山東省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)

1、 山東省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì) 申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)資質(zhì)類(lèi)別： 申請(qǐng)單位（公章）： 法定代表人： 填 表 日 期： 年 月 日 山東省衛(wèi)生廳制填 表 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。二、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4紙打印。三、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。四、“單位性質(zhì)”一欄填寫(xiě)國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。五、凡文字前、后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“”。六、“申請(qǐng)項(xiàng)目” 請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)項(xiàng)“”。七、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列材料：1、法人資格證明材料；申請(qǐng)職業(yè)健康檢查及職業(yè)病診斷資質(zhì)需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證；

2、2、申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介； 3、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單：所有技術(shù)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書(shū)； 4、儀器設(shè)備清單； 5、申請(qǐng)檢測(cè)、評(píng)價(jià)資質(zhì)須提供相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件； 6、申請(qǐng)檢測(cè)、評(píng)價(jià)資質(zhì)須出具計(jì)量認(rèn)證合格證明及認(rèn)證項(xiàng)目附錄；7、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)資料，包括儀器設(shè)備的操作規(guī)程及規(guī)章制度等相關(guān)材料；8、申請(qǐng)職業(yè)病診斷資質(zhì)需提交職業(yè)健康檢查資質(zhì)證書(shū)；9、在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的材料； 10、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書(shū)。 八、申報(bào)材料要求：1、申請(qǐng)資料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。2、申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得

3、涂改。 3、申請(qǐng)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件1份、電子版1份；申請(qǐng)資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件完全一致。4、所有申請(qǐng)資料應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章。 山東省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表單位名稱(chēng)單位地址單位性質(zhì)郵政編碼E-mail法定代表人職 務(wù)聯(lián) 系 人職 務(wù)電 話(huà)傳 真科室名稱(chēng)科室負(fù)責(zé)人申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目 請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)資質(zhì)對(duì)應(yīng)的內(nèi)打： 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)（乙級(jí)職業(yè)衛(wèi)生） 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)（乙級(jí)放射衛(wèi)生） 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià) 放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià) 放射工作人員個(gè)人劑量檢測(cè) 職業(yè)健康檢查 職業(yè)病診斷 申請(qǐng)資料清單（1）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介； （2）法人資格證明材料；（3）申請(qǐng)職業(yè)

4、健康檢查及職業(yè)病診斷資質(zhì)需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（4）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件；（5）計(jì)量認(rèn)證合格證及認(rèn)證項(xiàng)目附錄；（6）主要技術(shù)人員名單及資質(zhì)證書(shū)；（7）實(shí)驗(yàn)室有關(guān)資料；（8）儀器設(shè)備清單；（9）申請(qǐng)職業(yè)病診斷資質(zhì)需提供職業(yè)健康檢查資質(zhì)證書(shū)； （10）在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的材料； （11）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書(shū)。申請(qǐng)理由：申請(qǐng)單位：法定代表人（簽字）：（公章）年 月 日 市衛(wèi)生行政部門(mén)：（公章） 年 月 日 檢測(cè)、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)技術(shù)人員名單崗位姓 名職 稱(chēng)科 室專(zhuān) 業(yè)專(zhuān)業(yè)工作年限證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人衛(wèi)生檢測(cè)技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制技術(shù)負(fù)責(zé)人其他技術(shù)人員：

5、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書(shū)編號(hào) 檢測(cè)、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家用途購(gòu)買(mǎi)時(shí)間狀態(tài) 職業(yè)危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)檢測(cè)項(xiàng)目清單檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目工作場(chǎng)所空氣中粉塵檢測(cè)氨(六)苯的氨基及硝基化合物總塵氮氧化合物苯胺呼吸性粉塵甲醛硝基苯纖維計(jì)數(shù)性粉塵硫酸二甲酯三硝基甲苯游離二氧化硅含量分析其他：對(duì)乙氨苯其他：其他：二、放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)（三）窒息性氣體（一）工作場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)： 一氧化碳(七)其他化學(xué)物質(zhì) 射線(xiàn)檢測(cè)硫化氫酚射線(xiàn)檢測(cè)氰及腈類(lèi)化合物(氰化氫)砷化氫、表面污染檢測(cè)其他：丙烯酰胺（二）醫(yī)用輻射設(shè)備磷化氫（三）非醫(yī)用加速器氟及其化合物（四

6、）含源裝置、射線(xiàn)裝置 （四）有機(jī)溶劑四乙基鉛（五）職業(yè)人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)二硫化碳有機(jī)錫射線(xiàn)苯羰基鎳射線(xiàn)甲苯、二甲苯磷及其化合物（六）環(huán)境與樣品的放射性測(cè)量正己烷其他：（七）其他：汽油二氯乙烷四氯化碳(八)農(nóng)藥三、工作場(chǎng)所和生物樣品中化學(xué)物質(zhì)檢測(cè)甲醇有機(jī)磷農(nóng)藥(一)金屬及類(lèi)金屬丙酮氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥鉛及其化合物酯類(lèi)殺蟲(chóng)脒汞及其化合物三氯甲烷擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)錳及其化合物其他：溴甲烷、磷化鋅、磷化鋁鎘及其化合物五氯酚鈹及其化合物其他：鉈及其化合物（五）高分子化合物釩及其化合物四氟乙烯砷及其化合物(不包括砷化氫)其他有機(jī)氟熱裂解物四、工作場(chǎng)所中物理因素檢測(cè)鉻苯乙烯高溫其他：氯乙烯噪聲氯丙烯其他：三氯乙烯（二）

