暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)復(fù)習(xí)總結(jié)(第二版)(共22頁)

1、標(biāo)題: 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)復(fù)習(xí)總結(jié)(第二版) 作者:吳 侃 修改日期: 2008年1月19日星期六 PAGE 41推薦大家作科學(xué)技術(shù)文獻出版(chbn)社出版的診斷學(xué)習(xí)題書的選擇題，考試(kosh)中只有A1型題、A2型題，04級臨床(ln chun)內(nèi)招的考試中有大概10-20%的題是這本書中的原題，題型也相同。04臨床外招則據(jù)說有理論有40/60題、實驗有10/40題左右出自此書。#非感染性發(fā)熱的病因：1、無菌性壞死物質(zhì)的吸收；2、抗原抗體反應(yīng)；3、內(nèi)分泌與代謝疾?。?、皮膚散熱減少；5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；6、自主神經(jīng)功能紊亂。#稽留熱：體溫恒定地維持在39-40度以上的高水平，達數(shù)

2、天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。#弛張熱：又稱敗血癥熱型，體溫常在39度以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2度，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱：體溫逐漸上升達39度或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，常見于布氏桿菌病?；貧w熱：體溫急驟上升至39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次

3、?？梢娪诨貧w熱、霍奇金病等。#不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。發(fā)熱伴結(jié)膜充血常見于麻疹。發(fā)熱的分度：低熱37.3-38；中等度熱38.1-39；高熱39.1-41；超高熱41以上。MC皮膚粘膜出血：是因機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。填空：皮膚粘膜出血的基本病因為血管壁功能異常、血小板數(shù)量或功能異常、凝血功能障礙。血小板出血的特點同時有出血點、紫癜和瘀斑、鼻出血、齒齦出血、月經(jīng)過多、血尿及黑便等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血。過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對成性、高出皮膚紫癜，可伴有癢感、

4、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時可有血尿。凝血功能障礙引起的出血腸表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關(guān)節(jié)腔出血，且常有家族史或肝臟病史。結(jié)膜充血常見于麻疹#全身性水腫的病因：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、其他原因的全身性水腫。#心源性水腫：主要是由心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液會吸收減少所致。水腫特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位。腎源性心源性開始部位MC從眼瞼、顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅實，移動性較小伴隨癥狀伴有

5、其他腎臟病征伴有心功能不全癥狀心源性與肝源性水腫鑒別的主要特點在于有無頸靜脈怒張咳嗽的音色：1、咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；2、雞鳴樣咳嗽，多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；3、金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫器官所致的咳嗽；4、咳嗽聲音低微或無力，見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者?？忍盗慷喑Ｒ娪谥夤軘U張癥、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，靜止后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征。粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。咳嗽伴胸痛見于自發(fā)性氣胸。咳嗽伴咯血(k xi)常見于支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄

6、?？人园橄Q音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘、支氣管肺癌。咳嗽伴杵狀指常見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸?？┭?k xi)：喉及喉部以下的呼吸道任何(rnh)部位的出血，經(jīng)口腔咯出?？┭獓I血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅暗紅色、棕色有時為鮮紅色混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日血痰常有血痰數(shù)日無痰MC40歲以上有長期吸煙史者應(yīng)高度注意支氣

7、管肺癌的可能性。每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100-500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml為大量?？╄F銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎，左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰，咯血伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。胸痛的病因常有：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病、其他MC一側(cè)胸部自發(fā)性突感胸痛，最有可能是自發(fā)性氣胸。牽涉痛：由于內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起出患病器官的局部疼痛外，遠(yuǎn)離該器官某部體表或深

8、部組織疼痛或痛覺過敏。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，也可放射于左頸和面頰部，誤認(rèn)為牙痛；肝膽疾病及膈下膿腫疼痛發(fā)射至右肩部；肺溝癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。心絞痛呈絞榨樣痛并由重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感，氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛，夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或椎痛，肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長且不易緩解。#發(fā)紺：血液中還原血紅蛋白增多是皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇、指、甲床。

9、還原血紅蛋白超過50g/L皮膚粘膜可出現(xiàn)發(fā)紺，嚴(yán)重貧血時常不能顯示發(fā)紺。MC中心性發(fā)紺：特點為全身性，受累部位皮膚溫暖，多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通換氣功能障礙、肺氧合作用不足，導(dǎo)致SaO2降低所致。呼吸困難：患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。#三凹征：吸氣(x q)性呼吸困難時由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加，可有胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。MC呼氣(h q)性呼吸困難常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫

