《肺部結節(jié)診治中國專家共識》

1、肺部結節(jié)診治中國專家共識東莞市人民醫(yī)院呼吸內科莫偉良概論 支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤。我國約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率約為15.6%，這一現(xiàn)狀不但與缺乏篩查有關，更與缺乏科學鑒別肺結節(jié)的方法有關。因此，要提高肺癌患者的長期存活率，需要制定切實可行的肺結節(jié)診治共識。 肺結節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結節(jié)無典型癥狀，常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。局部病灶直徑3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識范圍內。本共識也不

2、考慮彌漫性或多發(fā)性結節(jié)。一般認為10個彌漫性結節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發(fā)性肺癌的可能性相對很小。但單一主要結節(jié)伴有一個或多個附帶小結節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要包括在共識內。 專家組根據(jù)我國實際情況，參考了美國胸科醫(yī)師學會肺癌指南(第三版)中 肺癌指南發(fā)展的方法學和中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組及中國肺癌防治聯(lián)盟專家組制定的 原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識制定了本共識，并分別討論了結節(jié)直徑8 mm、直徑8 mm和不同密度結節(jié)(實性結節(jié)與非實性結節(jié))。之所以將結節(jié)直徑界限值定為8 mm，是因為8 mm者在短時間內發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對較小，或腫瘤倍增時間較長，

3、目前較難用影像學技術進行精確評估，也很難進行非手術活檢。根據(jù)共識，應對肺結節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計、影像學檢查、評估各種替代管理的相關風險。評估方法 包括臨床信息、影像學方法、腫瘤標志物和臨床肺癌概率。1臨床信息：采取診斷和鑒別診斷相關信息，如患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2影像學方法： X線胸片和(或)胸部CT示單個不明原因結節(jié)者，建議與患者的歷史影像學資料對比。X線胸片發(fā)現(xiàn)單個不明原因結節(jié)者，建議行胸部CT檢查(結節(jié)處行薄層掃描)，以便更好地描述結節(jié)特征。3腫瘤標志物：目前尚無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，但有

4、條件者可酌情進行如下檢查，作為肺結節(jié)鑒別診斷參考：(1)胃泌素釋放肽前體(ProGRP)：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物。(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)：用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測。(3)癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。(4)細胞角蛋白片段19（CYFRA211)：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值。(5)鱗狀細胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物進行性增高，需要排除早期肺癌。4臨床肺癌概

5、率本共識采用了由梅奧臨床研究人員開發(fā)的應用最廣泛的預測模型。評估直徑8 mm的實性結節(jié)實性結節(jié)直徑830 mm患者的管理流程。影響直徑830 mm實性結節(jié)評估和處理因素1單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者：建議臨床醫(yī)師通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率。2單個不明原因結節(jié)直徑8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度(5%65%)者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好地描述結節(jié)。3單個不明原因結節(jié)直徑8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為高度(65%)者：視情況決定是否使用功能成像描述結節(jié)。對于對高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET/CT，因其可同時進行手

6、術前的預分期。4單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者：建議臨床醫(yī)師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定。5單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪：(1)當臨床惡性腫瘤的概率很低時(5%)。(2)當臨床概率低(8 mm的實性結節(jié)應使用低劑量CT平掃技術。6對單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者：進行隨訪，建議在36、912以及1824個月進行薄層、低劑量CT掃描。需注意的是：(1)定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描。(2)如果有條件，可行手動和(或)計算機輔助測量面積、體積和(或)密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生

7、長。7單個不明原因結節(jié)：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢和(或)手術切除。需注意的是實性結節(jié)縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長的2年后，其后轉為常規(guī)年度檢查。8單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者，建議在伴有下列情況時采取非手術活檢：(1)臨床預測概率與影像學檢查結果不一致。(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%60%)。(3)疑診為可行特定治療的良性疾病。(4)患者在被充分告知后，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術的并發(fā)癥風險高時。需注意的是選擇活檢的類型應基于：結節(jié)大小、位置和相關氣道的關系；患者發(fā)生并發(fā)癥的風險；可行的技術及術者的