7、刺激性氣體氯丁二烯氯氣其他：五、工作場(chǎng)所生物因素檢測(cè)二氧化硫光氣個(gè)人劑量檢測(cè)機(jī)構(gòu)技術(shù)人員名單崗位姓 名職 稱(chēng)科 室專(zhuān) 業(yè)專(zhuān)業(yè)工作年限證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人衛(wèi)生檢測(cè)技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制技術(shù)負(fù)責(zé)人其他技術(shù)人員：省衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書(shū)編號(hào) 個(gè)人劑量檢測(cè)機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家用途購(gòu)買(mǎi)時(shí)間狀態(tài) 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員基本情況一覽表崗 位姓 名職 稱(chēng)科 室專(zhuān) 業(yè)專(zhuān)業(yè)工作年限證書(shū)編號(hào)健康檢查負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人其他技術(shù)人員：衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書(shū)編號(hào) 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家用途購(gòu)買(mǎi)時(shí)

8、間狀態(tài)職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類(lèi)表危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)一、粉塵類(lèi)汽油其他二、放射性物質(zhì)類(lèi)（電離輻射）二氯乙烷外照射四氯化碳（九）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的化學(xué)物質(zhì)內(nèi)照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化學(xué)物質(zhì)類(lèi)其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┙饘偌邦?lèi)金屬GBZ74-2002（中毒性心臟病）鉛及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002（中毒性血液?。┕捌浠衔镉袡C(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ76-2002（中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。╁i及其化合物氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎病）鎘及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002（職業(yè)腫瘤）鈹及其化合物氯丙烯四

9、、物理因素鉈及其化合物氯丁二烯高溫釩及其化合物其他高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）局部振動(dòng)其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性氣體硝基苯五、生物因素氯氣三硝基甲苯炭疽桿菌二氧化硫其他森林腦炎病毒光氣布氏桿菌氨（七）其他化學(xué)物質(zhì)其他氮氧化合物酚甲醛砷化氫六、導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氫導(dǎo)致噪聲聾的危害因素（三）窒息性氣體氟及其化合物導(dǎo)致鉻鼻病的危害因素一氧化碳四乙基鉛導(dǎo)致牙酸蝕病的危害因素硫化氫有機(jī)錫九、職業(yè)性腫瘤的職業(yè)病危害因素氰及腈類(lèi)化合物（氰化氫）羰基鎳十、其他職業(yè)病危害因素其

10、他磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鉛）微波（八）農(nóng)藥視頻作業(yè)（四）有機(jī)溶劑有機(jī)磷農(nóng)藥電工作業(yè)二硫化碳氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥壓力容器作業(yè)苯殺蟲(chóng)脒高處作業(yè)甲苯、二甲苯擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛作業(yè)正己烷溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)技術(shù)人員名單崗位姓 名職稱(chēng)科室專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)工作年限證書(shū)編號(hào)職業(yè)病診斷負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制技術(shù)負(fù)責(zé)人診斷醫(yī)師其他職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員：衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書(shū)編號(hào) 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家用途數(shù)量狀態(tài) 職業(yè)病目錄表職業(yè)病名稱(chēng)職業(yè)病名稱(chēng)職業(yè)病名稱(chēng)塵肺磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒四、物理因素所致職業(yè)病矽肺工業(yè)性氟病中暑煤工塵肺氰及腈

11、類(lèi)化合物中毒減壓病石墨塵肺四乙基鉛中毒高原病炭黑塵肺有機(jī)錫中毒航空病石棉肺羰基鎳中毒手臂震動(dòng)病滑石塵肺苯中毒五、生物因素所致職業(yè)病水泥塵肺甲苯中毒炭疽云母塵肺二甲苯中毒森林腦炎陶工塵肺正己烷中毒布氏桿菌病鋁塵肺汽油中毒六、職業(yè)性皮膚病電焊工塵肺一甲胺中毒七、職業(yè)性眼病鑄工塵肺有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物中毒職業(yè)性白內(nèi)障（含放射性白內(nèi)障、三硝基甲苯白內(nèi)障）二、職業(yè)性放射性疾病二氯乙烷中毒化學(xué)性眼部灼傷三、職業(yè)中毒四氯化碳中毒電光性眼病鉛及其化合物中毒氯乙烯中毒八、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病汞及其化合物中毒三氯乙烯中毒噪聲聾錳及其化合物中毒氯丙烯中毒鉻鼻病鎘及其化合物中毒氯丁二烯中毒牙酸蝕病鈹病苯的氨基及硝基化合物中毒九、職業(yè)性腫瘤鉈及其化合物中毒三硝基甲苯中毒石棉所致肺癌、間皮瘤釩及其化合物中毒甲醇中毒聯(lián)苯胺所致膀胱癌鋇及其化合物中毒酚中毒苯所致白血病磷及其化合物中毒五氯酚（鈉）中毒氯甲醚所致肺癌砷及其化合物中毒甲醛中毒砷所致肺癌、皮膚癌鈾中毒硫酸二甲酯中