第46章結(jié)直腸肛管疾病汪建平

1、第46章結(jié)直腸肛管疾病汪建平第1節(jié) 解剖生理概要第2節(jié) 檢查方法第3節(jié) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第4節(jié) 結(jié)、直腸息肉與息肉病第5節(jié) 結(jié)、直腸癌第6節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第7節(jié) 直腸脫垂第8節(jié) 直腸肛管周圍膿腫第9節(jié) 肛瘺第10節(jié) 肛裂第11節(jié) 痔第12節(jié) 肛管及肛周惡性腫瘤第13節(jié) 慢性便秘的外科治療 內(nèi)容提要第1節(jié)解剖生理概要結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）直腸、肛管的解剖直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長約直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌

2、肉肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。肛管外括約肌 分為皮下部，淺部和深部 肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)聯(lián)合縱肌 固定肛管，協(xié)助括約肌功能肛提肌的作用肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用 肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸肌）纖維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指 診可捫及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁肛管括約肌環(huán)肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界） 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙） 肛門周圍間隙 結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)腸血管動(dòng)脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜

3、上V.左：腸系膜下V. 直腸肛管的血管動(dòng)脈血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流： 直腸上V門靜脈 直腸下V、肛門V下腔V 門靜脈結(jié)腸淋巴回流: 腸壁 腸旁 中間 中央11432341234直腸肛管淋巴回流： 上組直腸上A淋巴結(jié) 中組直腸下A淋巴結(jié) 下組腹股溝淋巴結(jié) 直腸肛管淋巴引流結(jié)直腸肛管的神經(jīng)迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則分別來自腸系膜上 和腸系膜下神經(jīng)叢。直腸交感神經(jīng)主要來自骶前（上腹下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢。直腸的副交感神經(jīng)對(duì)直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)）。肛管及其

4、周圍主要由陰部神經(jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。結(jié)腸、直腸和肛管生理結(jié)腸: 吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主 要部位：右側(cè)結(jié)腸。 儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。 分泌堿性粘液以潤滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。 直腸： 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物； 分泌粘液以利排便。肛管： 主要功能是排泄糞便。 直腸下端 是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中 的重要環(huán)節(jié)。第2節(jié)檢查方法 常用體位檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結(jié)腸鏡纖維電子結(jié)腸鏡檢查 影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查檢查記錄方法表明體位按時(shí)鐘定位 重視直腸指診！

5、簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診纖維結(jié)腸鏡檢查 目前臨床上應(yīng)用廣泛 不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療影像學(xué)檢查CT/MRI腔內(nèi)超聲鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影PET-CT第3節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)Sigmoid Volvulus 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoid volvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理 1.解剖學(xué)基礎(chǔ) 2.腸腔內(nèi)

6、常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn) 主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%） 診斷和鑒別診斷 病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等治療 1.非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等 2.手術(shù)治療 Hartmann手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等乙狀結(jié)腸系膜較長乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短乙狀結(jié)腸系膜活動(dòng)度較大乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便180o360o低位腸梗阻低位絞窄性閉襻性腸梗阻亞急性急性絞窄性低位性腸梗阻電子結(jié)腸鏡檢復(fù)位(復(fù)位率較高、較安全)擇期乙狀結(jié)腸切除一期吻合腸壞死或

7、積糞術(shù)中灌腸Hartmann手術(shù)第4節(jié)結(jié)直腸息肉與息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum結(jié)直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變 結(jié)直腸息肉?。╬olyposis of colon and rectum）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上 新生物性息肉 腺瘤性息肉非腫瘤性息肉 結(jié)直腸息肉病 Peutz-Jeghers綜合征 家族性腺瘤性息肉病 （FAP）結(jié)直腸息肉管狀腺瘤 75%90% 絨毛狀腺瘤7%15% 管狀絨毛狀腺瘤5%10% 幼

8、年性息肉 炎性息肉 （未經(jīng)治療100癌變）Peutz-Jeghers FAP 檢查方法與診斷 結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點(diǎn)取材 治療 2cm 非腫瘤性息肉 結(jié)腸鏡下切除2cm 腫瘤性息肉腹膜返折以下經(jīng)肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除病理診斷為癌，有如下之一有浸潤粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理第5節(jié)結(jié)直腸癌 Carcinoma of Colon and Rectum 是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國位于惡性