8、熟練程度。9單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者，建議在下列情況下行手術診斷：(1)臨床惡性腫瘤概率高(65%)。(2)PET/CT顯示結節(jié)強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時。(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤。(4)患者在被充分告知后，愿意接受一個明確的診斷方法。10單個不明原因結節(jié)直徑8 mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術。需注意的是對深部和難以準確定位的小結節(jié)，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。評估8 mm實性結節(jié)直徑8 mm實性結節(jié)患者的管理流程1單個實性結節(jié)直徑8 mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結節(jié)大小選擇CT檢查的頻率與持續(xù)時間(1)結節(jié)直徑4 mm者需要進

9、行隨訪，但應告知患者這種方法的潛在好處和危害。(2)結節(jié)直徑46 mm者應在12個月重新評估，如無變化，其后轉為常規(guī)年度檢查。(3)結節(jié)直徑68 mm者應在612個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。需注意的是多個小實性結節(jié)隨訪的頻率和持續(xù)時間應依照最大的結節(jié)進行；CT檢測實性結節(jié)8 mm時，建議使用低劑量平掃技術。2存在一項或更多肺癌危險因素的直徑8 mm的單個實性結節(jié)者，建議根據(jù)結節(jié)的大小選擇CT檢查的頻率和持續(xù)時間：(1)結節(jié)直徑4 mm者應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規(guī)年度檢查。(2)結節(jié)直徑46 mm時應在612個月之間隨訪，如果

10、沒有變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。(3)結節(jié)直徑68 mm者應在最初的36個月之間隨訪，隨后在912個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。需注意的是：對于多個小的實性結節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間應依照最大的結節(jié)進行；CT檢測實性結節(jié)8 mm時，建議使用低劑量平掃技術。評估非實性(純磨玻璃)結節(jié)1非實性結節(jié)直徑5 mm者：建議進一步適當評估。2非實性結節(jié)直徑5 mm者：建議每年行胸部CT檢查，需注意的是：(1)非實性結節(jié)的CT隨訪應對結節(jié)處采用薄層平掃技術。(2)非實性結節(jié)增大或出現(xiàn)實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需要進一步評估和(或)考

11、慮切除。(3)如果非實性結節(jié)直徑10 mm，患者不愿意接受或無法進行后續(xù)非手術活檢和(或)手術切除，則建議在其后3個月開始早期隨訪。(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。評估部分實性(50%磨玻璃)結節(jié)1單個部分實性結節(jié)直徑8 mm者：建議在3、12和24個月進行CT監(jiān)測，無變化者隨后轉為常規(guī)年度檢查。監(jiān)測中需要注意：(1)部分實性結節(jié)的CT隨訪檢查應對結節(jié)處采用薄層平掃技術。(2)部分實性結節(jié)增大或實性成分增多通常提示為惡性，需要進一步評估和(或)考慮切除。(3)如果非實性結節(jié)直徑

12、10 mm，且患者不愿意接受或無法進行后續(xù)非手術活檢和(或)手術切除，建議在3個月后開始早期隨訪。(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。2部分實性結節(jié)直徑8 mm者： 建議在3個月重復胸部CT檢查，若結節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估。需注意的是：(1)PET不能用于實性成分8 mm的部分實性病灶(2)非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續(xù)手術切除的定位.(3)非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤

13、的可能性.(4)部分實性結節(jié)直徑15 mm者可考慮進行PET評估、非手術活檢和(或)手術切除。評估1個或多個額外的結節(jié) 結節(jié)評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導地位的結節(jié)和(或)多個小結節(jié)者，建議單獨評估每個結節(jié)，除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療(2C級)。如何對具有1個以上肺部病灶的肺癌患者進行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學科討論。應用物聯(lián)網(wǎng)技術協(xié)助早期診斷小結 合理管理肺結節(jié)患者極具挑戰(zhàn)性，但可產(chǎn)生顯著的社會和經(jīng)濟效益。對于8 mm的實性結節(jié)，應通過對比患者的歷史影像學資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結節(jié)的影像學特征、評估各種替代管理方案的相關風險(表2，表3)以及根據(jù)患者的意愿行CT掃描隨訪、非手術活檢或手術診斷進行管理(圖1)。對于實性結節(jié)直徑8 mm難以活檢和切除風險大，且短時間內惡變和轉移可能性小者，可考慮定期隨訪