10、、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。#PND：表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸(zhjin)減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕啰音，心率加快，可由奔馬律。發(fā)生機制為：1、睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠脈收縮，心肌供血減少，心功能降低；2、小支氣管收縮，氣道阻力增高；3、仰臥時肺活量減少；4、下半身靜脈回心血量增多，肺淤血加重；5、呼吸中樞敏感性降低，對輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)缺氧明顯時才刺激呼吸中樞做出應(yīng)答反應(yīng)。MC發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘。心悸：是一種自覺心臟跳動的不

11、適感或心慌感，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸，見于心臟搏動增強、心律失常、心臟神經(jīng)癥。心悸伴暈厥或抽搐見于室顫、陣發(fā)性室性心動過速、病竇綜合癥。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻嘔血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常見原因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜病變。隱血：少量消化道出血，每日5ml以下，不造成糞便顏色改變者須經(jīng)隱血試驗才能確定，呈隱血。慢性反復(fù)上腹痛，呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者見于消化性潰瘍；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。里急后重：即肛門墜脹感，常覺排便未

12、凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。#急性腹痛的病因：1、腹腔器官急性炎癥；2、空腔臟器阻塞或擴張；3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂；4、腹膜炎癥；5、腹腔內(nèi)血管阻塞；6、腹壁疾??；7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛；8、全身性疾病所致的腹痛。腹痛的發(fā)生機制：MC內(nèi)臟性腹痛：1、疼痛部位不確切，接近腹中線；2、疼痛感覺模糊；3、常伴自主神經(jīng)興奮癥。軀體性腹痛：1、定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；2、程度劇烈而持續(xù)；3、可有局部腹肌強直；4、可因咳嗽、體位變化而加重。胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；胰體

13、癌患者仰臥位時疼痛明顯，前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛；腎絞痛位于腰部并向下放射，達于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)。育齡婦女腹痛有停經(jīng)史要考慮宮外孕。腹瀉：指排便次數(shù)增，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。超過2個月者屬慢性腹瀉。發(fā)生機制包括：分泌性、滲透性、滲出性、動力性、吸收不良性。#什么是黃疸?按病因分類有哪幾種?MC黃疸：由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。膽紅素在17.1-34.2umol/L，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸。#黃疸病因包括：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸

14、、先天性非溶血性黃疸。膽紅素的腸肝循環(huán)：結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排入腸道后，由腸道細(xì)菌還原(hun yun)為尿膽原，小部分在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門脈回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸腔。溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB50%尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常A降G增正常每屆都有人(yu rn)說這個表難記，其實(qsh)把左欄的項目弄懂就沒問題了?？烧J(rèn)為CB=尿膽紅素，尿膽原自膽紅

15、素的腸肝循環(huán)，ALT、AST為肝酶，ALP、GGT、5-NT等都是反應(yīng)膽汁淤積的酶，II、V、VII、IX、X都是VitK依賴性凝血因子。#尿頻尿急尿痛：尿頻指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。尿機指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。尿痛指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部、尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻尿急尿痛合稱膀胱刺激癥。多尿伴有高血壓、低價和周期性麻痹見于原發(fā)性醛固酮增多癥。慢性進行性頭痛病有顱內(nèi)壓增高的癥狀（嘔吐、緩脈、視乳頭水腫、精神癥狀）應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除有頭痛外尚有頸痛和腦膜刺激癥。顱內(nèi)占位性病變往往清晨加?。槐歉]炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，可伴嘔吐；從急

16、性頭痛常在晚間發(fā)生。頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛，慢性進行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤，頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。#暈厥：由于一時性廣泛性腦供血不足導(dǎo)致的短暫意識喪失狀態(tài)，患者發(fā)作時因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。病因包括：血管舒縮障礙、心源性暈厥、腦源性暈厥、血液成分異常。#意識障礙的臨床表現(xiàn)意識障礙：指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起。臨表：嗜睡：是最輕的意識障礙，為病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激取出后很快又在入睡。意識模糊：意識水平輕度下降，較嗜睡為

17、深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。昏睡：是接近于人事不醒的意識狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又在入睡。醒時答話含糊或者答非所問?；杳裕菏菄?yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱(jinru)，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。重度昏迷：全身肌肉松弛(s

18、n ch)，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。譫妄(zhnwng)：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，臨表為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味見于胃壞疽；肝腥味糞便見于阿米巴痢疾；呼吸呈尿味見于尿毒癥；呈氨味見于肝性腦病患者。評價營養(yǎng)狀態(tài)最簡便的方法是觀察皮下脂肪充實程度，前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小。#BMI(Body Mass Index)：即體重質(zhì)量指數(shù)，為體重（kg）/身高的平方（m2），按WHO的標(biāo)準(zhǔn)，中國人的正常范圍為18.5-23.9。（摘自藍白本衛(wèi)生學(xué)）體重減輕值低于正常的10%時

