輔助生殖配套課程 (13)

1、輔助(fzh)生殖技術(shù)中的倫理問題(Ethical issues in Assisted Reproductive Technologies) 共三十一頁內(nèi) 容輔助生殖技術(shù)(jsh)輔助生殖倫理問題(總論)輔助生殖倫理問題(各論)管理問題共三十一頁生殖(shngzh)技術(shù)生殖技術(shù)：將生殖從性分開，生育控制(birth control)或生育調(diào)節(jié)（fertility regulation）技術(shù)。將性從生殖分開的技術(shù)，輔助生殖技術(shù)(ART)。輔助生殖技術(shù)主要解決不育問題，在其發(fā)展過程中也用于解決防止出生缺陷和選擇性別(xngbi)問題(PGD，植入前遺傳診斷Pre-implantation Gen

2、etic Diagnosis)。共三十一頁不育(b y)/不孕(Infertility)育齡夫婦的不育率在增長，不育的問題在惡化：12-17%不等，二次大戰(zhàn)以來人與若干動(dòng)物的精子數(shù)量減少了50%?，F(xiàn)在(xinzi)每年以2%的速度減少，女性輸卵管堵塞問題也在惡化。涉及一大批人的生殖權(quán)利和家庭幸福。預(yù)防很重要，但預(yù)防不能解決所有不育問題。領(lǐng)養(yǎng)是最好解決辦法，但不是所有人、所有家庭都能接受。在傳統(tǒng)影響較大的社區(qū)，不育者所受的心理和社會(huì)壓力很大，尤其是婦女，而傳統(tǒng)影響的消除不是一朝一夕的事情。共三十一頁輔助生殖(shngzh)技術(shù)(ART)人類輔助生殖技術(shù)是指運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法(fngf)對(duì)配子

3、、合子、胚胎進(jìn)行人工操作，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)，分為人工授精和體外受精-胚胎移植技術(shù)及其各種衍生技術(shù)。ART主要包括：人工授精、體外受精、胚胎移植、卵精子和胚胎的冷凍保存、配子輸卵管移植、代理母親、單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射、植入前遺傳學(xué)診斷助孕、無性生殖或人的生殖性克隆等。自然的人類生殖過程由性交、輸卵管受精、植入子宮、子宮內(nèi)妊娠等步驟組成。輔助生殖技術(shù)是指代替上述自然生殖過程某一步驟或全部步驟的手段。 共三十一頁ART的挑戰(zhàn)(tio zhn)對(duì)科學(xué)(kxu)的挑戰(zhàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的挑戰(zhàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的挑戰(zhàn)對(duì)社會(huì)的挑戰(zhàn)共三十一頁對(duì)科學(xué)(kxu)的挑戰(zhàn)成功率低下：全世界范圍25%(IVF & ICSI)，3

4、4歲后成功率下降。配子短缺：刺激卵巢，增加生產(chǎn)；冷凍保存；第三方捐贈(zèng)；卵巢和睪丸(o wn)的移植；精子取自附睪或睪丸(o wn)；取自流產(chǎn)胎兒；取自尸體。多胎妊娠：全世界范圍29% (IVF & ICSI) ；導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)、低體重、死亡率和發(fā)病率增高；孕婦妊娠和分娩并發(fā)癥增高；婦女心理社會(huì)負(fù)擔(dān)加重；移植兩個(gè)與兩個(gè)以上胚胎的成功率沒有區(qū)別。共三十一頁對(duì)醫(yī)療服務(wù)(fw)的挑戰(zhàn)資源的公平(gng png)分配：不育是不是疾?。可鐣?huì)分配多少資源合適？服務(wù)的可得：應(yīng)不應(yīng)該限制？預(yù)防與治療的平衡：對(duì)育齡男女的教育；對(duì)青少年的教育；預(yù)防不能解決已經(jīng)不育的人；有些不育不可預(yù)防。共三十一頁對(duì)醫(yī)務(wù)人員的挑戰(zhàn)(t

