死亡病例討論李付yanai

1、入院病情患者，男性，36歲，農(nóng)民因“頭部外傷3小時余，伴嘔吐、頭部創(chuàng)口流血”于2013-9-4 0：30到達我院急診室患者煩躁明顯，口鼻及右耳道出血明顯，前額及口唇裂傷出血。氧飽和度93%，心率140次/分，血壓 110/80mmhg。予以安定10mg靜推后行頭胸CT檢查2013-9-4 0：45 第一次頭CT掃描入院病情頭顱CT(527708)結(jié)果:顱內(nèi)散在積氣，雙側(cè)額部顱板下可疑血腫；左側(cè)顴弓、左眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁見多發(fā)骨折。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及左側(cè)額竇積液（血）。右側(cè)乳突炎癥。入院病情急診局麻下神經(jīng)外科及口腔科清創(chuàng)縫合后送病房。入科查體：神志淺昏迷，GCS8分，右側(cè)瞳孔

2、直徑2mm，光反存在，左側(cè)瞳孔不規(guī)則，光反應(yīng)無，血壓77/49mmHg，心率142次/分，呼吸21次/分，氧飽和度97%，左額頭皮挫裂傷以及口唇裂傷已清創(chuàng)縫合，雙鼻腔及右耳道出血。雙肺廣泛濕羅音，腹部無殊，四肢活動存在，肌力V級，肌張力不高，雙側(cè)病理征未引出。吸入氧濃度21.00Vol%體溫37.0肺泡動脈氧分壓差34.8mmHg5.0-15.0實際堿剩余-14.2mmol/L3.0-3.0標準剩余堿-13.6mmol/L3.0-3.0實際碳酸氫鹽13.2mmol/L21.0-25.0血氧含量14.5mmol/L15.0-22.0血氧飽和度91.0%93.0-99.0二氧化碳分壓37.3mmH

3、g35.0-45.0血液PH值7.1747.350-7.450氧分壓72.7mmHg80.0-110.0標準碳酸氫鹽13.5mmol/L22.0-27.0乳酸12.6mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分壓72.7mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓37.3mmHg日2am血紅蛋白123.0g/L130.0-175.0淋巴細胞3.9109/L1.1-3.2淋巴細胞百分率18.9%20.0-50.0平均紅細胞血紅蛋白含量33.5pg27.0-34.0平均紅細胞血紅蛋白濃度360.0g/L316.0-354.0平均紅細胞體積93.2fL82.0-1

4、00.0中性粒細胞16.0109/L1.8-6.3中性粒細胞百分率77.1%40.0-75.0血小板190.0109/L125.0-300.0紅細胞3.671012/L4.30-5.80白細胞計數(shù)(WBC)20.7109/L3.5-9.5紅細胞壓積34.2%病例介紹匯報醫(yī)師后，予5%的碳酸氫鈉液糾酸處理。另患者有煩躁，予以咪唑安定針20mg 2ml/h泵注，血氧飽和度在95%以上；入院時血壓低，予以兩路液體靜滴，予膠體液（萬汶）500ml靜滴，未予升壓藥治療，血壓維持在90105/6070mmHg。治療經(jīng)過2013-9-4 8：00 患者神志淺昏迷，躁動明顯，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活動存

5、在。血壓110/75mmhg左右，氧飽和度95%，心率 140-150次/分。再次復(fù)查頭CT。治療經(jīng)過治療經(jīng)過肺不張和胸腔少量積液治療經(jīng)過頭胸CT結(jié)果：1.患者合作欠佳，顱內(nèi)散在積氣，目前顱內(nèi)未見明顯血腫，建議復(fù)查。 2.左側(cè)顴弓、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁見多發(fā)骨折。 3.雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及左側(cè)額竇積液（血）。右側(cè)乳突炎癥。 4.兩肺創(chuàng)傷性濕肺考慮，右側(cè)胸腔積液伴右肺膨脹不全。右側(cè)部分肋骨骨折可能。吸入氧濃度21.00Vol%體溫37.0肺泡動脈氧分壓差53.3mmHg5.0-15.0實際堿剩余-16.3mmol/L3.0-3.0標準剩余堿-16.1mmol/L3.0-3.