19、稱為消瘦，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上者稱為肥胖。#滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡與小須呈多血質(zhì)貌，見于Cushing綜合癥及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體位置，見于極度衰竭或意識喪失者。#強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取的某種特殊體位。輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。黃疸的鞏膜黃染是連續(xù)的，僅角膜緣處黃染輕、遠(yuǎn)角膜緣處黃染重。胡蘿卜素增高一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔粘膜黃染，首先出現(xiàn)手掌、足底、前額及鼻部皮膚黃染。長期服用含有黃色素的藥物鞏膜黃染的特點是角膜緣處黃染重，遠(yuǎn)角膜緣處黃染輕。玫瑰疹見于傷寒與副傷寒。米糠樣脫屑常見于麻疹

20、；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。#皮下出血根據(jù)其直徑分為以下幾種：5mm稱為瘀斑，片狀出血伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病及毒物或藥物中毒等。#蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛。多見于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急慢性肝炎或肝硬化。#皮膚淺表淋巴結(jié)的檢查順序頭頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。上肢淋巴結(jié)：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群順序進行。下肢淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)（先上群后下群）、膕窩淋

21、巴結(jié)。淋巴結(jié)腫大的病因1、局限性淋巴結(jié)腫大1）非特異性淋巴結(jié)炎：由引流區(qū)域的急慢性炎癥引起。2）淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生于頸部血管周圍，多發(fā)、質(zhì)地較硬、大小不等、可相互粘連或與周圍組織粘連。3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致腫大的淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，或有橡皮樣感，表面可光滑或突起，與周圍組織粘連不易推動，一般無壓痛。2、全身性淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大的部位可遍及全身，大小不等，無粘連?？梢娪诩甭粤馨徒Y(jié)炎、傳單、淋巴瘤、急慢性白血病等。方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方形，見于小兒佝僂病或先天性梅毒。巨顱：額頂顳枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對比之下顏面(ynmin)很小。由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，

22、形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日(lu r)現(xiàn)象。見于(jiny)腦積水。結(jié)膜分：瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜、球結(jié)膜三部分結(jié)膜充血常見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于沙眼；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸；大片的結(jié)膜下出血見于高血壓、動脈硬化。甲亢的四個眼征：Stellwag征：瞬目減少；Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂；Mobius征：集合運動減弱；Joffroy征：上視時無額紋。雙側(cè)眼球下陷見于嚴(yán)重脫水，單側(cè)眼球下陷見于霍納征、眶尖骨折。瞳孔正常直徑為3-4mm。瞳孔縮小見于：虹膜炎癥、有機磷中毒、使用毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪等?；艏{征：一側(cè)頸星狀神經(jīng)節(jié)麻痹時產(chǎn)生單側(cè)瞳孔縮小、

23、眼瞼下垂、眼球下陷、結(jié)膜充血及面部無汗等。瞳孔對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人，集合反射：囑病人注視1m以外的目標(biāo)，然后將目標(biāo)逐漸移進眼球距眼球約5-10cm，正常人此時可見雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小，稱為集合反射。近反射：雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小、晶狀體調(diào)節(jié)三者統(tǒng)稱近反射。眼底動靜脈管徑的正常比值為2：3。視乳頭水腫常見于顱內(nèi)壓增高時。#鼻翼扇動：吸氣時鼻孔張大，呼氣時鼻孔回縮，見于伴有呼吸困難的高熱性疾病、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時。#麻疹粘膜斑：相當(dāng)于第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點，為麻疹的早期特征。MC扁桃體增大分度：不超過咽腭弓者為I度，超過咽腭弓者為II度，達到或超過咽后壁中線者為II

24、I度。MC口腔氣味：DKA患者可發(fā)生爛蘋果味，尿毒癥病人可發(fā)出尿味，肝壞死患者口腔中有肝臭味，肝膿腫患者呼吸時可發(fā)出組織壞死的臭味，有機磷中毒的患者口腔中能聞到大蒜味，肝性腦病患者呼吸有氨味。頸靜脈怒張見于右心衰、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征。頸動脈搏動明顯見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血。甲狀腺聽診聞及連續(xù)性靜脈嗡鳴音對診斷甲亢很有幫助。MC甲狀腺腫大分度：不能看出腫大但能觸及者為1度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者為III度。橋本甲狀腺炎在腺體后緣可摸到頸總動脈搏動，甲狀腺癌觸診時摸不到頸總動脈搏動。#氣管偏移的臨床意義：大