5、io zhn)如何增加透明度：向不育者如實(shí)、詳細(xì)說明受益與風(fēng)險(xiǎn)。如何自律：不管管理是否落實(shí)，都要自律。如何監(jiān)測(cè)：對(duì)孩子-不僅是短期的死亡率和發(fā)病率，而且(r qi)長期的認(rèn)知、心理、精神的發(fā)育，青少年時(shí)期的發(fā)育；生育能力(ICSI)；對(duì)婦女-卵巢腫瘤(刺激卵巢)；對(duì)家庭-與自然生殖的家庭否一樣；做父母的質(zhì)量；家庭的功能共三十一頁對(duì)社會(huì)(shhu)的挑戰(zhàn)如何正確處理科學(xué)家、公眾、媒體之間關(guān)系。文化和倫理的關(guān)注：如何對(duì)待意識(shí)形態(tài)和宗教信仰方面對(duì)新技術(shù)反對(duì)；如何做到受益最大，傷害最小。第三方的介入：對(duì)孩子保密v.告知；誰是父母？社會(huì)性別問題：pronatalism(鼓勵(lì)(gl)出生主義)，男權(quán)主義。

6、“婦女就是子宮”、“頭、手臂和腿腳是婦女自己的，腹部、子宮、性器官屬于男人的，由道德學(xué)家、政治家和律師決定如何最好地利用這一部分。”共三十一頁舊社會(huì)不育(b y)婦女的遭遇被迫離婚給丈夫一個(gè)娶另一個(gè)妻子的理由遭受侮辱(wr)和歧視社會(huì)地位更加低下遭受家庭暴力被迫自殺共三十一頁輔助生殖(shngzh)倫理問題自主(zzh)選擇最佳利益第三方的介入商業(yè)化胚胎、胎兒和尸體的利用服務(wù)分配的公正共三十一頁自主(zzh)選擇不育者的自主選擇：婦女是不是在壓力(丈夫、家庭)下被迫來接受輔助生殖技術(shù)？自主選擇的限制：例如不愿采取自然生殖者(單親、未婚者、同性戀者)有沒有尋求輔助生殖的權(quán)利？在什么情況下這種權(quán)利

7、可以受到限制？有犯罪、暴力傾向、患嚴(yán)重精神病或嚴(yán)重疾病者有理由受限制(不虐待、傷害(shnghi)孩子)；不能以年齡、婚姻狀況、性偏好等限制。選擇什么？一胎v.多胎？ICSI？用頭精子做ICSI？性別選擇？多余胚胎的處理？關(guān)鍵：信息的告知 (受益v.風(fēng)險(xiǎn))，知情后的自愿選擇(個(gè)人、夫婦、家庭)，加強(qiáng)管理。共三十一頁最佳(zu ji)利益對(duì)當(dāng)事人的最佳利益：身體、心理、精神和經(jīng)濟(jì)(jngj)代價(jià)-例如多胎問題對(duì)未來孩子的最佳利益：如何判斷一個(gè)孩子最好出生還是不出生？非同一性論證：可能患病不讓出生的孩子與后來出生的健康孩子不是同一個(gè)孩子：雖然有病，出生也比不出生好監(jiān)測(cè)的重要性共三十一頁單精子卵胞漿

8、內(nèi)顯微(xin wi)注射丈夫精子不行又要自己的“種”，可以(ky)拿出一個(gè)精子，用試管將它“保送”到妻子卵胞漿內(nèi)，再將胚胎移植入妻子子宮內(nèi)，妊娠期滿，生出“自己”的孩子。這種孩子患病風(fēng)險(xiǎn)大，需長期甚至終身監(jiān)測(cè)；同樣體外受精(試管嬰兒)生出的孩子，因受精在試管培養(yǎng)液內(nèi)，而培養(yǎng)液不是最佳的，這些孩子也需長期監(jiān)測(cè)。共三十一頁第三方的介入(jir)第三方的介入(jir)會(huì)影響孩子的正常發(fā)育、家庭的結(jié)構(gòu)和功能嗎？如何減少第三方介入可能的不利影響？什么情況下應(yīng)該保密？父母希望保密，孩子想知道應(yīng)該怎么辦？ 將實(shí)情告知孩子后會(huì)不會(huì)影響親子關(guān)系？僅提供遺傳物質(zhì)的人就是父母嗎？共三十一頁商業(yè)化提供(tgng)配