6、0實際碳酸氫鹽10.7mmol/L21.0-25.0血氧含量11.7mmol/L15.0-22.0血氧飽和度86.3%93.0-99.0二氧化碳分壓30.3mmHg35.0-45.0血液PH值7.1747.350-7.450氧分壓62.4mmHg80.0-110.0標準碳酸氫鹽11.9mmol/L22.0-27.0乳酸17.0mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分壓62.4mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓30.3mmHg9-4 8am血氣分析 治療經(jīng)過CT回房后，患者氧飽和度下降，90%，血壓偏低，予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸。碳酸氫鈉 2

7、50ml 靜滴維庫溴銨針 靜脈維持咪唑安定 靜脈維持多巴胺 阿拉明 靜脈維持甲強龍針40mg 靜滴 紅細胞壓積0.3200.400-0.500血紅蛋白103.0g/L130.0-175.0中性粒細胞14.8109/L1.8-6.3中性粒細胞百分率81.6%40.0-75.0血小板156.0109/L125.0-350.0紅細胞3.341012/L4.30-5.80紅細胞分布寬度13.0%超敏C反應(yīng)蛋白0.5mg/L0.0-10.0白細胞計數(shù)(WBC)18.1109/L9-4 8am血常規(guī) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶88.6U/L9.0-50.0谷草轉(zhuǎn)氨酶162.1U/L15.0-40.0尿素氮4.58mmol

8、/L3.20-7.14肌酸激酶1300.3U/L171.0肌酸激酶同功酶66.6U/L0.0-25.0肌酐144.3mol/L44.0-132.6葡萄糖12.43mmol/L3.90-6.10乳酸脫氫酶585.8U/L248.0尿酸426.7mol/L149.0-417.0陰離子間隙30.3mmol/L8.0-16.0鈣1.84mmol/L2.17-2.75氯105.6mmol/L99.0-110.0鉀3.34mmol/L3.50-5.30鎂0.86mmol/L0.70-1.10鈉150.5mmol/L137.0-147.0總二氧化碳14.6mmol/L20.0-30.0白蛋白33.1g/L4

9、0.0-55.09-4 8am肝腎功能 D二聚體3318.0ng/mL500.0纖維蛋白原0.51g/L2.00-4.80國際標準化比率1.440.85-1.37凝血酶原時間17.6秒10.1-13.8凝血酶原時間比率1.450.85-1.22凝血酶原正常對照12.1秒凝血酶時間31.2秒14.0-21.0凝血酶時間正常對照16.0秒9-4 8am凝血功能 治療經(jīng)過持續(xù)高熱，體溫最高度予以冬眠合劑鎮(zhèn)靜及降溫實際堿剩余-8.0mmol/L3.0-3.0標準剩余堿-8.2mmol/L3.0-3.0實際碳酸氫鹽16.4mmol/L21.0-25.0血氧含量13.4mmol/L15.0-22.0血氧飽

10、和度96.5%93.0-99.0二氧化碳分壓31.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3437.350-7.450氧分壓78.0mmHg80.0-110.0標準碳酸氫鹽18.0mmol/L22.0-27.0乳酸13.4mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3437.350-7.450校正氧分壓78.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓31.0mmHg 9-4 3pm血氣分析實際堿剩余-4.4mmol/L3.0-3.0標準剩余堿-4.2mmol/L3.0-3.0實際碳酸氫鹽21.0mmol/L21.0-25.0血氧含量14.4mmol/L15.0-22.0血氧飽和度99.2

11、%93.0-99.0二氧化碳分壓43.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3117.350-7.450氧分壓105.0mmHg80.0-110.0標準碳酸氫鹽20.8mmol/L22.0-27.0乳酸8.2mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3117.350-7.450校正氧分壓105.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓43.0mmHg9-4 9pm血氣分析患者浮腫明顯，尿量少，高熱血壓低水平 100/70mmhg左右，升壓藥維持心率 120次/分左右吸入氧濃度21.00Vol%體溫37.0肺泡動脈氧分壓差42.3mmHg5.0-15.0實際堿剩余-8.8mmol/L

12、3.0-3.0標準剩余堿-9.6mmol/L3.0-3.0實際碳酸氫鹽14.8mmol/L21.0-25.0血氧含量20.2mmol/L15.0-22.0血氧飽和度95.9%93.0-99.0二氧化碳分壓26.8mmHg35.0-45.0血液PH值7.3597.350-7.450氧分壓77.3mmHg80.0-110.0標準碳酸氫鹽17.5mmol/L22.0-27.0乳酸12.5mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3597.350-7.450校正氧分壓77.3mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓26.8mmHg9-5 10am血氣分析尿素氮15.46mmol/L3.20-7.