25、量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。#Luis角：即胸骨角，由胸骨柄與胸骨體的連續(xù)處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連結(jié)，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎水平（局解述第4胸椎體下緣）。腹上角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角。正常約70-110度。肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域。骨髓異常增生者常有胸骨壓痛和叩擊痛。正常膈肌移動范圍為6cm。正常人靜息狀態(tài)下呼吸為16-18次/分，呼吸與脈搏之比為1

26、：4。呼吸過速指呼吸頻率超過20次/分而言，一般體溫升高1度呼吸大約增加4次。呼吸過緩指呼吸頻率低于12次/分。#Kussmaul呼吸(hx)：嚴(yán)重代酸時出現(xiàn)的深快呼吸，使機體代償性地排出過多的CO2，以調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡(pnghng)，見于DKA、尿毒癥酸中毒。#潮式呼吸(hx)：又稱陳施呼吸，是一種淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。周期可長達30s至2min，暫停期可持續(xù)5-30s。#間停呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。MC以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制是由于呼吸中

27、樞的興奮性降低，間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重。語音震顫：為被檢查者發(fā)出語音時，聲波氣源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的震動，由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫。語音震顫于肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強，于肺底最弱。前胸上部及右胸上部較前胸下部和左胸上部為強。語音震顫減弱或消失見于：1）支氣管阻塞入阻塞性肺不張；2）肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫；3）大量胸腔積液或氣胸；4）胸膜高度增厚粘連；5）胸壁皮下氣腫。語音震顫增強見于：1）肺泡內(nèi)有炎癥浸潤如大葉性肺炎實變期、大片肺梗死；2）接近胸膜的肺內(nèi)大空腔如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫。肺上界變狹或叩診濁音常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖

28、維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，常見于肺氣腫。平靜呼吸時肺下界位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。正常人肺下界移動范圍為6-8cm，一般以腋中線和腋后線上的移動度最大。肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失如肺氣腫，肺組織萎縮如肺不張、肺纖維化，及肺組織炎癥和水腫。MC正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音。MC正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。#異常呼吸音有哪些，試述其聽診特點及臨床意義一、異常肺泡呼吸音1、肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)空氣流量減少、流速

29、減慢及呼吸音傳到障礙有關(guān)。原因有：1）胸廓活動受限；2）呼吸肌疾??；3）支氣管阻塞；4）壓迫性肺膨脹不全；5）腹部疾?。?）胸膜疾??；7）全身衰竭。2、肺泡呼吸音增強：雙側(cè)增強與進入肺泡內(nèi)的空氣流量增多、流速加快有關(guān)。原因有：1）機體需氧量增加；2）缺氧興奮呼吸中樞；3）血液酸度增高刺激呼吸中樞。一側(cè)肺泡呼吸音增強見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，健側(cè)肺代償性肺泡呼吸音增強。3、呼吸音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄等導(dǎo)致呼氣阻力增加，或由于肺組織彈性減退使呼氣的驅(qū)動力減弱，均可引起呼氣音延長。4、斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄時空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴

30、短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音。常見于肺結(jié)核和肺炎等。5、粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。#二、異常支氣管呼吸音：于正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音則為異常的支氣管呼吸音，或稱管狀呼吸音。填空：異常支氣管呼吸音可由下列因素引起：肺組織實變；肺內(nèi)大空腔；壓迫性肺不張。三、異常支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)

31、域聽及。#濕啰音的形成(xngchng)機制及聽診特點濕啰音系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音(shngyn)，故又稱水泡音。或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。濕啰音的特點：1、為呼吸音外的附加音；2、斷續(xù)(dun x)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)；3、于吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期；4、部位較恒定、性質(zhì)不易變；5、中小濕啰音可同時存在；6、咳嗽后可減輕或消失。#捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聞及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。此系由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互

32、粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高調(diào)、高頻細(xì)小爆裂音。常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。MC正常老年人或長期臥床者于肺底亦可聽及捻發(fā)音。肺部局限性濕啰音僅提示該處的局部病變。雙側(cè)肺底濕啰音多見于心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎等。如雙肺野滿布濕啰音多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管炎。干啰音：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。干啰音的特點：1、是一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音；2、音調(diào)高、持續(xù)時間較長；3、吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯；4、強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于雙

33、側(cè)肺部的干啰音常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。胸膜摩擦音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。#大葉性肺炎的體征患者呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期：局部呼吸動度減弱，語顫稍增強，叩濁，可聽及捻發(fā)音。實變期：語顫和語振明顯增強，叩濁或叩實，可聽及病管。病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。消散期：叩診逐漸變?yōu)榍逡簦」芤嘀饾u減弱，代之以濕啰，最后濕啰亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。肺肉質(zhì)變：部分患者肺泡內(nèi)滲出的纖維素吸收不全，殘留機化形成肺肉質(zhì)變，表現(xiàn)為局部

