1.9--中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范李洪英2015年1月9日/1月16日1第一節(jié) 體溫單書寫基本要求及格式2體溫單的用途體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。3眉欄1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng)，均使用正楷字體。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2.年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。4眉欄3. 日期：體

2、溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。 5眉欄5.手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/414/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下劃一豎線（占兩格）下面用紅筆填“?！奔纯?。6（二）在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡

3、等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述、“手術(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。7（三）體溫單34以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。（四）頁數(shù)：用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。8（五）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缫蛱厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單）。其外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。9（六）每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色水筆繪制于體溫單3542之間，相鄰

4、溫度用藍(lán)線相連。10二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（一）體溫的記錄（二）脈搏的記錄（三）呼吸的記錄（四）大便的記錄（五）血壓、體重的記錄（六）出入量的記錄11（一）體溫的記錄1.體溫曲線用藍(lán)黑色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“”表示口溫。2.降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。12（一）體溫的記錄3.如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4.體溫驟然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號“”。1

5、3（一）體溫的記錄5.常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。14（一）體溫的記錄6.發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時(shí)測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。7.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用黑色或藍(lán)黑色筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。15（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2.脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“”、“

6、”。16（二）脈搏的記錄3.短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。 17（三）呼吸的記錄1.呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。2.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。18（四）大便的記錄1.應(yīng)在15:00測試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或藍(lán)黑色水筆填寫。入院當(dāng)日即填寫。2.用“*”表

7、示大便失禁，用“”表示人工肛門。19（四）大便的記錄3.3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4.灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。12/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次。20（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。21（六）出入量的記錄1.總出量：包括24小時(shí)的尿量、痰量、引流量、嘔吐

8、量等。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期（后一個(gè)24小時(shí)的起始欄）欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次?！?”為小便失禁，集尿方法不限。（2）單位毫升（ml）222.總?cè)肓浚喊?4小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期（后一個(gè)24小時(shí)的起始欄）欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位毫升（ml）23三、說明：1.增加：1床號 2其他欄增加一行.2.刪除：華氏溫度。體溫單4042之間刪除“請假”、“轉(zhuǎn)出”。3.修改：體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下劃一線（占兩格）下面用紅筆

9、填“?！奔纯?。244.手術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)后1天后又做第二次手術(shù)應(yīng)寫1（2）。5. 在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，縱式畫一豎線（占兩小格）再寫時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。如“8時(shí)30分”。6.體溫單中入院第一天填寫體重。25第二節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式26手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。27第二節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式1.用藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。2.記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、手術(shù)間、手術(shù)日期、入室時(shí)間、術(shù)前診

10、斷、手術(shù)名稱、藥物過敏史、出室時(shí)間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整、不漏項(xiàng)。28第二節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式3.手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。4.物品的清點(diǎn)要求與記錄手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。29手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量

11、核對無誤，告知醫(yī)師。30清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。31第二節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式5.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。6.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。7.所有填寫項(xiàng)目不能為空格，故手術(shù)中清點(diǎn)單上沒有用到的器械在空格中打?qū)切本€。32填表說明：1. 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“”表示。2. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。3. 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 33第三節(jié) 病重（病

12、危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辯證施護(hù)。34一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求1. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。353.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確

13、，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。365.在同一時(shí)間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一行護(hù)士簽全名。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護(hù)士）/學(xué)生（未注冊護(hù)士）。376.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，十位制記錄，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。38二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法1.如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號）繼續(xù)書寫。2.

14、如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線（修改符號）后，在錯(cuò)誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時(shí)間。393.如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間。并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4.修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。40三、病重（病危）患者護(hù)理記錄時(shí)的注意事項(xiàng)1.詳細(xì)記錄出入量。食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需

15、將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。41根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（5）各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識(shí)；24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識(shí)。422.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量4次。3.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。434.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。4

16、4第四節(jié) 護(hù)理日夜交接班報(bào)告書寫要求及格式護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。451.白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等病人數(shù)。463.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。474.書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、診

17、斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個(gè)寫完后下面空兩行。入科（入院、轉(zhuǎn)入）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療及檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。48（3）左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑水筆填寫，第一行寫床號、姓名，第二行書寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。49（4）右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練，應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報(bào)告除病情外應(yīng)當(dāng)交代患者睡眠情況。正文首行空兩格，病人與病人之間空2行。50各班（白班、小夜班、

18、大夜班）欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間，其時(shí)間寫在后面與縱行并齊，不空格（不做硬性要求）。新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告：性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。51當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告：去手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時(shí)間、患者生命體征、一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其他情況等。52病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。病情變化的患者：應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等。5