13、14肌酐191.2mol/L44.0-132.6葡萄糖6.29mmol/L3.90-6.10尿酸719.9mol/L149.0-417.0陰離子間隙22.4mmol/L8.0-16.0鈣1.73mmol/L2.17-2.75氯115.3mmol/L99.0-110.0鉀5.57mmol/L3.50-5.30鈉150.5mmol/L137.0-147.0總二氧化碳12.8mmol/L9-5 12am腎功能日 5Pm谷丙轉(zhuǎn)氨酶6832.0U/L9.0-50.0谷草轉(zhuǎn)氨酶10673.0U/L15.0-40.0尿素氮29.79mmol/L3.20-7.14肌酐380.3mol/L44.0-132.6葡

14、萄糖8.23mmol/L3.90-6.10總膽汁酸80.9mol/L0.0-10.0總膽紅素47.3mol/L1.7-22.0總蛋白39.3g/L65.0-85.0尿酸630.2mol/L149.0-417.0鈣1.67mmol/L2.17-2.75氯113.4mmol/L99.0-110.0鉀5.11mmol/L3.50-5.30鎂0.74mmol/L0.70-1.10鈉149.5mmol/L137.0-147.0白蛋白20.7g/L9-68am肝腎功能死亡情況患者在2013-9-6夜間18：45出現(xiàn)室顫心率，32次/分，血壓42/20mmhg，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心臟按壓，

15、按囑予腎上腺素1mg靜注，19：00再次腎上腺素1mg靜注，患者自主心跳一直未恢復(fù)，19：16分患者心跳呈一直線，自主呼吸無，雙側(cè)瞳孔散大，大動脈搏動消失，宣布死亡。經(jīng)驗總結(jié) 此患者為一中年男性患者，顱腦外傷并不嚴重，且沒有任何基礎(chǔ)性疾病，在短短的3天內(nèi)竟然死亡，我們反思？！討論內(nèi)容1、氣管插管時機2、高乳酸血癥3、多臟器功能衰竭進行性加重原因4、感染性休克？失血性休克？經(jīng)驗交流 高乳酸血癥乳酸是機體在組織低灌注、缺氧時，糖無氧氧化( 糖酵解) 的代謝產(chǎn)物，如果超過肝臟等其他器官的利用能力，則造成乳酸堆積，表現(xiàn)為高乳酸血癥。經(jīng)驗交流文 獻 摘 引經(jīng)驗交流 復(fù) 習(xí) 文 獻高乳酸血癥患者往往表現(xiàn)為

16、意識障礙，休克和呼吸困難。常見原因為休克，呼吸衰竭，心力衰竭，部分糖尿病患者服用雙胍類藥物導(dǎo)致高乳酸血癥并不是主要原因。經(jīng)驗交流 高乳酸血癥的治療1、首先是病因治療，糾正休克和改善循環(huán)，增加外周組織氧的供應(yīng)。2、機械通氣可以使患者提高動脈氧分壓和減少患者的呼吸功，改善全身組織器官氧供，有利于減少乳酸的產(chǎn)生。經(jīng)驗交流經(jīng)驗交流 機 理1、乳酸是小分子物質(zhì)，容易通過血液濾器，因此連續(xù)血液凈化能將體內(nèi)過多的乳酸去除，減輕酸中毒。2、CBP 不單改善患者的內(nèi)環(huán)境，而且能夠清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，使微循環(huán)得到改善，組織缺氧缺血糾正后，體內(nèi)乳酸生成減少，并能夠增加肝臟清除乳酸的能力。經(jīng)驗交流經(jīng)驗交流Cardinal等研究了108例危重外科患者的早期乳酸清除率，發(fā)現(xiàn)6 小