34、語顫稍增強，叩實，病管或異常支氣管肺泡呼吸音。慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫的體征： 體征：早期可無明顯體征。急性發(fā)時?？捎猩⒃诘母伞駟?，多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽到較多的干啰音，并伴呼氣延長。當(dāng)有阻塞性肺氣腫時，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬、膨隆，肋平舉，呼吸運動度減弱，語振減弱。雙肺叩診呈過清音，肺上界增寬，肺下界下降，并移動度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底仍時可聽到濕啰音。支哮的體征： 緩解期患者無明顯體征。發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，患者被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓

35、脹滿，呈吸氣位，呼吸運動度變小，語振減弱，率快，叩診呈過清音。兩肺滿布干啰音和哮鳴音。反復(fù)發(fā)作病程較長的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。#胸腔積液的體征除胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因的不同患者常有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者可有發(fā)熱等中毒癥狀，如為非炎癥所致的漏出液者則常伴有心衰、腹水(fshu)或浮腫等癥狀。體征：少量積液者（300ml），常無明顯(mngxin)體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。中至大量積液時：視：可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運動(yndng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動及氣管健移，患者常被迫患側(cè)臥位。觸：語顫語振減弱或消失。叩：積液區(qū)可叩濁，不伴

36、胸膜增厚粘連的中等量積液患者可叩得Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)和Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者則叩實。聽：積液區(qū)呼吸音和語振減弱或消失。積液區(qū)上方有時可聽到病管。纖維索性胸膜炎患者常可聽到胸膜摩擦音。#氣胸的體征患者不能平臥或被迫健側(cè)臥位，小量閉合性氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時后可逐漸平穩(wěn)。大量張力性氣胸者除嚴(yán)重呼吸困難外，尚有表情緊張、煩躁不安、大汗淋漓、脈速、虛脫、發(fā)紺、甚至呼吸衰竭。體征：少量胸腔積氣者常無明顯體征。積氣量多時患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱；語顫語振減弱或消失。氣管、心臟健移。叩鼓。右側(cè)氣胸時肝濁音界下移

37、。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。MC心臟視診的內(nèi)容包括胸廓畸形、心尖搏動、心前區(qū)搏動MC位于胸骨右緣第二肋間及其附近局部隆起多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張所致。正常成人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。左側(cè)臥位時心尖搏動向左移2.0-3.0cm，右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm。負(fù)性心尖搏動：為心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連，亦見于重度右心室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。劍突下搏動見于右心室肥大或腹主動脈瘤。胸骨左緣第2肋間收縮期搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓。#心前區(qū)震顫的臨床意義MC震顫見于某些先天

38、性心血管病及狹窄性瓣膜病變，臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，觸及震顫者多數(shù)也可聽到響亮雜音。部位時相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期VSD胸骨左緣第2肋間連續(xù)性PDA心尖舒張期MS心尖收縮期重度MI#Erb區(qū)：即主動脈瓣第二聽診區(qū)，位于胸骨左緣第3肋間。S1和S2的鑒別S1S2提示心室收縮開始提示心室舒張期開始主要由二、三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生主要由主、肺動脈瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生音調(diào)低鈍、強度較響、歷時較長音調(diào)較高脆、強度較S1弱、歷時較短與心尖搏動同步不與心尖搏動同步心尖部最響心底部最響#AF的聽診(tngzhn)特點：心律(

39、xn l)絕對不規(guī)則、S1強弱不等、脈率少于心率。MC影響心音強度(qingd)的心外因素有：肺含氣量多少、胸壁或胸腔病變、心包積液。MC導(dǎo)致S2減弱的因素有：低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄#S2分裂：正常生理條件下肺動脈瓣遲于主動脈瓣關(guān)閉約0.03s，不能為人耳分別，聽診仍為一個聲音。當(dāng)主、肺動脈瓣關(guān)閉時間明顯不同步，相距達0.03s以上時，聽診可聞及S2分裂為兩個聲音，即S2分裂，根據(jù)產(chǎn)生機制的不同可分為生理性分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂。簡述第二心音分裂常見的幾種形式及其臨床意義： 第二心音分裂臨床較常見，可有下列情況：生理性分裂，尤其在青少年更常見；通常分裂，是臨床上最常見的S2

