膿毒癥的早期集束化治療 課件

1、膿毒癥的早期集束化治療The Early Bundle Therapy of Sepsis淮北礦工總醫(yī)院ICU聶保忠1. 概述 膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來勢兇、進展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時機，使病情加重而死亡。我院最多見于：重癥感染 (尤其肺部)，嚴重創(chuàng)傷(重度顱腦損傷和多發(fā)傷)，各種外科急癥等。2.關(guān)注和重視膿毒癥2.1 發(fā)病率高 全球1800萬/Y, 發(fā)病率3。占ICU病人的10-30%。每年增長1.5-9.0

2、%（國外）；原因：人口老齡化及新生兒；有創(chuàng)操作；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)；抗生素耐藥菌；免疫缺陷患者；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染；對該病認識提高。2.2 死亡率高 30-70%,常發(fā)展為MODSMOF死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3 治療難度大 膿毒癥休克治療的國際性指南雖經(jīng)2019、2019、2019三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識，有效的手段和藥物較少。2.4 治療費用高 美國：平均$22100/人；中國：$502-11390/人。3. 幾個概念3.1 SIRS：T38or36;HR90bpm;RR20/m,orPaCO232mmHg,orMV;WBC count12109/L o

3、r4109/L. 2項即可診斷。3.2 膿毒癥： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或組織引起 的中毒； 現(xiàn)代的概念：感染所誘發(fā)的大量炎性介質(zhì)釋放引起的全身 性炎癥反應，并不需要血培養(yǎng)陽性或局部感染灶。 即：感染SIRS。感染：微生物學證實or臨床推測存在感染。3.3 嚴重膿毒癥：感染器官灌注不足or功能障礙， 灌注不足表現(xiàn)：血LAC、少尿、外周循環(huán)障礙、 意識狀態(tài)改變；3.4 膿毒癥休克：適當液體復蘇仍有膿毒癥誘發(fā)的低血壓(SBP90mmHg, or MAP70mmHg,or SBP40mmHg)，or 需使用血管活性藥物。3.5 嚴重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴重膿毒癥。3

4、.6 感染性休克：全身性感染合并循環(huán)功能衰竭；=膿毒癥休克。4. 早期集束化治療的概念 根據(jù)SSC 指南，在膿毒癥確診后立即開始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsis bundle)。5.早期集束化治療的意義5.1 將SSC指南中具有明確降低病死率的幾 項核心內(nèi)容和治療措施組合在一起，簡化了步驟，便于臨床實施，體現(xiàn)了金時銀天 (golden hour and silver day)的理念； 5.2 規(guī)范了膿毒癥的治療行為，降低了死亡率。6. 實施步驟和方法 分兩個階段6小時復蘇集束化治療；24小時管理集束化治療。7. 6h復蘇集束化治療血乳酸測定；抗生素使用前留取病原學標

5、本；急診3h內(nèi)，ICU1小時內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；EGDT (early goal-directed therapy),2019年由 River 提出，大大降低了膿毒癥的病死率。 血乳酸(LAC)發(fā)生在常規(guī)血液動力學改變之前，提示組織已有低灌注和缺氧，LAC與APACHE 評分密切相關(guān)，能反映嚴重度和預后， LAC4mmol/L,病死率80%；現(xiàn)認為乳酸清除率更有意義，（初始乳酸 治療后乳酸）/ 初始乳酸 100% ，治療后乳酸為復蘇治療至少2h后測定結(jié)果，若乳酸清除率 10% 需繼續(xù)接受治療。 SSC指南建議：在抗生素應用前留取合格的血標本送培養(yǎng)，外周血一份，經(jīng)深靜脈置管抽血一份(置管48

