和碘解磷定治療,昏迷很難清醒,于是不得不加大阿托品 用量,以至造成不可挽回的阿托品中毒局面）。昏迷病人需要進(jìn)行中樞的抗膽堿能藥進(jìn)行搶救。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大口干皮膚干燥顏面潮紅肺濕羅音消失心率加快 阿托品不能阻斷中樞神經(jīng)的膽堿能毒蕈堿受體, 故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯效果。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品化 在掌握阿托品化臨床表現(xiàn)指標(biāo),務(wù)必注意:不可求全,更不可單憑某一項(xiàng)指標(biāo),盡量全面考慮,包括阿托品用藥史區(qū)分適量和過(guò)量不是所有阿托品化指標(biāo)都恒定不變2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品化阿托

50、品化相對(duì)恒定的指標(biāo):口干皮膚干燥血壓（140/90mHg）、心率（90100次/分鐘）和體溫（37.337.5）升高伴有心衰時(shí)這些指標(biāo)均下降2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品化阿托品化相對(duì)不恒定的指標(biāo):瞳孔擴(kuò)大顏面潮紅肺濕羅音2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品化瞳孔擴(kuò)大是受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托品可以阻斷副交感神經(jīng)所支配的瞳孔擴(kuò)約肌，從而使交感神經(jīng)支配的瞳孔開大肌相對(duì)興奮，表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大。在使用阿托品初始階段相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，絕大多數(shù)情況是如此，但是，長(zhǎng)時(shí)間較大劑量應(yīng)用阿托品后，瞳孔大小和阿托品用量相關(guān)性就不顯著了，其機(jī)制可以理解為交感、副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊

51、亂的結(jié)果。在植物神經(jīng)功能紊亂的情況下，面部血管功能也隨著紊亂， 所以面部可以由紅變?yōu)榛野谆蛏n白。心肌如果受到農(nóng)藥直接損傷，加上大量阿托品加重心臟負(fù)荷， 而造成心衰時(shí)，更易出現(xiàn)面部蒼白，有時(shí)還可伴有肺部濕羅音。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大神志模糊煩躁不安抽搐昏迷尿儲(chǔ)留2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品過(guò)量中毒的危害低滲血癥 低滲血癥包括血性血尿、肺水腫、腦水腫、血漿低鉀、鈉等。短時(shí)間內(nèi)輸入大量不等滲的溶劑（阿托品一般溶解在水中）有關(guān)。阿托品副作用影響治愈率 據(jù)報(bào)道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例中，約1860% 是因阿托品過(guò)量中毒而死。2009年1月精選ppt

52、AOPP的現(xiàn)代救治阿托品過(guò)量中毒的危害阿托品過(guò)量中毒部分體征與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒“反跳”難以鑒別長(zhǎng)時(shí)間使用阿托品可能是造成呼吸肌麻痹的原因之一阿托品長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用，也有可能阻塞受體 離子孔道，從而造成膈肌神經(jīng)接有阻斷造成呼吸 肌麻痹形成精神后遺癥基礎(chǔ)有相當(dāng)一部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者痊愈后，會(huì)出現(xiàn)心悸、 燥熱、心煩、失眠及性格改變等，影響生活和工作。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治阿托品過(guò)量中毒治療措施停用阿托品的長(zhǎng)期醫(yī)囑，改為必要時(shí)13mg。氯磷定：g次im，每小時(shí)用次，連用次，以后改為小時(shí)次，直至小時(shí)第天每小時(shí)用次，連續(xù)天，以視病情而定。這個(gè)措施對(duì)全血h活力低下者尤為重要。加強(qiáng)輸液，

53、促進(jìn)阿托品排出。躁動(dòng)嚴(yán)重者可以給安定mg，最好不用冬眠療法。2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液） 相比于阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿，長(zhǎng)托寧具有全面的中樞與外周抗毒蕈堿型（M1、M2)和一定的煙堿型（N1、N2)膽堿受體作用，且其血液峰值濃度是前者的二倍，從而提供更高效的抗膽堿治療 抗膽堿作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，相比于阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿，長(zhǎng)托寧的半衰期是其2.5倍，清除率僅為其14%，從而提供更長(zhǎng)效的抗膽堿治療，減少用藥次數(shù) 穩(wěn)定心率作用，長(zhǎng)托寧對(duì)心臟作用弱，對(duì)心律變異性、心肌耗氧量影響均優(yōu)于阿托品，同時(shí)改善微循環(huán) 毒副作用低，長(zhǎng)托寧選擇性地作用于膽堿M1、M2

54、受體， 對(duì)位于心臟的M2受體作用較弱，因此有效避免了阿托品、 東莨菪堿和山莨菪堿因缺乏受體亞型選擇性所致的心率驟 速于心肌耗氧量增加的不良反應(yīng) 臨床適應(yīng)癥范圍廣，長(zhǎng)托寧對(duì)M受體有選擇性特點(diǎn)，可作 為臨床抗膽堿治療*藥物，尤其對(duì)于阿托品禁忌的心臟疾病 患者和小兒 2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）藥代動(dòng)力學(xué)：健康成人肌注1mg本品后，約0.56小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，峰濃度約為13.20ug/L，清除半衰期約 為10.35小時(shí)。主要有尿和糞便排泄，24小時(shí)總排泄為給藥量的94.17%2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）長(zhǎng)托寧用法