9、子者或代理母親應(yīng)該得到什么樣的回報(bào)：感謝、補(bǔ)償和報(bào)酬？如果商業(yè)化，如果提供配子或代理母親成為一種職業(yè)，會(huì)不會(huì)形成一種強(qiáng)迫，損害自主性？加深貧富鴻溝？人體及其部分是否可以作為商品？是否有損人類尊嚴(yán)？商品v.服務(wù)：服務(wù)可以補(bǔ)償捐贈(zèng)者不與病人直接發(fā)生關(guān)系共三十一頁胚胎(piti)、胎兒和尸體的利用胚胎可以冷凍、處理、植入、試驗(yàn)、拋棄或捐贈(zèng)。一個(gè)婦女可以懷她女兒的孩子，生出她的丈夫的弟弟，也可以懷她的妹妹，這是否應(yīng)該做？ 能否分裂人類胚胎，人為產(chǎn)生同卵孿生孩子？冷凍保存(bocn)克隆胚胎的可能性提示可植入克隆胚胎和懷孕到分娩以備已經(jīng)出生的孿生兄弟姐妹組織或器官移植所需，這是否應(yīng)該？共三十一頁胚胎(p

10、iti)、胎兒和尸體的利用(續(xù))1993年英國科學(xué)家Carroll 和Gosden宣布有可能使用取自流產(chǎn)胎兒的原始精子和卵來治療不育。這種卵也可以在體外受精，然后轉(zhuǎn)移到缺乏有活力的卵的不育婦女；也可以直接(zhji)移植卵巢到婦女體內(nèi)發(fā)育成熟，產(chǎn)生卵。用這種辦法產(chǎn)生的孩子對(duì)他的母親知之甚少，只知道她是個(gè)流產(chǎn)胎兒。是否應(yīng)該做？女性尸體為不育婦女提供另一個(gè)卵子來源。死后捐贈(zèng)她們的卵巢供他人使用。很快有可能從尸體收集尚未成熟的卵，使之在體外成熟和受精，然后轉(zhuǎn)移到不育婦女體內(nèi)。這是否應(yīng)該？共三十一頁服務(wù)分配(fnpi)的公正國家和社會(huì)(shhu)有沒有義務(wù)提供給不育癥患者所要求的治療？“每個(gè)人享有心身

11、健康的權(quán)利”“享有從科學(xué)進(jìn)步及其應(yīng)用中得益的權(quán)利”(聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)(shhu)和文化公約1966)，公共資源分配一部分于解決不育問題：不育是不是疾病、殘疾？在治療不育癥時(shí)醫(yī)務(wù)人員如何利用醫(yī)學(xué)適應(yīng)證和社會(huì)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)選擇病人？以對(duì)婦女和孩子不造成嚴(yán)重傷害為限。國家和保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該覆蓋輔助生殖服務(wù)費(fèi)用？(例如公共交通)。共三十一頁代理(dil)母親問題區(qū)分商業(yè)化安排與非商業(yè)化安排；非商業(yè)化安排又可區(qū)分：有遺傳(ychun)關(guān)系與無遺傳(ychun)關(guān)系的安排。商業(yè)化問題。支持者理由：(1)人體自己可以自由安排(自主性)；(2)幫助脫貧(效用)。反對(duì)商業(yè)化安排的理由：人體及其任何一部分不能買賣或出

