糖尿病護理查房-PPT課件

1、 糖尿病護理查房糖尿病：是由多種病因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶器官對胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病定義以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法: 1999年，WHO提出的分類標準。一、1型糖尿病（自身免疫性疾?。?由于細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。外界因素易感個體激活t淋巴細胞自身免疫反應(yīng) 選擇性胰島細胞破壞和功能衰竭 體內(nèi)胰島素分泌不足病因和發(fā)病機制 一、1型糖尿病（DM ）（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?（2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_） 二、2型糖尿病 包括： 以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足 以胰島素分泌不足為主伴有胰島素

2、抵抗， 為主要致病機制病因?qū)W分型（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?標志：1）胰島細胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_） 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。三、其他特殊類型的糖尿?。ㄒ唬┮葝u細胞功能基因異常（二）胰島素作用基因異常（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿?。ㄋ模┧幬锖突瘜W(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病 (五)內(nèi)分泌疾病 (六)感染先天性風(fēng)疹病毒感染 巨細胞病毒感染（七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病四、妊娠糖

3、尿?。℅DM）妊娠時誘發(fā)暫時性糖尿病 懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者 發(fā)生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 妊娠。 胎盤分泌各種對抗胰島素的激素，分泌量隨孕周增加而增多，激素對抗胰島素，對胰島素的敏感性下降，分解葡萄糖的作用增強，妊娠晚期孕婦對胰島素敏感性下降45%-70%周圍組織對胰島素作用的敏感性下降病因糖尿病的病因和發(fā)病機制尚未明確。目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。病因和發(fā)病機制環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細胞免疫性損害G

4、AD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病T1DM易感人群病毒化學(xué)物質(zhì)胰島素B細胞自身免疫性炎癥B細胞的破壞和功能損害胰島素分泌缺乏在環(huán)境和免疫因素中 病毒感染最為重要（柯薩奇、腮腺炎、腦炎、心肌炎病毒）均可引起T1DM病毒感染可直接破壞胰島素B細胞或激發(fā)細胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)，從而攻擊胰島素B細胞病因 發(fā)病機制遺傳 環(huán)境因素 共同作用多基因遺傳性復(fù)雜疾病其特征胰島素抵抗 胰島素分泌不足 肝糖輸出增多胰島素主要功能是促進脂肪分解，抑制肝糖輸出及增加肌肉組織對葡萄糖的攝取當，患者發(fā)生糖尿病時 B細胞功能紊亂 影響胰島素功能 不同程度胰島素抵抗

5、胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 是發(fā)病的兩個要素2型糖尿病 有明顯遺傳性 個體差異性病因 發(fā)病機制（一）代謝紊亂綜合癥 部分病人無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3) 多尿、多飲、多食、體重下降 （三多一少） 血糖增高尿糖陽性因滲透性利尿 多尿、多飲。 外周組織對葡萄糖利用障礙蛋白質(zhì)、脂肪的分解代謝增加 消瘦、多食。 血糖眼房水晶體滲透壓的改變屈光改變視力模糊 由于尿糖刺激皮膚 病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢臨床表現(xiàn)（一）急性并發(fā)癥 1、酮癥酸中毒 2 、糖尿病高滲狀態(tài) 3、乳酸性酸中毒并發(fā)癥（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥 毛細血管間腎小球硬化癥。分5期：期：高灌注期期：毛細血管基底膜增厚期：早期糖尿

6、病腎病期期：臨床糖尿病腎病期期：終末期，氮質(zhì)血癥期2.糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病微血管并發(fā)癥 眼底改變： 非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi) 增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離失明3.糖尿病性心臟病變 心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變 多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成； 其次是腦出血。5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起

7、足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。（三）感染 免疫功能低化膿性細菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染一、尿糖 陽性是診斷糖尿病的重要線索二、血糖 是診斷糖尿病的主要依據(jù) 是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。 清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。標準體重 20%消瘦：體重 標準體重 20%(18%)糖尿病飲食治療的原則354040-45重度體力勞動者303540中度體力勞動者20-2525-3035輕度體力勞動者1515-2020-25臥床休息肥胖