55、病人確診后，立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度外，長(zhǎng)托寧首次用藥均需與氯解磷定伍用，其用法與用量見（表1）.首次給藥30min后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（ChE）活力低于50時(shí)，又給予（肌注）首次用藥的半量（表1）；如中毒癥狀明顯消失和全血ChE活力恢復(fù)至50以上 時(shí)，可暫停藥觀察。首次給藥后12h，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新 出現(xiàn)和全血ChE活力低于50時(shí)，再給首次用藥的半量 （表1），同時(shí)應(yīng)重新洗胃或消除病人身上被污染的農(nóng)藥。 2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治首次用藥劑量（mg/人）重復(fù)用藥劑量（mg/人） 中毒程度長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧輕度 12 1 中度 24 1

56、2 重度 46 23 長(zhǎng)托寧用法與用量中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿（M）樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等）可肌注長(zhǎng)托寧12mg；如僅有煙堿（N）樣癥狀 （肌顫等）或全血（ChE）活力低于50時(shí)，可肌注氯解磷定 0.51.5mg。中毒48小時(shí)后如ChE已老化或中毒癥狀基本消失但全血（ChE）活力仍 低于50以下時(shí)，應(yīng)酌情肌注長(zhǎng)托寧12mg（每612h 1次），維持 “阿托品化”至ChE活力恢復(fù)至5060?！鞍⑼衅坊奔捶Q“長(zhǎng)托寧化”的 可靠指標(biāo)為：口干和皮膚干燥和心率不低于正常值。（不能以瞳孔擴(kuò)大 和心跳加快等作為“阿托品化”的指標(biāo)，長(zhǎng)托寧對(duì)心跳無(wú)明顯加快作用）。中毒癥狀基本消失和全

57、血ChE活力恢復(fù)至60以上（含60）可停藥 觀察，停藥1224h如ChE活力仍保持在60以上，可考慮讓病人出院。 2009年1月精選pptAOPP的現(xiàn)代救治長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）長(zhǎng)托寧應(yīng)用劑量充足的指標(biāo)以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主。2009年1月精選ppt急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)可致各重要器官損害，引起心源性猝死，呼吸肌麻痹等并發(fā)癥，如何正確認(rèn)識(shí)與防治是提高AOPP救治成功率的關(guān)鍵，也是臨床急診醫(yī)師經(jīng)常面臨的問(wèn)題。 AOPP致臟器損害與并發(fā)癥的防治2009年1月精選ppt急性有機(jī)磷中毒并多臟衰2009年1月精選ppt2009年1月精選ppt2009年1月精選ppt2009年

58、1月精選pptAOPP致臟器損害與并發(fā)癥的防治心臟的毒性損害有機(jī)磷農(nóng)藥(OP)對(duì)心臟毒性損害的病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞脂肪變性，心肌間質(zhì)充血、水腫，單核細(xì)胞漫潤(rùn)，心外膜點(diǎn)狀出血，右心房和左心室輕度擴(kuò)張，多數(shù)病例有心肌纖維斷裂現(xiàn)象。OP可引起各種類型的心律失常，其機(jī)制可能與抑制膽堿酯酶(ChE)，使神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿(ACh)不能水解，從而影響心臟的傳導(dǎo)功能；或OP直接對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用有關(guān)。對(duì)心臟的損害，可使心肌收縮力減弱、冠脈供血不足，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性心肌炎。由于心肌廣泛損害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低鉀等多種因素而導(dǎo)致心力衰竭。AOPP可發(fā)生猝死，猝死的時(shí)間越短，尤其是即刻死亡者，

59、心源性猝死的可能性越大。一旦發(fā)生心臟驟停，各種心臟復(fù)蘇措施很難奏效，即使起初 心臟能復(fù)跳，但數(shù)分鐘后心搏即又消失，心電圖呈電機(jī)械 分離現(xiàn)象，最終心電靜止而致死亡。很可能這是毒物造成的 心肌麻痹之故。 2009年1月精選pptAOPP致臟器損害與并發(fā)癥的防治心臟的毒性損害能引起心肌損害的農(nóng)藥有：內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、敵敵畏、敵百蟲、樂(lè)果、甲胺磷、磷胺、三嗪農(nóng)、馬拉硫磷、滅蚜凈、殺撲磷、異丙磷等，其中內(nèi)吸磷中毒者發(fā)生率較高，亦比較嚴(yán)重。 2009年1月精選pptAOPP致臟器損害與并發(fā)癥的防治 心臟的毒性損害防治：糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善缺血、缺氧，預(yù)防心搏驟停的發(fā)生。頻發(fā)性室性早搏多因低血鉀所致

60、，經(jīng)補(bǔ)鉀后可自行消失；Q-T間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TaP)，Q-T間期延長(zhǎng)不需特殊治療，一般給予鉀鹽即可，但發(fā) 生TaP則需緊急處理，包括糾酸補(bǔ)鉀，靜滴異丙 腎上腺素及食道心房調(diào)搏，提高心率至120次/min 以上；引起室顫者應(yīng)即除顫。中毒性心肌炎可用大劑量糖皮質(zhì)激素治療。2009年1月精選pptAOPP致臟器損害與并發(fā)癥的防治 呼吸系統(tǒng)損害 AOPP對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴(yán)重的，而死亡的主要原因往往是呼吸衰竭，呼吸衰竭可分為中樞性和外周性。常見的原因有肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞麻痹。 因膽堿酯酶的抑制作用致毒蕈堿(M)樣癥狀的出現(xiàn)，支氣管平滑肌收縮、呼吸道分泌物積聚，兩肺可聽到密