12、租(人的尊嚴(yán))；商業(yè)化安排造成貧富鴻溝的擴(kuò)大(不公正、傷害)。母子關(guān)系問題：在10月懷胎過程中代理母親與孩子建立了母子關(guān)系。共三十一頁代理(dil)母親問題(續(xù))是否應(yīng)該允許非商業(yè)化的安排？支持者理由：(1)有利于不能懷孕者的個(gè)人和家庭幸福(效用)；(2)代理母親也為他人作出了重要貢獻(xiàn)(效用)。反對(duì)者：代理母親兩大特點(diǎn)(1)不能保密；(2)母子關(guān)系不能強(qiáng)制執(zhí)行，就有可能或雙方爭奪撫養(yǎng)權(quán)或互相推諉。其結(jié)果是三傷害：傷害代理母親(母女感情、內(nèi)疚)、傷害撫養(yǎng)夫婦及其家庭(總有個(gè)第三者)、傷害孩子(感到被生母拋棄、身份認(rèn)同)。反對(duì)代理母親主要(zhyo)基于不傷害論證。共三十一頁管理(gunl)問題生

13、育(生孩子)一般是一個(gè)個(gè)人或家庭問題。但輔助生殖涉及多方面問題。需要有社會(huì)政策來限定、調(diào)節(jié)和監(jiān)測(cè)輔助生殖對(duì)人類生殖和形成遺傳上多樣的家庭的影響政策的制訂不能基于單學(xué)科，必須是多學(xué)科的，科學(xué)、醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、宗教、社區(qū)、不育者等代表共同參與討論社會(huì)政策的制訂和修改的支持者和反對(duì)者有責(zé)任提供證據(jù)(zhngj)和理由登記報(bào)告(國內(nèi)國際)：IVF、ICSI、PGD長期監(jiān)測(cè)：IVF和ICSI孩子；對(duì)配子捐贈(zèng)者和接受者的長期追蹤；多胎和多父母對(duì)孩子的風(fēng)險(xiǎn)；單親、未婚、同性戀家庭及其對(duì)孩子的影響費(fèi)用：多少合適？如何支付？共三十一頁案例(n l)1：精子庫的孩子R是個(gè)女孩，她父親脾氣很壞，經(jīng)常毆打(

14、u d)她們母女。她覺得她父親與她不像。22歲時(shí)她母親去世時(shí)告訴她，她是用精子庫的精子出生的。她就執(zhí)意要尋找她的“生身”父親。她通過婦科醫(yī)生的助手找到了母親的病歷。知道精子提供者是婦科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院的同學(xué)。她購買了醫(yī)學(xué)院的年鑒，在學(xué)生照片中找到了一位與她相象的男學(xué)生，認(rèn)為他就是她的父親。打聽到這個(gè)現(xiàn)在已經(jīng)50多歲的人在另一城市當(dāng)神經(jīng)科醫(yī)生。她給他打電話，但對(duì)方一知道她干什么后就立即掛斷電話。她一連打了三次，每次都得鼓起勇氣。但都被回絕。最后一次，他還威脅要報(bào)警。共三十一頁案例(n l)1(續(xù)) 她感到被拋棄一樣。她向她工作單位請(qǐng)了幾天假，到那個(gè)(n ge)城市去找他。找到了他家，他妻子開了門，他

15、妻子說要幫她，因?yàn)樗袼畠毫?。但是他?jiān)決不肯見她。半個(gè)小時(shí)后，她只好離開。一路上不斷哭泣。她覺得自己就出生在一個(gè)人多余的幾滴精液中，對(duì)孩子的感情完全不予考慮，對(duì)“精子庫”非常痛恨。問題：(1)對(duì)人工授精的孩子應(yīng)不應(yīng)該在他/她成年時(shí)告訴他/她真相？為什么？ (2)供精者是孩子的“生身父親”嗎？為什么？ (3)是否應(yīng)該滿足孩子尋找其供精父親的愿望？ (4)根據(jù)以上討論，是否應(yīng)該在人工授精管理辦法中增加些什么？共三十一頁案例2：代理(dil)母親N市一對(duì)醫(yī)生夫婦S結(jié)婚12年沒有孩子。女方患多發(fā)性硬化癥，不能懷孕。1985年找到一代理母親，她生過兩個(gè)孩子，失業(yè)，丈夫是清潔工。用丈夫的精子做人工授精