9、腫瘤的第三位 結(jié)腸癌發(fā)病率 男性：萬 女性：萬 直腸癌發(fā)病率 男性：萬 女性： 萬 死亡率萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢(shì) 我國平均調(diào)整死亡率：萬 （70年代） 萬 （90年代）我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約：1中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及青年人（30歲）比例較高，約占12%15% 但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快病因與預(yù)防發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān) 大腸癌飲食高動(dòng)物蛋白高肪、低纖維化學(xué)致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象

10、FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測(cè)普查、積極治療 大體分型 隆起型 潰瘍型 浸潤型 浸潤型（直腸）潰瘍型（橫結(jié)腸）隆起型（回盲部）各種類型大腸癌的臨床病理特性組織類型 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、管狀） 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 TNM分期 T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無法估計(jì)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌T1 腫瘤侵及粘膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組

11、織N 區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測(cè)12枚LN）NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 13個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 4個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Dukes分期A期 癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期 癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛 轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者結(jié)腸癌的TNM分類法和Dukes分類法直腸癌的TNM分類法臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸

12、癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀五大癥狀：左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因晚期表現(xiàn)局部侵襲骶部疼痛穿孔急性腹膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉(zhuǎn)移肝大、黃疸、腹水肺轉(zhuǎn)移咳嗽、氣促、血痰腦轉(zhuǎn)移昏迷骨轉(zhuǎn)移骨痛、跛行等最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭體征腸腔腫塊腹塊貧血區(qū)域淋巴結(jié)腫大晚期體征診斷與鑒別診斷診斷：定性診斷：是不是結(jié)直腸癌？分期診斷：有多嚴(yán)重？（腫瘤范圍）鑒別診斷：排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時(shí)首先要排除腸癌在最初診斷結(jié)直腸癌時(shí)，期病人僅15，期20%30%，期3

13、0%40%，期20%25%。因此，早期診斷仍是一個(gè)需要重視的問題！診斷方法及診斷程序大便潛血試驗(yàn) 腫瘤標(biāo)記物 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細(xì)的詢問病史體格檢查：肛門指診！實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時(shí)剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細(xì)胞學(xué)治 療原則：以手術(shù)治療為主 輔助放化療等 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物個(gè)體化、綜合治療外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法 基本原則： 距離腫瘤至少510厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴 結(jié)一

14、并切除；全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間 隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜5cm,腸管2cm） 術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則） 在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功 能）。（兩個(gè)“最大”原則）擴(kuò)散途徑 預(yù)防措施 靜脈侵入 淋巴侵入 直接浸潤 腔內(nèi)擴(kuò)散 種植轉(zhuǎn)移 早期結(jié)扎靜脈 高位結(jié)扎動(dòng)脈及淋巴 腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU 保護(hù)腫瘤表面 腸腔阻斷 結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施常用手術(shù)方式右半結(jié)腸癌切除術(shù)橫結(jié)腸癌切除術(shù)左半結(jié)腸癌切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)方法直腸癌手術(shù)方法腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）： 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌直腸低位

15、前切除手術(shù)（LAR: 即Dixon手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌直腸癌手術(shù)方法 Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人直腸癌手術(shù)方法直腸癌TME手術(shù)1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于 。 大量臨床研究證實(shí)：TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率輔助治療化療化療對(duì)部分結(jié)直腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療

16、術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物大腸癌輔助化療的指征及方案1期（DukesC）2高危期，亦即T4、分化差、 浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準(zhǔn)確者 （如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次 全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后 46周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者 常用藥物： FU及其衍生物(含希羅達(dá))， 草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/C

17、PT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物： Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）化療指征第6節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療Surgical Treatment of Ulcerative Colitis 潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變 可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個(gè)結(jié)腸或及回腸末端 臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重 IPAA 全結(jié)

18、直腸切除及回腸造口術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式病人年齡與全身狀況 病變的范圍、程度和緩急 是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能 外科指征中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù) 第7節(jié) 直 腸 脫 垂Rectal Pro1apse 直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectal pro1apse)病因和病理 1解剖因素 2腹壓增加 3其它 臨床表現(xiàn) 早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時(shí)肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感 診斷 臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門

19、測(cè)壓等 治療 一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病 注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定 手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù) 、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏 膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等 典型直腸脫垂 第8節(jié) 直腸肛管膿腫 Anorectal Abscess 直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為2040歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺 病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、

20、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散 直腸肛管旁間隙的感染途徑 直腸肛管膿腫的位置 以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫臨床表現(xiàn) 位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、

21、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道 治療非手術(shù)治療 抗生素治療 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療 膿腫切開引流 膿腫切開并掛線手術(shù)第9節(jié)肛 瘺 Anal Fistula 肛瘺(anal fistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成 內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè) 經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核、潰瘍