6、h)，血量10ml；其它分泌物或體液培養(yǎng)亦同。但不能因為留取標本延遲抗生素使用時間。膿毒癥確診后，急診應在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生素每延遲1h使用，存活率降低7.6%；早期經(jīng)驗性選用抗生素，結(jié)合患者病史、基礎疾病、臨床癥狀體征、可能的感染部位、是社區(qū)還是醫(yī)院獲得的感染等，原則：選用強效、廣譜抗菌素，聯(lián)合應用，甚至抗真菌藥，以覆蓋所有可能的致病菌；4872h后評價：培養(yǎng)(血培養(yǎng)陰性50%)：根據(jù)藥敏更換敏感窄譜抗生素；有效：繼續(xù)使用；無效：更換抗生素。療程710d。EDGT的實施為早期集束化治療的重點和核心；時間點：1. 補液2040ml/kg仍有低血壓； or 2. LAC4mm

7、ol/L(不論血壓如何)6h達到液體復蘇目標包括： CVP 812cmH2O , 機械通氣: 1215cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270% or SvO265%EDGT三個步驟每30晶體1000ml or 膠體300500ml輸入，觀察CVP, 直至達標；仍有低血壓，應用升壓藥使MAP65mmHg,也可補液同時使用升壓藥，維持MAP 65mmHg，直至CVP達標；評估ScvO2，了解氧合，如ScvO270%, 輸RBC使Hct30%，and/or 多巴酚丁胺220g/kg/m，以使攜氧能力和CO。 關(guān)于復蘇液體天然(人工)膠體或晶體液，兩者無優(yōu)劣之分，但晶

8、體所需量膠體12倍；動態(tài)觀察CVP，CVP對液體的反應性比其單一測值更重要；新一代的低取代級羥乙基淀粉(200/0.5和130/0.3)作為人工膠體，有其獨特的優(yōu)勢：不影響凝血功能，擴容作用時間適中，有堵毛細血管漏功能，腎損害輕，過敏反應少，建議使用；除非為了補充凝血因子，不建議應用或盡量少用血漿進行液體復蘇。關(guān)于血管升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，NE 220g/kg/m，多巴胺520g/kg/m；對NE和多巴胺反應不良時首選腎上腺素作為最后治療手段，110g/kg/m，缺點：有損內(nèi)臟循環(huán)和增加乳酸產(chǎn)生；不建議應用小劑量多巴胺保護腎臟，現(xiàn)有資料不支持此作用；最好行有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測。關(guān)于正性

9、肌力藥物正性肌力藥首選多巴酚丁胺，但HR120bpm不宜；CVP、MAP、H ct 達標后, ScvO270%, 應用多巴酚丁胺，228g/kg/m；無監(jiān)測CO，需要升壓及增強心肌收縮：多巴胺；監(jiān)測CO，分別使用升壓藥和正性肌力藥使MAP和CO達標；不提倡使用正性肌力藥物使CO超過正常水平。8. 24h管理集束化治療膿毒癥診斷后24h完成的治療，包括：小劑量糖皮質(zhì)激素應用,HC200300mg/d7d,應用于液體復蘇后仍需升壓的患者；強化胰島素治療，控制血糖8.33mmol/L(150mg/dl)；重組人活化蛋白C (r h APC)的應用，為內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，可促纖溶，抗栓，抗炎，48h內(nèi)應用

10、，持續(xù)96h，缺點為價昂，出血；MV者限制平臺壓，ARDS通氣三大策略：小潮氣量(6ml/kg、限制氣道壓力30cmH2O)，允許高碳酸血癥(pH7.2)，肺復張。國內(nèi)多家報道血必凈和烏司他丁用于膿毒癥療效較好。9. 實施中的問題4.1 醫(yī)生對膿毒癥的認識不足，未能及時診斷；或顧慮輸入大量液體影響心功能；或缺乏時間概念，不能在6小時內(nèi)完成，或過分依賴升壓藥維持血壓；4.2 技術(shù)設備條件限制：如不能及時完成深靜脈置管，不能床邊檢測血氣、血乳酸等；4.3 人力限制，重病人多，醫(yī)生護士工作繁忙，無暇專門為一病人集中救治，醫(yī)囑不能盡快執(zhí)行；4.4 制度上的缺陷：如缺少藥品，有藥不能隨時取用，尤其是非大班時