40、分裂，見于CRBBB、MS伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等引起肺動脈瓣關(guān)閉延遲的疾病或見于MI、VSD等引起主動脈瓣提前關(guān)閉的疾??；固定分裂，見于先心ASD；反常分裂，又稱逆分裂，是病理性體征，見于CLBBB，也可見于主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。 #奔馬律：是一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時常存在心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。#舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律形成機制和臨床意義的區(qū)別舒張早期奔馬律是病理性的S3，常伴有心率增快，與S1和S2的間距相仿，聽診音調(diào)低、強度弱，又稱第三心音奔馬律。一般認(rèn)為S3奔馬律是由于心室舒張期

41、負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。舒張早期奔馬律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，常見于心衰、急性MI、重癥心肌與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時。舒張晚期奔馬律又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S4出現(xiàn)的時間，為增強的S4，聽診音調(diào)較低，強度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1。該奔馬律的發(fā)生與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退以致心房為克服心室充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。#OS：又稱二尖瓣開放拍擊聲，位于S2后0.07s，見于MS而瓣膜尚柔軟時。由于舒張早

42、期血液自高壓力的LA迅速流入LV，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音?？勺鳛槎獍臧耆~彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。#心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S2后約0.09s-0.12s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。為舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音，在胸骨左緣最易聞及。心臟雜音產(chǎn)生的機制：1、血流加速；2、瓣膜口狹窄；3、瓣膜關(guān)閉不全；4、異常血流通道；5、心腔異常結(jié)構(gòu)；6、大血管瘤樣擴張。心臟雜音聽診要點：最響部位和傳導(dǎo)方向；心動周期中的時期；性質(zhì)；強度

43、與形態(tài)；體位、呼吸和運動對雜音的影響。簡述收縮期功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點： 功能性：年齡：兒童、青少年多見；部位：肺動脈瓣區(qū)和或心尖區(qū)；性質(zhì)：柔和，吹風(fēng)樣；持續(xù)時間：短促；強度：2/6級；震顫：無；傳導(dǎo)：局限。器質(zhì)性：年齡：不定；部位：不定；性質(zhì)：粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)；持續(xù)時間：較長，常為全收縮期；強度：常3/6級；震顫：3/6級以上可伴有震顫；傳導(dǎo)：沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣。#二尖瓣聽診區(qū)SM的臨床意義功能性雜音：常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)(chu fng)樣、強度2/6級，時限短，較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的相對性MI，如高心病、C

44、HD、貧血性心臟病和擴張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、強度2-3/6級，時限較長，可有一定的傳導(dǎo)。器質(zhì)性雜音：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病MI、二尖瓣脫垂綜合癥等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)(godio)，強度在3/6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。簡述(jin sh)二尖瓣區(qū)雜音的臨床意義： 收縮期雜音：功能性雜音，常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。相對性雜音，見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高心病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等。器質(zhì)性雜音，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病MS、二尖瓣脫垂綜合征等。 舒張期雜音：器質(zhì)性雜音，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病M

45、S；功能性雜音，主要見于較中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全引起的二尖瓣相對性狹窄，又稱Austin Flint雜音。#何為相對性MS和器質(zhì)性MS，兩者有何不同器質(zhì)性相對性雜音特點粗糙、遞增型舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型舒張中晚期雜音，無震顫拍擊性S1常有無OS可有無AF常有常無X線心影二尖瓣型，RV、LA增大主動脈型，LV增大#Austin Flint雜音：為中重度主動脈瓣關(guān)閉不全時導(dǎo)致LV舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于瓣關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對性狹窄所產(chǎn)生的雜音。#Graham Steell雜音：為肺動脈擴張導(dǎo)致肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音。雜音柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣

46、，于吸氣末增強，常合并有P2亢進，見于MS伴明顯肺動脈高壓。#水沖脈：脈搏驟起驟落猶如潮水漲落故名，是由于周圍血管擴張或存在分流、返流所致。前者常見于甲亢、嚴(yán)重貧血、腳氣病等，后者常見于MC主動脈瓣關(guān)閉不全、先心PDA、動靜脈瘺等。#奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系LV搏血量減少所致。心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時一方面由于右心舒張受限，回心血量減少而影響右心排血量，RV排入肺循環(huán)的血量減少，另一方面肺循環(huán)受吸氣時胸腔負(fù)壓的影響，肺血管擴張。兩者致使肺靜脈回流入LA血量減少，因而LV排血也減少，形成吸氣時脈搏減弱甚至不能觸及，故又稱吸停脈。MC至少3次非同日血壓的收縮壓值達到或超過140mm