22、性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺按瘺管與括約肌的關(guān)系分類 肛管括約肌間型，最常見70%經(jīng)肛管括約肌型 25 肛管括約肌上型 4 肛管括約肌外型 1 按瘺管位置高低分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上 分類：肛瘺的四種解剖類型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀 直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個(gè)或

23、多個(gè)外口：外口與位置的關(guān)系Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要 ）探針、造影、MRI等Goodsall規(guī)律治療瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣35cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線肛瘺切除術(shù)第10節(jié) 肛 裂 Anal Fissure肛裂（anal fissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發(fā)部位：后正中線，前正中線多見于青中年人病因及病理 可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)

24、 典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛 便后緩解緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢治療非手術(shù)治療 原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴(kuò)肛手術(shù)療法 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)第11節(jié)痔 Haemorrhoid內(nèi)痔（internal haemorrhoid）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位 外痔（external haemorrhoid）：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性

25、擴(kuò)張或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合 病因 痔與靜脈叢的關(guān)系 痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。長期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張；營養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力 肛墊與痔的關(guān)系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，簡稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)被推向下，便后借其自身收縮作用，縮

26、回肛管內(nèi)。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說內(nèi)痔 臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后 分為四度I度 只在排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外II度 排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納III度 痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度 痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出分類和病理 痔的分類 外痔 位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋分為結(jié)締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔 炎性外痔 血栓性外痔 混合痔 是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)

27、展到度以上時(shí)多形成混合痔 混合痔環(huán)形痔 臨床表現(xiàn)便血 痔脫出 疼痛與不適 瘙癢 診斷與鑒別診斷 主要靠肛門直腸檢查 肛門視診 直腸指診 肛門鏡檢查 在診斷痔的同時(shí)需與直腸癌、直腸息肉 、直腸脫垂相鑒別！ 治療 應(yīng)遵循以下三個(gè)原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主 治療一般治療:改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等注射療法:治療、度出血性內(nèi)痔的效果較好紅外線凝固療法: 適用于I、度內(nèi)痔膠圈套扎療法:可用于治療、度內(nèi)痔手術(shù)治療：保守治療失敗或不適宜保守治療病人 治療痔切除術(shù)：主要用于、度內(nèi)痔和混合痔的治療吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)

28、(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要適用于度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分度大出血內(nèi)痔 血栓外痔剝離術(shù)：用于治療血栓性外痔 PPH術(shù)前 PPH術(shù)后PPH手術(shù)示意圖 第12節(jié) 肛管及肛周惡性腫瘤 肛管及肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視占全部結(jié)直腸癌的25肛管癌主要有鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤 肛周癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、Bowens病、Paget病和基底細(xì)胞癌 肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的47倍女性多見，約為男性的25倍而肛周癌男性多見 鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 位于肛管下半部及肛門周

29、圍皮膚，約占肛管肛周惡性腫瘤的85病理 癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀 癥狀 有便血、肛門疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習(xí)慣改變等，有時(shí)以在腹股溝處觸及腫大的淋巴結(jié)為首要癥狀治療方法 傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前術(shù)后的放化療等 由于Miles手術(shù)的效果并不理想，且鱗癌對(duì)放療較為敏感，故目前多采取放療+化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門功能 基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma) 發(fā)生率僅次于鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見于老年人 病理 癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產(chǎn)生潰瘍 治療 腫瘤局部廣泛切除

30、可滿足治療上的要求?；准?xì)胞癌對(duì)放射治療敏感 惡性黑色素瘤(malignant melanoma) 惡性程度高，來源于黑色素細(xì)胞的惡變病理 一般均呈息肉狀突起，也可呈潰瘍型 癥狀 便血是最常見的臨床表現(xiàn)，另外有腫塊脫出和肛門處疼痛感 鑒別診斷 易與血栓性痔相混淆，組織學(xué)檢查可鑒別 治療 根治性的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，輔以化療和免疫治療可提高手術(shù)療效，但對(duì)放療不敏感 一穴肛原癌(cloacogenic carcinoma) 多在齒狀線附近惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而快，預(yù)后不良病理 斑塊、結(jié)節(jié)、息肉或潰瘍狀 圍繞肛管和直腸蔓延，廣泛侵犯肛管和直腸周圍組織 常侵犯陰道、前列腺、尿道和膀胱。 最容易侵犯直腸周圍淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)，其次是腹股溝淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝和肺。 治療 早期應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) 如腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)附加腹