8、千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天勞動強度糖尿病飲食治療的原則飲食中的合理熱量結(jié)構(gòu)調(diào)整：合理配餐早優(yōu)，中繼，晚續(xù)；碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白質(zhì)20%。碳水化合物：粗糧、大豆制品、魔芋、南瓜。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黃瓜、菜瓜、冬瓜、絲瓜、西紅柿、綠豆芽、萵筍、茄子、空心菜。水果：血糖正常時，兩餐間或運動后吃水果200g，減主食25g。蛋白質(zhì)：瘦肉（兔肉）、魚、蛋、奶。脂肪：豆油、花生油、菜籽油。清淡飲食：不甜不咸少油膩。戒煙限酒。 少吃:煎炸、咸腌、高脂高膽固醇食品，與白薯、馬鈴薯、芋艿、粉條、花生、綠豆、紅小豆、洋蔥、蒜苗、胡蘿卜、蠶豆

9、、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圓等。1.主食類食品以碳水化合物為主 碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強， 應(yīng)做為熱量的主要來源。 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的5560%糖尿病飲食治療的原則脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%每天每千克標準體重0.6-1.0g

10、膽固醇攝入量5mmol/L電解質(zhì)紊亂實驗室檢查：大量補液小劑量胰島素抑制酮體謹慎糾正酸中毒積極補鉀尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）糖尿病酮癥酸中毒治療原則：液體量：1升-2升/2小時， 此后根據(jù)需要調(diào)整： 通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水；當血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；注意個體化原則1.補液持續(xù)靜脈輸注：初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 補胰島素的同時即可開始補鉀；若以后仍350mmol/L)無顯著酮癥及酸中毒 4.診斷血漿滲透壓單位：mOsm/L本綜合征威

11、脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要。估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在2448小時內(nèi)糾正。補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。同時給予小劑量胰島素治療5.治療 補液定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L 。誘因:糖尿病人 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時） 體力過度消耗，脫水，或酗酒乳酸酸中毒 發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高多有服用雙胍類藥物的歷史； 乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussm

12、aul 呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛 。臨床癥狀 實驗室主要檢查: 血漿乳酸測值: 34 mmol/L 死亡率50% 5mmol/L 死亡率80% 血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)18恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對積極地補充NaHCO3)小劑量RI 滴注療法血液透析人工換氣治療 糖尿病低血糖癥對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕。低血糖診斷標準胰島素使用不當或過

13、量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足過量運動(時間過長、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時飲酒過量 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.04.03.02.0 1.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴重的低血糖患者發(fā)生意識障

14、礙、驚厥及昏迷1.5mmol/L低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括：神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀： 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出冷汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀：神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等低血糖的臨床表現(xiàn)口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖 進食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔嵤┨悄虿〗逃ㄗh患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)磺脲類降糖

15、藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長注意低血糖的治療病史：患者男性，52歲，因口干、多飲、多尿2年收住入院，檢查空腹血糖19.87mmol/l,查體：T36.3 P76次/分 R18次/分 Bp136/88mmhg，神志清楚,心肺（-）病案營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖有感染的危險：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)知識缺乏：與患兒和家長缺乏糖尿病治療的知識和技能有關(guān)護理問題與營養(yǎng)師一起根據(jù)端正人的理想體重及工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵病人按時按量進餐。孕

16、婦、乳母及伴有肺結(jié)核等消耗性疾病的病人可酌情增加蛋白質(zhì)的含量，達1.5g/（kg.d）左右，兒童糖尿病病人2-4g/（kg.d）蛋白質(zhì)，每日總熱量也應(yīng)相應(yīng)增加。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境。在進食前不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。護理措施-營養(yǎng)失調(diào)1）酮癥酸中毒的護理：護士應(yīng)準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況，每l2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。 （2）低血糖護理：當病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時，采取的措施包括：有

17、條件應(yīng)先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖護理措施-并發(fā)癥的護理指導(dǎo)病人合理控制飲食及適當體育鍛煉。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。囑病人盡量少去人多的公共場所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。定其房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強的消毒劑。如果傷口發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹表現(xiàn)已感染。原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)病人足部保?。罕M早向醫(yī)生報告足部的問題，每次就診時請醫(yī)生檢查病人的足部。每日以溫水洗腳，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗劑使皮膚免于裂開，注 意不要涂于足趾縫間。趾甲前端應(yīng)剪平銼光，防止其向內(nèi)生長。穿清潔、干燥、無補丁或破洞的襪子，鞋襪寬松適宜。指導(dǎo)病人牙保?。罕３挚谇恍l(wèi)生，按時刷牙。定期檢查牙齒。囑病人戒煙、禁酒。護理措施-感染的護理提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食