47、Hg和或舒張壓達到90mmHg，即可認(rèn)為有高血壓。MC凡血壓低于90/60mmHg時稱低血壓。#MS體征視：1、二尖瓣面容；2、心尖搏動左移；3、心前區(qū)搏動；4、負(fù)性心尖搏動。觸：1、心尖區(qū)舒張期震顫；2、心尖搏動左移；3、RV收縮期抬舉樣搏動。叩：二尖瓣型心聽：1、局限于心尖區(qū)的低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期遞增型雜音，左側(cè)臥位時更明顯，為MS最重要而有特征性的體征；2、S1亢進；3、OS；4、P2分裂亢進；5、Graham Steell雜音；6、RV擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有吹風(fēng)樣SM，與吸氣時增強；7、AF。#MI體征視：1、心尖搏動左下移；2、心尖搏動增強。觸：1、心尖(

48、xnjin)搏動左下移；2、抬舉樣心尖搏動；3、心尖區(qū)收縮期震顫。叩：1、心濁音界向左下擴大；2、晚期(wnq)可向兩側(cè)擴大，提示左右心室均增大。聽：1、心尖區(qū)可聞及響亮(xingling)粗糙、音調(diào)較高的3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；2、S1減弱；3、P2亢進分裂；4、嚴(yán)重返流時心尖區(qū)可聞及S3以及緊隨S3后的短促隆隆樣DM；6、二尖瓣脫垂者可有收縮中晚期喀喇音。主動脈瓣關(guān)閉不全的體征： 視：1、心尖搏動左下移位；2、心尖搏動增強；3、部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯；4、可有隨心搏出現(xiàn)的點頭運動，即Musset征。 觸：1、心尖搏動左下移位；2、心尖呈抬舉樣搏動

49、；3、水沖脈及毛細(xì)血管搏動等。 叩：靴形心。 聽：1、主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣、遞減型、DM。2、重度返流者有相對性MS，則心尖區(qū)可聞及柔和、低調(diào)、遞減型舒張中晚期隆隆樣雜音，稱Austin Flint雜音；3、周圍血管可聽到槍擊音和Duroziez雙重雜音。心包積液的體征： 視：1、心尖搏動明顯減弱甚至消失；2、頸靜脈怒張；3、周圍性發(fā)紺。 觸：1、心尖搏動弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對濁音界之內(nèi)側(cè)；2、肝大；3、肝頸返流征陽性；4、奇脈；5、心包摩擦感；6、遲脈；7、凹陷性水腫。 叩：1、心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變；臥位時心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬；2

50、、胸腹水體征。 聽：1、早期由炎癥引起的少量心包積液可在心前區(qū)聞及心包摩擦音，積液量增多后消失；2、率快；3、心音遠(yuǎn)而弱；4、偶可聞及心包叩擊音。還可由于左肺受壓出現(xiàn)Ewart征，即左肩胛下區(qū)語顫增強、叩濁并聞及支氣管肺泡呼吸音。MC胰頭按九分法位于上腹部全腹膨隆的原因：腹腔積液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大腫塊蛙腹：當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液稱腹水時，平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部扁而寬，稱為蛙腹。尖腹：腹膜有炎癥或腫瘤浸潤時，腹肌緊張，腹部常呈尖突形。舟狀腹：嚴(yán)重消瘦或脫水者，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱、肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀。水母頭：門脈高壓顯著時，于臍部可見到一簇曲張靜脈向四

51、周放射，常在此處聽到靜脈血管雜音。胃腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，伴有該部位的蠕動加強。MC正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍色，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，可見于急性壞死性胰腺炎。Cullen征：臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍，是腹腔內(nèi)大出血的征象，見于宮外孕破裂或急性壞死性胰腺炎。#McBurney點：是臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處，為闌尾根部在腹前外側(cè)壁的體表投影點，闌尾炎時常于此處捫及壓痛，也是外科盲腸及闌尾手術(shù)常選的手術(shù)入路。

52、#腹部觸診的主要內(nèi)容一、腹壁緊張度板狀腹：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。揉面感：結(jié)核性炎癥或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管(chnggun)、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而據(jù)抵抗力，不易壓陷，亦可見于癌性腹膜炎。二、壓痛(ytng)及反跳痛反跳痛：當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛(ytng)后，用并攏的2-3個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此使患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。MC腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱腹膜刺激征。三、臟器

53、觸診#易與肝下緣混淆的腹腔內(nèi)容物及其鑒別1、橫結(jié)腸：為橫行條索狀物，可用滑行觸診法于上腹部或臍水平觸到，與肝緣感覺不同。2、腹直肌腱劃：有時酷似肝緣，但左右兩側(cè)對稱，不超過腹直肌外緣，且不隨呼吸上下移動。3、右腎下極：位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延展，觸診手指不能探入其后掀起下緣。#肝臟觸診應(yīng)該描述哪些內(nèi)容1、大??；2、質(zhì)地；3、邊緣和表面狀態(tài)；4、壓痛；5、搏動；6、肝區(qū)摩擦感；7、肝震顫#肝頸返流征：當(dāng)右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱之。#Murphy征：醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移