16、，由代理母親生出孩子后將孩子給他們。1986年3月27日孩子M出生。代理母親后悔。出院3天孩子交S夫婦撫養(yǎng)。S夫婦負(fù)擔(dān)代理母親懷孕期間一切費(fèi)用，孩子交回時(shí)再給一筆費(fèi)用。但不到24小時(shí)(xiosh)，代理母親來要求將孩子帶回住一周。S夫婦同意了。代理母親拒絕接受費(fèi)用，把孩子留了5周。 S夫婦狀告法院，帶法警去領(lǐng)孩子。代理母親帶著孩子從樓上窗戶逃走。 S夫婦雇了偵探花了3個(gè)半月發(fā)現(xiàn)孩子在代理母親的南方娘家。 S將孩子奪回，由S夫婦監(jiān)護(hù)。共三十一頁案例(n l)2(續(xù))法院花了6周時(shí)間審查此案，在M一周歲時(shí)做出判決：代理合同有效，中止代理母親與M的關(guān)系。代理母親不服上訴高等法院。1998年2月3日在

17、M兩歲時(shí)判決：(1)代理母親不合法；(2)M已經(jīng)由S夫婦監(jiān)護(hù)兩年，為孩子利益計(jì)，監(jiān)護(hù)權(quán)判給他們；(3)代理母親仍是M的合法母親，可以每周有探視權(quán)。問題：M的母親究竟是誰？是懷她的代理母親，還是養(yǎng)育(yngy)她的S醫(yī)生？親子關(guān)系應(yīng)該如何認(rèn)定？孩子出生后引起的爭奪孩子的糾紛應(yīng)該如何解決？代理母親商業(yè)化是否應(yīng)該？為避免這種種糾紛，代理母親是否應(yīng)該全面禁止？ 共三十一頁案例3：處女(chn)生子英國圣公會(huì)女牧師Lesley Northrup身體健康，未婚，通過人工授精生出一個(gè)男孩，受到責(zé)難。但她錯(cuò)在哪里？通奸，婚外性行為(xngwi)？將男人排除在外？將上帝排除在外？共三十一頁同性戀生子(shn z

18、)設(shè)兩個(gè)女同性戀者A和B。她們想要一個(gè)女孩，但女孩需繼承她們兩個(gè)的遺傳物質(zhì)。辦法是，用激素刺激(cj)她們卵巢，取得卵后用供體的含X染色體的精子受精，A獲得10個(gè)胚胎，9女1男；而B獲得6個(gè)女胎。然后將A的6個(gè)女胎與B的6個(gè)女胎融合，形成6個(gè)新胚胎。選擇兩個(gè)胚胎植入各自子宮內(nèi)。檢查表明，這兩個(gè)胚胎都帶有她們兩個(gè)人的基因。幾個(gè)月后她們各自生出一個(gè)女孩。她們與孿生姐妹完全一樣。共三十一頁案例(n l)4：選擇沒有遺傳病的孩子一對(duì)黑人夫婦均為鐮形細(xì)胞癥的攜帶者。他們想要一個(gè)健康孩子，但又由于宗教信仰關(guān)系不愿意在產(chǎn)前診斷后進(jìn)行人工流產(chǎn)。醫(yī)生(yshng)將他們的精子和卵分別取出后進(jìn)行體外受精。在獲得8個(gè)細(xì)胞的胚胎后檢查其細(xì)胞是否帶有鐮形細(xì)胞癥的基因。發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞完全健康時(shí)，將它植入妻子的子宮，結(jié)果分娩出一個(gè)完全健康的孩子(JAMA)。共三十一頁內(nèi)容摘要輔助生殖技術(shù)中的倫理問題(Ethical