54、時碰到用力按壓的拇指即可引起疼痛，若因劇烈疼痛而致吸氣中止時稱Murphy征陽性。簡述五種常見肝腫大疾病的觸診表現(xiàn)： 急性肝炎：肝輕度腫大，表面光滑，邊緣較鈍，質(zhì)稍韌，有壓痛。肝癌：肝逐漸增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。肝硬化：肝早期腫大，晚期縮小，質(zhì)地較硬，邊緣銳利，表面可觸及小結(jié)節(jié)，無明顯壓痛。脂肪肝：肝腫大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無壓痛。肝瘀血：肝明顯腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌、有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性。簡述脾腫大的分度及臨床意義： 脾輕度腫大：深吸氣時，脾下緣不超過肋下2cm。見于急、慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，急性瘧疾及敗血癥等。脾中度

55、腫大：肋下緣超過2cm至臍水平線以上。見于肝硬化，瘧疾后遺癥，CLL，SLE等。脾高度腫大：脾下緣超過臍水平線或前正中線。見于CML，慢性瘧疾，骨髓纖維化，淋巴肉瘤等。MC肋脊點和肋腰點是腎臟一些炎癥性疾患，如PN、腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎臟病變。上輸尿管點或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。四、腹部腫塊簡述腹部包塊的觸診內(nèi)容： 腹部觸診包塊時應(yīng)詳細(xì)描述包塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地，壓痛、移動度、搏動及與腹壁和皮膚的關(guān)系。#五、液波震顫：患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端

56、叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體搏動沖擊的感覺，即液波震顫。此法檢查腹水需有3000-4000ml以上液量才能查出。六、振水音MC正常人餐后或飲多量液體時可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音則提示幽門梗阻或胃擴張。MC胃潰瘍的疼痛多在餐后1-2h，至下一餐前消失，呈進餐-疼痛-緩解(hun ji)規(guī)律。十二指腸潰瘍則多發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下一次進餐后緩解，呈疼痛-進餐-緩解規(guī)律。失代償(di chn)期肝硬化臨表：腹水(fshu)、側(cè)枝循環(huán)的建立與開放、脾腫大。#杵狀指：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。發(fā)生機

57、制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，缺氧時末端肢體cap增生擴張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。常見于：1、呼吸系統(tǒng)疾病如慢性肺膿腫、支擴、支氣管肺癌；2、某些心血管疾病如發(fā)紺型先心、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；3、營養(yǎng)障礙性疾病如肝硬化。#神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括：顱神經(jīng)檢查、運動功能檢查、感覺功能檢查、神經(jīng)反射檢查、自主神經(jīng)功能檢查#支配眼球運動的神經(jīng)有哪幾對及相關(guān)的體格檢查：MC運動眼的神經(jīng)包括：動眼、滑車、展神經(jīng)。眼球運動：醫(yī)師置目標(biāo)物于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動，一般按左左上左下，右右上右下6個方向的順序進行，每一方向代表雙眼的一對配偶機的功能

58、，若有某一方向運動受限提示該對配偶肌功能障礙，并伴有復(fù)視。簡述肌力的五級六分法： 肌力的記錄采用05級的六級分級法：0級：完全癱瘓。1級：肌內(nèi)可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級：能作抗阻力動作，但較正常差。5級：正常肌力。#神經(jīng)反射中淺反射與深反射各有哪些淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射、Hoffmann征、陣攣#何為病理反射？舉出三個病理反射及其陽性體征#病理反射：指填空（錐體束）病損時，大腦填空（失去了對腦干和脊髓的抑制作用）而出現(xiàn)

59、的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于填空（神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善），也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。#Babinski征：患者仰臥、下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用竹簽延患者足底外側(cè)緣由后向前至小趾根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇指背伸，余趾呈扇形展開。Oppenheim征：醫(yī)生用拇指及示指延患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。Gordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。其他還有Chaddock征、Gonda征，舊還包括Hoffmann征，現(xiàn)劃為深反射檢查項目。#腦膜刺激征包括什么征象，見于什么疾病腦膜刺激征為腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎、SAH

60、和顱內(nèi)壓增高等。1、頸強直：患者仰臥，檢查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作。如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。2、Kernig征：患者仰臥，一側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。3、Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。#Valsalva動作(dngzu)：患者深吸氣后，在屏氣狀態(tài)(zhungti)下用力做呼氣動作10-1